產(chǎn)前篩查課件

產(chǎn)前篩查

石門縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科陳輝蘭一、產(chǎn)前篩查的概述產(chǎn)前篩查是指通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進(jìn)而行產(chǎn)前診斷，以最大限度減少異常胎兒的出生。目前所說(shuō)的產(chǎn)前篩查通常是指母血清產(chǎn)前篩查，即唐氏篩查。唐氏篩查唐氏篩查指通過(guò)母血清標(biāo)志物的檢測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。是通過(guò)孕婦血清中AFP、HCG和uE3的含量，結(jié)合孕婦的年齡，體重，孕周計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)值。臨界值為1/275（由于方法學(xué)的不同，可能此數(shù)值有所不同）。大于為高危，小于則為低危。普通人群(35歲以下)患有唐氏(DS)的概率為1/750。開(kāi)放性神經(jīng)管畸形（ONTD）是神經(jīng)管閉合異常造成的無(wú)腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為2~6‰胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴(yán)重殘疾與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677C→T突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)唐氏綜合征又稱“先天愚型”，病因是多了一條

21號(hào)染色體。18三體綜合征，病因是多了一條

18號(hào)染色體。唐氏綜合征、18-三體綜合征唐氏綜合征染色體核型臨床表現(xiàn)21-三體綜合征患兒在出生時(shí)即已有明顯的特殊面容，且常呈現(xiàn)嗜睡和喂養(yǎng)困難。隨著年齡增長(zhǎng)，其智能低下表現(xiàn)逐漸明顯，動(dòng)作發(fā)育和性發(fā)育延遲。約30%患兒伴有先天性心臟病等其他畸形。因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率也增高10～30倍。如存活至成人期，則常在30歲以后出現(xiàn)老年性癡呆癥狀。具體癥狀和體征可歸納分為以下八個(gè)方面。2.智能低下：最突出、最嚴(yán)重表現(xiàn)，智商通常在25～50之間，抽象思維能力受損最大。3.語(yǔ)言發(fā)育障礙：患兒開(kāi)始學(xué)說(shuō)話的平均年齡遲至4～6歲，95%有發(fā)音缺陷、聲音低啞、口齒含糊不清；口吃發(fā)生率高，1/3以上有語(yǔ)音節(jié)律不正常，甚至呈爆發(fā)音。5.運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：患兒在出生后早期運(yùn)動(dòng)功能與正常同齡兒差別可能不大，但隨年齡增長(zhǎng)其差別增大。在不同的患者中運(yùn)動(dòng)發(fā)育的情況也相差很大。21-三體綜合征患者可執(zhí)行簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如穿衣、吃飯等，但動(dòng)作笨拙、不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)，需要養(yǎng)育者有耐心地反復(fù)訓(xùn)練。8.指紋改變：通貫手，ATD角增大；第4、5指撓箕增多；腳拇指球區(qū)脛側(cè)弓形紋和第5指只有一條指褶紋。ATD角:正常人的‘ATD角’小于45度，ATD角越小，智力越高?！碧剖暇C合征的遺傳病理減數(shù)分裂錯(cuò)誤在配子減數(shù)分裂時(shí)發(fā)生染色體不分離，約占94.5%有絲分裂錯(cuò)誤胚胎部分細(xì)胞有絲分裂時(shí)染色體分離異常，約占5.5%由染色體易位攜帶者作為父母?jìng)鬟f給下一代，約占1%三、生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查必要性DS發(fā)病率相對(duì)較高，危害嚴(yán)重（以1：1000發(fā)病率計(jì)算，我國(guó)約2000萬(wàn)/年出生數(shù)，每年出生2萬(wàn)左右DS）單以孕婦年齡>35歲為篩查指標(biāo)，檢出率只有30%左右.2003年中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心資料顯示85%DS發(fā)生在35歲以下人群生化篩查技術(shù)條件基本成熟介入性產(chǎn)前診斷方法為創(chuàng)傷性,有風(fēng)險(xiǎn),費(fèi)用高四、血清篩查方案的選擇1、孕早期篩查（9周－13周6）

