醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務價格調整課件

醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務價格調整

匯報提目錄二.醫(yī)保制度的改革綱一.醫(yī)保制度的定位三.服務價格的調整四.醫(yī)保改革的成效第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國醫(yī)改的任務與目標二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位三、價格調整在醫(yī)保體系中的定位第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國醫(yī)改的任務與目標２００９年３月１７日中共中央國務院頒發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確了新醫(yī)改的方針、原則、任務、目標、路徑等：總體目標：著眼于建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。還明確了近期目標和長期目標。

基本方針：堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針。

基本原則：堅持以人為本、立足國情、公平與效率統(tǒng)一、統(tǒng)籌兼顧的原則。完善四大體系：建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。第一部分醫(yī)保制度的定位

完善體制機制：建立協(xié)調統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制、政府主導的多元衛(wèi)生投入機制、科學合理的醫(yī)藥價格形成機制、嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制、建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。

抓好五項改革：重點抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化和公立醫(yī)院改革試點五項改革。

概括起來，為了實現(xiàn)“人人享有安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，基本方針和基本原則是要求，完善四大體系是保障，完善體制機制是路徑，五項重點改革是抓手。核心是四大體系的建設。只有四大體系建設好了，才能建立起建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，才能實現(xiàn)醫(yī)改的總體目標。

醫(yī)療衛(wèi)生保障體系預防體系基層預防組織專業(yè)預防組織治療體系醫(yī)療保障體系醫(yī)療服務體系藥品保障體系……社區(qū)衛(wèi)生中心第一部分醫(yī)保制度的定位我國衛(wèi)生服務保障體系疾控中心婦幼保健院衛(wèi)生監(jiān)督所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室職工醫(yī)保居民醫(yī)保新農(nóng)合公辦醫(yī)院社會辦醫(yī)生產(chǎn)企業(yè)配送公司社區(qū)衛(wèi)生站第一部分醫(yī)保制度的定位二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位

1.目的：建立醫(yī)保制度的出發(fā)點和落腳點，是讓老百姓敢看病、看得起病。是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。

2.

基本醫(yī)療保障體系：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

3.

醫(yī)保基金的本質：是政府主導的遵循廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則建立起來的社會互助共濟醫(yī)療保障基金。由國家、單位、家庭和個人共同出資籌集。實行以收定支政策。政府應予兜底。第一部分醫(yī)保制度的定位

4.定位：如果說醫(yī)療服務體系是讓群眾有地方看病，那醫(yī)療保障體系就是要讓群眾看得起病。醫(yī)?；鹨活^連著百姓，一頭連著醫(yī)療機構。

對百姓這一邊，醫(yī)保基金不能僅是事后的被動的補償（報銷），而是要運用價值手段引導病人合理就醫(yī)。所以，醫(yī)保報銷比例不是越高越好，要有個合理報銷比例。從黃金分割理論講，合理的實際報銷比例應當在65~70%之間。

對醫(yī)療機構這一邊，醫(yī)保基金作為購買方，要主動介入干涉醫(yī)療行為，要對醫(yī)療的組織、醫(yī)療的模式、醫(yī)療的質量、醫(yī)療的恰當性、醫(yī)療的效果、醫(yī)療成本的合理性等進行干預，對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行引導。因此，醫(yī)保制度是整個醫(yī)療體系的核心機制，是所有就醫(yī)行為和醫(yī)療行為的指揮棒。第一部分醫(yī)保制度的定位新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保障體系大病統(tǒng)籌保險工會醫(yī)療互助商業(yè)醫(yī)療保險民政等醫(yī)療救助社會醫(yī)療救助第一部分醫(yī)保制度的定位三、價格調整在醫(yī)保體系中的定位

醫(yī)保制度是醫(yī)療體系的核心，付費機制則是醫(yī)保制度的核心，那么，醫(yī)療服務價格則是付費機制的核心。

理由一：公立醫(yī)院在整個醫(yī)療服務體系中，起著“壓艙石”、“穩(wěn)定器”的作用。而公立醫(yī)院的利益多少，直接由醫(yī)療服務價格高低決定；老百姓的就醫(yī)負擔、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，很大程度上也取決于醫(yī)療服務價格高低。

