不良手術(shù)體位對(duì)病人的影響課件

不良手術(shù)體位對(duì)病人的影響

重醫(yī)大附一院

呂碧瓊

◆

我國傳統(tǒng)的手術(shù)體位安置中存在一些問題

——忽視了肢體生理功能問題

——忽視了患者舒適度問題

——容易發(fā)生并發(fā)癥等問題

◆發(fā)生并發(fā)癥后的后果

——增加了患者及家屬的負(fù)性情緒

——延長了患者的住院日

——增加了患者的治療費(fèi)用

——增加了醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛病人的安全何在？

◆

安置體位遵循的原則

按人體力學(xué)和生理曲線的要求實(shí)施舒適護(hù)理

※充分顯露手術(shù)野，便于手術(shù)操作

※提高病人舒適度

※

避免發(fā)生各種醫(yī)源性損傷

◆正確手術(shù)體位的意義

——讓患者在術(shù)中感到舒適和安全

——使手術(shù)視野得到最佳的暴露

——有利于麻醉醫(yī)師對(duì)病情的觀察

——防止并發(fā)癥，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生

※提高手術(shù)體位安置的質(zhì)量！

相關(guān)病例報(bào)道◆國外相關(guān)背景資料

在1990年美國有關(guān)麻醉索賠的資料表明,其中15%是因體位安置不當(dāng)而致神經(jīng)損傷。美國AORN1998年調(diào)查結(jié)果顯示,因體位引起壓瘡占手術(shù)室安全隱患的第四位。體位安全已引起國外手術(shù)室護(hù)士的廣泛重視?！舨±?

手術(shù)體位不當(dāng)導(dǎo)致

臂叢神經(jīng)損傷1例

【臨床資料】

男性,年齡45歲,肝癌術(shù)后患者,手術(shù)中采用全身麻醉和平臥位。手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,手術(shù)后發(fā)病,上肢肌肉麻痹,運(yùn)動(dòng)功能完全喪失,可確定為手術(shù)過程中體位安置不當(dāng)而導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。術(shù)后經(jīng)積極對(duì)癥治療和理療,于1年后恢復(fù)?！舨±?

手術(shù)體位固定不當(dāng)致腓總神經(jīng)麻痹1例

【臨床資料】

患者,女,48歲,因患多囊腎而入院做去項(xiàng)減壓手術(shù)。手術(shù)中病人取右側(cè)臥位,硬膜外麻醉，1.5小時(shí)后手術(shù)結(jié)束。病人于6小時(shí)后左腳感覺麻木,不能隨意運(yùn)動(dòng),尤其是左腳拇趾和第二腳趾,以及足背皮膚感覺遲鈍,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,穿鞋困難。麻醉師和手術(shù)大夫會(huì)診后,確診是由于術(shù)中約束帶固定不當(dāng),壓迫腓總神經(jīng)所致。經(jīng)過對(duì)病人的長期按摩,熱敷,理療和功能鍛煉,4個(gè)月后功能完全恢復(fù)正常?！舨±?

截石位不當(dāng)致腓總神經(jīng)損傷1例

【臨床資料】

患者，女，40歲，平素健康，全麻下行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切口直腸癌根治術(shù)。病人取截石位并按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中要求，腘窩及與支腿架接觸的肢體部位都用軟襯墊,并固定。手術(shù)持續(xù)7小時(shí)15分鐘。術(shù)畢發(fā)現(xiàn)腘窩部軟墊部分移位,右側(cè)膝外側(cè)面直接靠在支腿架上,術(shù)后病情穩(wěn)定,恢復(fù)良好。術(shù)后第2天,病人即訴右小腿麻木、酸漲感覺，當(dāng)時(shí)未給予處理。術(shù)后第8天,病人下床活動(dòng),感小腿明顯無力。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,查體后診斷：右腓總神經(jīng)損傷。即采取神經(jīng)營養(yǎng)藥、局部理療、功能鍛煉等治療。經(jīng)1周的治療，出院時(shí)癥狀有改善。經(jīng)繼續(xù)治療及功能鍛煉,4個(gè)月后右小腿感覺及運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)正常。【原因分析及討論】

本病例是在全麻下進(jìn)行手術(shù),病人保護(hù)性反射消失,自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失。襯墊與支腿架金屬間軟難保持軟墊位置不變，術(shù)中助手無意識(shí)將手臂壓在病人腿上,增加外來壓力,致使腓總神經(jīng)受到較長時(shí)間壓迫，術(shù)后病人以傷口疼痛為主要矛盾，右小腿的麻木感未能引起重視,致使并發(fā)腓總神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。◆