PAPP-AFree-βHCG(9~13W6)(9~13W6)

2、孕中期篩查（15周－20周6）

AFPFree-βHCGυE3

(15~20W6)(15~20W6)(15~20W6)

3、CUToff值

DSrisk:1:270；18-三體risk:1：350孕婦及家屬

篩查前咨詢簽知情同意書收集詳細(xì)資料采樣（孕15-20周6）檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算、評(píng)估報(bào)告結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)五、產(chǎn)前篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率（2）血清篩查項(xiàng)目告知：篩查病種、時(shí)間21-三體綜合征：孕9-20周618三體綜合征：孕9-20周6開(kāi)放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周6篩查手段、指標(biāo)：孕早期（9-13周6）：PAPPA；f-?HCG、NT（頸項(xiàng)透明層）孕中期（孕15-20周6）：AFP；?-

HCG；μE3（3）孕婦基本信息年齡出生日期（年/月/日）種族不同種族（少數(shù)民族）有差異，如:黑人婦女的AFP水平大約偏高20%體重稱重日期：采血日前后

平均每增加20kg體重，AFP水平下降17%

科學(xué)的衡量方法：BMI（體重/身高2）吸煙吸煙量：支/天hCG水平孕中期時(shí)差異最大，低18%；AFP高3%；uE3低4%（3）孕婦基本信息妊娠基本情況雙胎（單卵、雙卵）標(biāo)志物幾乎加倍1-型糖尿病AFP低10%；uE3低7%；hCG低11%陰道出血（可能會(huì)導(dǎo)致AFP水平增高）

開(kāi)始日期及出血天數(shù)服用葉酸情況預(yù)防神經(jīng)管畸形：0.4毫克/每天輔助生殖妊娠期間服用或注射孕激素情況（3）孕婦基本信息既往史異常妊娠史

21/18-三體、NTD、不明流產(chǎn)史、

妊娠期糖尿病既往孕次、生產(chǎn)次數(shù)既往產(chǎn)前診斷經(jīng)歷羊膜穿刺、絨毛活檢家族遺傳史唐氏綜合癥/神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查知情同意書拒絕產(chǎn)前篩查簽字單（存根）姓名：年齡：孕周：病志號(hào)：每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，患兒一旦出生則根本無(wú)法治愈，唯一避免的辦法就是做產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。醫(yī)生已詳細(xì)告知產(chǎn)前篩查的重要性及不做產(chǎn)前篩查可能生唐氏兒、神經(jīng)管缺陷兒的危害性告知本人，本人堅(jiān)決不同意做產(chǎn)前篩查，所產(chǎn)生的一切不良后果自負(fù)。孕婦（丈夫）簽字：簽字日期：年月日聯(lián)系電話：-----------------------------------------------------------------------------------------------------拒絕產(chǎn)前篩查簽字單（交孕婦）姓名：年齡：孕周：病志號(hào)：每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，患兒一旦出生則根本無(wú)法治愈，唯一避免的辦法就是做產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。醫(yī)生已詳細(xì)告知產(chǎn)前篩查的重要性及不做產(chǎn)前篩查可能生唐氏兒、神經(jīng)管缺陷兒的危害性告知本人，本人堅(jiān)決不同意做產(chǎn)前篩查，所產(chǎn)生的一切不良后果自負(fù)。孕婦（丈夫）簽字：簽字日期：年月日聯(lián)系電話：2、血清樣本采集、儲(chǔ)運(yùn)（1）、血清樣本采集核對(duì)篩查申請(qǐng)單、知情同意書再次確定年齡、孕周準(zhǔn)確性建議空腹抽血，采集靜脈血2-3mL，不抗凝。在采血管標(biāo)簽上注明孕婦姓名、標(biāo)本編號(hào)、采血日期、采血醫(yī)師。置室溫（18-25℃）30分鐘左右，2000rpm10分鐘分離血清標(biāo)本為送檢的，要辦理核對(duì)和驗(yàn)收登記，對(duì)使用抗凝劑的標(biāo)本、溶血、高血脂等標(biāo)本退回采血單位重采。3、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（略）4、篩查報(bào)告唐氏綜合征母血中