理由二：醫(yī)療服務價格直接影響醫(yī)療行為，也影響就醫(yī)行為。如骨折治療，如診察費，如臨終關懷…

因此，醫(yī)療服務價格的調整，既是“騰籠換鳥”過程，也是醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)療服務價格能否順利調整，是評判一個地方醫(yī)改能否順利推進的一個重要指標；醫(yī)療服務價格調整是否科學合理，是評判一個地方醫(yī)改是否成功的一個重要標志。第二部分醫(yī)保制度的改革一、當前醫(yī)保制度中存在的問題三、三明醫(yī)保制度改革的主要內容二、三明醫(yī)保制度改革的背景第二部分醫(yī)保制度的改革一、當前醫(yī)保制度中存在的問題目前，我國的基本醫(yī)療保障體系已基本建立，一是參保面達到了99%多，基本做到應保盡保，實現(xiàn)了廣覆蓋；二是醫(yī)?；鹬鹉晏岣撸貏e是新農(nóng)合，從建立初期的人均20元，提高到2015年的470元，基本醫(yī)療保障水平大幅度提高。同時也還存在以下問題：

（一）醫(yī)保險種偏多，不利于人員流動。由政府主導的基本醫(yī)療保險制度有三種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。這三個險種的籌資標準不一、報銷政策不一，而且實行參保地歸屬管理，異地之間不能劃轉接續(xù)，險種之間也不能合理變更。導致：一是有失公平；二是影響人員流動，特別是影響農(nóng)村勞動力的轉移；三是增加外出打工就業(yè)人員往返報銷或回原參保地就醫(yī)的費用。

第二部分醫(yī)保制度的改革

（二）各醫(yī)保險種的報銷目錄不一致，不利于合理就醫(yī)。三個基本醫(yī)療保險的政策內報銷目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍和標準）都不一樣，以至于醫(yī)生在治病的時候，首先要詢問病人參加什么險種，再根據(jù)對應險種的報銷目錄予以治療，往往因為經(jīng)濟因素影響醫(yī)療效果，增加醫(yī)患矛盾。

（三）醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次低，抗風險能力差。大多數(shù)地方以縣級為基金統(tǒng)籌單位，不能很好地發(fā)揮基金的大數(shù)效應，一旦出現(xiàn)流行病，醫(yī)保基金難以承受，抗風險能力差。

（四）醫(yī)保報銷政策區(qū)分目錄內外，不能真實反映就醫(yī)負擔。表面上病人的政策內報銷比例較高，達到70%多，實際上的負擔卻無法計算。一些地方醫(yī)院的醫(yī)藥總收入節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)?；鹑阅苁罩胶獠⒂泄?jié)余？為什么基金報銷比例不斷提高，而老百姓就醫(yī)負擔卻不斷加重？主要原因是在當?shù)蒯t(yī)保基金經(jīng)辦部門的默許下，任由醫(yī)院過多地使用目錄外的藥品、目錄外的診療措施，或者讓患者外購藥品等。第二部分醫(yī)保制度的改革

（五）經(jīng)辦機構不統(tǒng)一，機制上弊端較多。全國普遍地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金由隸屬于人社部門的醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合基金由隸屬于衛(wèi)生部門的新農(nóng)合中心經(jīng)辦。這種醫(yī)保業(yè)務分屬不同部門經(jīng)辦的體制存在較多的弊端：

一是信息不能共享，重復參?，F(xiàn)象時有發(fā)生；

二是執(zhí)行政策的角度、力度不一致，易產(chǎn)生矛盾，也難以協(xié)調;