病例4

頸椎手術(shù)致呼吸心跳驟停的報(bào)道

【臨床資料】

患者劉某,女,66歲,體胖,因患“5～6椎管狹窄”行“頸椎后路椎板切除減壓術(shù)”。手術(shù)時(shí),患者取俯臥位,在局麻下切開皮膚、皮下組織和深筋膜,顯露棘突,當(dāng)進(jìn)行至剝離椎骨骨膜時(shí),患者心率加快,于嗆咳一聲后,呼吸停止,繼之心跳停搏,同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)野滲血量大,且呈暗紅色,故立即停止手術(shù),調(diào)整體位為仰臥,進(jìn)行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓、心臟“新三聯(lián)針”及呼吸“三聯(lián)針”靜脈注射等搶救措施,40s后,患者心臟及自主呼吸恢復(fù)。

【原因分析及討論】

患者女性,體胖頸短,行頸椎手術(shù)取俯臥位時(shí),顯露術(shù)野比較困難,以致頭部前屈過度,引起呼吸道不暢,術(shù)中患者發(fā)生嗆咳、心率增快、呼吸停止,說明了這一點(diǎn)。其次,年老體胖的患者,腹部隆起明顯,俯臥位時(shí),若不能充分墊好支撐點(diǎn),即可引起生理并發(fā)癥,發(fā)生持續(xù)性呼吸困難而導(dǎo)致難以糾正的缺O(jiān)2和CO2蓄積。腹部的壓迫會(huì)影響下腔靜脈回流,導(dǎo)致頑固性低血壓。腹部壓迫嚴(yán)重時(shí),可使遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓迅速升高,甚至使下腔靜脈完全閉塞。下半身的靜脈血將通過椎旁靜脈網(wǎng),經(jīng)奇靜脈回流入心,這樣椎板手術(shù)的術(shù)野將出現(xiàn)嚴(yán)重的靜脈淤血,滲血增多,亦為病情發(fā)展的原因之一。另外,由于高齡者生理、病理的特殊性,圍術(shù)期心臟停搏(CA)發(fā)生率和死亡率明顯高于其他年齡段的患者,也是病情發(fā)展的原因之一。CA是圍術(shù)期最嚴(yán)重的突發(fā)事件,搶救成功率低、死亡率高、直接威脅到患者的生命安全。

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還有更多。。。。。?！谞钕倭鍪中g(shù)體位不當(dāng)致呼吸困難的報(bào)道——平臥位安置不當(dāng)致尺神經(jīng)受損的報(bào)道——俯臥位脊柱手術(shù)對(duì)下肢外周靜脈壓的影響——俯臥位頸椎手術(shù)致一男性患者失明的報(bào)道——因體位不當(dāng)發(fā)生的常見并發(fā)癥“壓瘡”就更多了

常見手術(shù)體位的并發(fā)癥

1、

周圍神經(jīng)的損傷

多見于臂叢神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺橈神經(jīng)損傷。

臂叢神經(jīng)

（1）組成和位置

由C5-8前支和T1前支大部分組成。經(jīng)斜角肌間隙→鎖骨下A后上方→鎖骨后→腋窩。圍繞腋A形成內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后三束。

尺神經(jīng)尺N損傷——爪形手尺N和正中N合并損傷:猿手腋神經(jīng)

腋神經(jīng)損傷——方肩畸形【損傷原因分析】

下列幾種情況容易引起臂叢神經(jīng)損傷:(1)側(cè)臥位時(shí)肩托支架位置不當(dāng);(2)上肢過度外展超過90°,甚或超過頭水平時(shí)(常由于手術(shù)助手推擠上肢所造成);(3)過度外展和外旋的上肢,被長時(shí)間垂于手術(shù)床平面以下；（4）當(dāng)肘部完全屈曲時(shí)間過長時(shí)也可因牽拉作用，導(dǎo)致缺血和尺神經(jīng)損傷。

腘窩上方坐骨神經(jīng)發(fā)出→沿股二頭肌腱深面→向外下→繞腓骨頸→穿腓骨長肌→腓骨頸前面→分為腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總腓深神經(jīng)腓淺神經(jīng)【損傷原因分析】腓總神經(jīng)因在腘窩部位置表淺,截石位或側(cè)臥位時(shí),當(dāng)膝外側(cè)被支腿架或其他硬物擠壓時(shí);膝關(guān)節(jié)處使用約束帶固定較緊;尤其是受壓肢體長時(shí)間固定不動(dòng),易引起腓總神經(jīng)損傷。足跟壓力點(diǎn)集中分布足跟與床面壓力呈點(diǎn)狀集中分布內(nèi)部壓力是外部壓力的3-5倍常見手術(shù)體位的并發(fā)癥3、循環(huán)系統(tǒng)的損傷→