AFP、-hCG、uE3的變化原理（1）、AFP下降原因AFP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝臟合成，通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式向羊水和母血中傳遞。正常孕婦血中的AFP會(huì)隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高。唐氏癥兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應(yīng)減少。0.20.230.50.71.01.524

AFP(MoM)唐氏綜合征正常母血AFP正常人群和唐氏癥人群分布曲線（2）、uE3水平下降原因由于胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，導(dǎo)致uE3的前體---硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而使uE3減少。0.10.51.02.0MSuE3(MoM)唐氏綜合征正常母血uE3正常人群和唐氏癥人群分布曲線（3）、hCG水平升高原因HCG是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成和分泌。在懷孕第二孕季或中期妊娠(15-20周，即唐氏癥的篩查時(shí)間段)，正常孕婦的血中HCG水平已下降為維持量而唐氏癥兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能仍停留在胚胎發(fā)育初期，所以HCG水平升高正常唐氏綜合征0.10.20.51.02.05.010

MShCG(MoM)母血HCG正常人群和唐氏癥人群分布曲線MOM值是一個(gè)比值，即孕婦體內(nèi)標(biāo)志物檢測(cè)值除以相同孕周正常孕婦的中位數(shù)值，該值即為MOM。由于產(chǎn)前篩查物的水平隨著孕周的增加會(huì)有很大變化，因此其值必須轉(zhuǎn)化為中位數(shù)的倍數(shù)(MOM)表示，使其“標(biāo)準(zhǔn)化”，便于臨床判斷。

例如：孕周為14周+0天的隨機(jī)孕婦free-HCG?值：28800mIU/ml

孕周為14周+0天的中位數(shù)為：14400mIU/ml

此孕婦的MOM：28800/14400=2。篩查報(bào)告篩查報(bào)告必須在采集或收到標(biāo)本后5個(gè)工作日內(nèi)給出，以免影響診斷。篩查報(bào)告必須由實(shí)驗(yàn)室人員和審核人員共同簽字后，以書面形式告知孕婦。對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)電話通知孕婦,并建議該孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)向孕婦說(shuō)明此結(jié)果并不是完全排除胎兒患病可能性，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。5、高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷（1）高風(fēng)險(xiǎn)的界定建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析：孕婦年齡≥35歲；唐氏風(fēng)險(xiǎn)≥1/270；18三體風(fēng)險(xiǎn)≥1/350；建議將如下篩查指標(biāo)作為ONTD高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒高分辨超聲檢查：AFPMOM≥2.5（2）高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理原則對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知，并在3日內(nèi)召回，召回率達(dá)100%。再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)B超測(cè)BPD（雙頂徑）/CRL（頭臀長(zhǎng)）對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷篩查高風(fēng)險(xiǎn),提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3%-5%。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影響因素

正確的孕齡至關(guān)重要：母血清AFP、μE3隨孕齡增加而增高，而?-HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、?-

HCG、μE3下降。年齡I型糖尿病者吸煙者種族HCG↑可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒畸形或其它染色體病胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸6、關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng)AFP↓可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局:

流產(chǎn)早產(chǎn)低體重兒妊娠高血壓綜合癥胎兒畸形或其他染色體病6、關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事

6、關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng)

（1）、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開(kāi)放性神經(jīng)管畸形、無(wú)腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病6、關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果分析注意事項(xiàng)

（2）、AFP異常升高的其它情況：孕周錯(cuò)誤；多胎妊娠；死胎母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