三是人員重復配備，資源無法共享，運行管理成本較高；

四是群眾難以區(qū)分辦理機構，要求建立一站式服務；

五是資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。

第二部分醫(yī)保制度的改革二、三明醫(yī)保制度改革的背景

除了上述醫(yī)保制度中普遍存在的問題外，三明還有自己的不同的背景：（一）醫(yī)?；鹗詹坏种?。三明市是老工業(yè)城市，未富先老特別明顯，退休人員的比重較高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)(在職/退休)比2011年為2.06:1（2015年降為1.73:1）。三明市2014年職工醫(yī)保繳費人均2508元，扣除劃入個人賬戶后的人均統(tǒng)籌基金僅1398元；2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費人均籌費標準380元（2015年470元）。三明市2010年實行職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌，統(tǒng)籌當年基金收不抵支14397萬元，2011年賬面超支7553萬元，實際超支20835萬元，另外還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元，分別占當年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底。第二部分醫(yī)保制度的改革（二）職工醫(yī)保異地安置人數(shù)多三明是上世紀五、六十年代，以南下部隊、上海遷廠和知識青年下鄉(xiāng)為主要力量支援建設的工業(yè)城市，其中上海遷廠來的職工現(xiàn)已退休返鄉(xiāng)，加上知青下鄉(xiāng)回城，以及到沿海城市購房定居，截止2014年底異地安置36937人，占總參保人數(shù)9.07%，住院人次占13.53%，基金使用占22.33%，且每年呈上升趨勢。年度異地安置住院人次異地安置住院人次占比(%)異地安置住院支出(萬元)異地安置基金占比(%)200735749.66188811.72200839629.18242112.122009535210.71362114.282010588010.33457014.252011621510.17504614.172012781811.57672518.272013920412.52810521.1220141015613.53893122.33第二部分醫(yī)保制度的改革第二部分醫(yī)保制度的改革三、三明醫(yī)保制度改革的主要內容針對以上存在的問題，福建省三明市以決定的政治決心，以始終為民的情懷，以問題為導向，力所能及地在“三醫(yī)”聯(lián)動綜合改革中全力推進醫(yī)保制度改革，已初步建立起適合市情的醫(yī)保運行機制。改革的主要內容有：

（一）整合醫(yī)保經(jīng)辦機構，成立“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”

2013年6月，三明市將原分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個市縣兩級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行整合，組建成立三明市醫(yī)療保險基金管理中心（簡稱“市醫(yī)管中心”），原有編制、人員、資產(chǎn)等一并劃入，各縣（市）成立垂直管理的管理部。市醫(yī)管中心為市政府直屬事業(yè)單位，經(jīng)費財政核撥，暫由市財政局代管。第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)管中心的主要職責：（1）藥品限價采購與結算。（2）醫(yī)療服務價格談判與確定。（3）“兩定點”機構的審核與結算。（4）負責全市基本醫(yī)療保險基金的籌集、預決算、支付和管理，編制會計和統(tǒng)計報表。（5）負責基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的銜接協(xié)調及補充醫(yī)療保險的招、投標和日常監(jiān)管。（6）負責定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作。三明市醫(yī)療保障基金管理中心服務大廳第二部分醫(yī)保制度的改革

市醫(yī)管中心成立2年多以來的實踐表明，整合經(jīng)辦機構是醫(yī)保體制改革的關鍵，整合效果超出預期：

1．解決了藥品集中采購、醫(yī)療服務定價等法理上的問題。當前，我國藥品由省級集中采購為主，只采不買、也不付費，采購主體的身份頗受質疑；醫(yī)療服務價格由政府價格部門負責核定，有違市場法則。成立醫(yī)管中心后，醫(yī)管中心以受托管理醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構購買醫(yī)療服務的身份，統(tǒng)一集中采購藥品、耗材，統(tǒng)一向醫(yī)療機構談判確定醫(yī)療服務價格，在法理上名正言順。

2．解決了醫(yī)保政策與基金統(tǒng)籌層次脫節(jié)的問題。提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，更好地發(fā)揮大數(shù)效應，是改革的方向和趨勢。在成立市醫(yī)管中心之前，三明雖然實行職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，但各縣（市、區(qū)）自行出臺醫(yī)保政策，基金不堪重負，且失去醫(yī)?；鸸叫?。成立醫(yī)管中心并在各縣（市）設立管理部后，有效地保證了醫(yī)保政策的統(tǒng)一。

第二部分醫(yī)保制度的改革

3．提高了醫(yī)療行為監(jiān)管能力。醫(yī)管中心成立不僅節(jié)省了運行成本、更好地發(fā)揮基金的大數(shù)效應、方便了老百姓辦事，而且由于人員集中使用，能夠不定期地以購買醫(yī)療服務者的身份組織對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)管，并通過基金拒付方式予以處罰，使過去主要依靠行政手段干預醫(yī)院行為，轉變?yōu)橐揽拷?jīng)濟手段約束醫(yī)療行為規(guī)范。

4.杜絕了重復參保、重復報銷現(xiàn)象。機構整合統(tǒng)一后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)實行有機聯(lián)結，實行共用基礎數(shù)據(jù)庫、基金各自封閉運行，沒有再發(fā)生重復參保、重復報銷的現(xiàn)象。