在安置側(cè)臥時(shí)，前后卡板過緊，可引起下腔靜脈回流受阻。→托腿架使用不當(dāng)，可造成下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞而引起小腿壞死。長時(shí)間深度頭低位，可致面、頸和眼部充血水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫?！厥粫r(shí)將雙腿抬高，回心血量可顯著增加，對(duì)心肺疾病功能低下的患者可能引起急性肺水腫。常見手術(shù)體位的并發(fā)癥4、呼吸系統(tǒng)的影響

→在安置側(cè)臥位時(shí)卡板位置過高、過緊可致腹式呼吸減弱.

→在俯臥時(shí)，腹部未懸空同樣引起腹式呼吸減弱.

常見手術(shù)體位的并發(fā)癥

5、頸椎損傷及關(guān)節(jié)脫位→多見于全麻及垂頭仰臥位的病人?！∪艘蚣∷伤幬锏淖饔茫砑∪馑沙冢瑥埩适?，體位擺置不當(dāng)或動(dòng)作粗暴不協(xié)調(diào)，在此基礎(chǔ)上,強(qiáng)力擰扭頭部;或于搬動(dòng)患者時(shí)過度牽拉頭部,或僅托住患者肩背部而讓頭部任意下垂或擺動(dòng)等錯(cuò)誤操作時(shí),均有可能導(dǎo)致頸椎脫位、頸椎損傷及四肢關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重后果。

常見手術(shù)體位的并發(fā)癥6、眼部并發(fā)癥→全身麻醉后的患者意識(shí)消失，眼瞼可能不完全閉合，引起角膜損傷，結(jié)膜干燥?！┡P位時(shí)患者眼瞼部皮膚長時(shí)間接觸頭托導(dǎo)致視網(wǎng)膜受壓，嚴(yán)重時(shí)造成失明。

◆

標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的實(shí)施

德國從90年代開始正規(guī)體位培訓(xùn),只有執(zhí)證人員才有資格安置手術(shù)體位。標(biāo)準(zhǔn)體位的制定應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同參與和認(rèn)可。根據(jù)生理、解剖知識(shí),選擇功能良好的正確體位附件,并參考和借鑒德國體位專家的寶貴經(jīng)驗(yàn),在傳統(tǒng)常規(guī)體位基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn),制定出標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位包括:仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位,其他手術(shù)體位都在標(biāo)準(zhǔn)體位基礎(chǔ)上演變而來?！粽_評(píng)估◆認(rèn)真做好“三查七對(duì)”◆檢查手術(shù)床的性能是否完好◆手術(shù)體位墊的準(zhǔn)備◆

人員的組織協(xié)調(diào)

仰臥位旋前位，手掌向下，手臂內(nèi)彎45度手指可垂下，但手腕處應(yīng)有軟墊支撐。手臂裝置位于肩部下方對(duì)較瘦的病人，使用手臂保護(hù)裝置后雙手放于身體兩側(cè)。對(duì)較胖的病人，使用加寬墊保護(hù)手臂。防止手術(shù)醫(yī)生的重壓。

側(cè)臥位保持頭部與軀干正常位置關(guān)系雙手臂似抱球狀或擁抱狀下位下肢取屈曲70-90度，上位下肢保持伸直位，有利于固定及放松腹壁兩膝之間放置軟枕或支撐墊，防止上側(cè)腿對(duì)下側(cè)腿產(chǎn)生壓力

俯臥位搬運(yùn)病人時(shí)步調(diào)一致，將患者保持在同一縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)，避免過分牽拉全麻時(shí)患者頭部應(yīng)固定在頭托架上患者的眼、口、鼻部放于馬蹄形頭托凹陷處雙上肢置于頭的兩側(cè)，肩肘呈90度，肩部一定要自然下垂頭頸部保持水平位，防止扭曲做好手臂保護(hù)，手掌向下。做好兩側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘等部位的預(yù)防。雙小腿上翹與手術(shù)床呈30-35°角踝部背屈，小腿處墊軟墊雙腳尖離手術(shù)床1-2㎝為宜，足趾懸空

截石位

支腿架不宜過高，應(yīng)與人腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐富的部位，與小腿平行小腿位于支撐墊上，腘窩處懸空

找出錯(cuò)誤及時(shí)處理身體與床面呈點(diǎn)狀接觸