5.有效發(fā)揮基金的大數(shù)效應。經(jīng)辦機構整合統(tǒng)一，相應的醫(yī)?；鹨矊嵭薪y(tǒng)一管理，基金池變大了，可調度的資金多了。于是，從基金中預撥一個季度的住院周轉金給各家公立醫(yī)院，各家公立醫(yī)院不得再向病人收取住院預繳金，減輕群眾住院籌資困難；從基金中預付一個月的藥品配送周轉金給各家藥品配送公司，并實行當月結算，節(jié)省配送公司的財務成本，由此彌補其因醫(yī)改減少藥品配送額帶來的配送費損失，保證其合理利潤。第二部分醫(yī)保制度的改革（二）提高基金統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，統(tǒng)一職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷目錄

2010年7月起，實行職工醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌；

2013年5月起，實行新農(nóng)合市級統(tǒng)籌；

2013年6月起，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策與新農(nóng)合政策并軌，統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一執(zhí)行新農(nóng)合制度；

2015年4月起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍和標準）。

由此，三明市實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的統(tǒng)一和所有參保人員醫(yī)療目錄的統(tǒng)一，差別的僅存由于繳費標準不同造成的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報銷比例不同。

第二部分醫(yī)保制度的改革

這項改革意義深遠：籌資標準不一致、報銷目錄不一致、報銷比例不一致，是統(tǒng)一全國醫(yī)保政策的三大障礙。三明的做法，除了有利于提高醫(yī)?；鹂癸L險能力、有利于醫(yī)生不再顧慮經(jīng)濟因素而專一治病、有利于維護醫(yī)保政策公平性外，更為統(tǒng)一全國醫(yī)保政策提供了實踐。今后，只要全國統(tǒng)一改革職工醫(yī)保政策，取消個人賬戶并與新農(nóng)合一樣實行終生繳費，同時適度提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平，那么兩個險種就可以統(tǒng)一為一個險種，實現(xiàn)全國醫(yī)保政策統(tǒng)一。個人樂觀地估計：只要國家層面下決心取消職工醫(yī)保的個人賬戶并與新農(nóng)合一樣實行終生繳費，五年時間即可實現(xiàn)全國醫(yī)保政策統(tǒng)一。

第二部分醫(yī)保制度的改革（三）實行次均費用為主的綜合付費機制，調動醫(yī)院控費積極性

付費機制是醫(yī)保體制改革的核心。三明區(qū)分不同情況采取不同的付費機制：

1.對所有的公立醫(yī)療機構實行次均費用付費制。2013年起，三明市對全市22家公立醫(yī)院差別化地核定次均門急診限額費用、次均出院費用，年終決算，超過部分基金不付，節(jié)約部分基金按60%獎勵。特殊門診和重特大病例單列計算。

2.對縣級以上公立醫(yī)院實行醫(yī)療費用總額控制。把醫(yī)療費用(總收入)增長率列入政府對公立醫(yī)院院長的考核評價指標。即醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)療費用總收入增長率作為院長年薪制考核辦法的考核指標之一，要求公立醫(yī)院醫(yī)療費用總收入年增長率控制在8%以內，增長率>12%，此項不得分，增長率>15%，取消該院院長的當年年薪薪酬。

第二部分醫(yī)保制度的改革

3.對縣級以上公立醫(yī)院的常見病種實行單病種付費制。

2013年4月1日起首批選擇了30個常見病進行單病種付費改革。2015年4月1日起調整了常見病單病種付費政策，調整后的單病種付費標準在不同等級醫(yī)院執(zhí)行不同的標準，并實行中西醫(yī)同價。同一病種，在二級醫(yī)院的定額費用比三級醫(yī)院下降10%，在二級醫(yī)院的自付比例比三級醫(yī)院減少10%。將符合條件的民營醫(yī)院納入單病種付費。同時嚴格控制醫(yī)療機構單病種的變異率，三級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過20%，二級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過15%。單病種付費遵循“知情”原則，第一診斷符合單病種付費病種的參保住院患者均應納入單病種付費管理。第二部分醫(yī)保制度的改革

4.對精神病?？频葘嵭写踩崭顿M制。精神科住院病人，住院時間長，費用相對固定，根據(jù)醫(yī)院等級和醫(yī)療水平的差距，分別核定各定點醫(yī)療機構精神科住院病人床日限額付費標準。根據(jù)精神科住院病人的實際床日數(shù)支付醫(yī)?；?，超過限額部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

5.實行限額報銷制。在醫(yī)保報銷目錄的制定上，一是將保健性的藥品、治療服務項目剔除出報銷目錄，凡治療需要的藥品、醫(yī)療項目、服務項目都納入報銷目錄，使報銷目錄真正成為治病目錄，既不擴大，也不縮小；二是對可選擇的藥品、耗材、醫(yī)療、服務項目，按“?；尽钡脑瓌t確定最高限價，超過部分個人自付，防止過度治療。

6.實行綜合考核機制。將次均費用、藥占比、檢查化驗占比、目錄外藥品占比、住院率、住院天數(shù)、轉診率、抗生素占比、中醫(yī)治療占比、醫(yī)藥總費用增長率等納入院長考核指標，強化綜合付費機制的落實。第二部分醫(yī)保制度的改革

上述措施，促進醫(yī)院圍繞醫(yī)療的全部費用進行綜合管控，又防止病人追求過度治療，節(jié)省了治療費用，降低了病人就醫(yī)負擔。據(jù)統(tǒng)計，全國職工醫(yī)保的實際報銷比例53.8%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際報銷比例44.9%，新農(nóng)合的實際報銷比例38.0%，而三明的職工醫(yī)保實際報銷比例68.93%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際報銷比例50.03%，均高于全國平均水平。

第二部分醫(yī)保制度的改革（四）實行第三次醫(yī)?；鹁珳恃a償，切實解決“因病致貧、因病返貧”問題三明市在醫(yī)改取得成效、醫(yī)?；鹋ぬ潪橛那疤嵯?，在實行基本醫(yī)療保險、大病補充保險的基礎上，從2015年開始，對城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人、家庭成員年均收入低于農(nóng)村人均純收入且只有自住房的等弱勢困難人員，當個人自付醫(yī)療費用超過3萬元時，即進行第三次醫(yī)?；鹁珳恃a償，切實解決“因病致貧、因病返貧”問題。目前已對55名就醫(yī)困難人員進行精準救助。第二部分醫(yī)保制度的改革（五）實行聯(lián)合采購藥品、耗材機制，藥品耗材費用大幅下降在省級招標采購的基礎上，以“為用而采、去除灰色、價格真實”為原則，在全市醫(yī)療機構中實行藥品限價采購，年節(jié)省藥品費用10多億元。醫(yī)院只“點菜”不“買單”，切斷藥商與醫(yī)院之間的利益鏈條。

執(zhí)行過程中實行藥品價格調節(jié)機制，藥品價格隨市場行情變化不定期進行調整，隨時將供應更合理的企業(yè)納入供貨企業(yè)名單。允許醫(yī)療機構自行采購低于競價10%以上的藥品和耗材。

醫(yī)管中心配送企業(yè)按通用名上報采購計劃公立醫(yī)院競價采購通知配送配送藥品貨款結算第二部分醫(yī)保制度的改革

（六）調整醫(yī)療服務價格，理順醫(yī)療服務價格體系

醫(yī)療服務價格調整是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制、實現(xiàn)“騰籠換鳥”的唯一途徑，三明市按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則已調整了5次。其中公立醫(yī)院調整4次共計調整4794項，其中調高3696項，占77%，調低1098項，占23%，已順利度過理順醫(yī)療服務價格的難關：第一次：

2013年2月1日，取消藥品加成銷售進行的調整。全市22家縣級以上公立醫(yī)院實行藥品(耗材)零差率銷售改革，醫(yī)院因此減少的收入1.1億元(以2011年為基數(shù))，通過調整醫(yī)療服務收費項目4大類80項，平移86.76%，按屬地原則兌現(xiàn)財政補助藥品差價的10%，剩余的3.24%由醫(yī)院通過加強內部精細化管理予以消化。

第二次：2014年6月1日，調整392項。

第三次：2015年6月1日，調整4318項。

第四次：2015年9月1日，調整4項。

第五次：2015年12月1日，調整基層醫(yī)療機構服務項目477項，覆蓋全部服務項目，其中調高171項，調低116項，持平190項。第二部分醫(yī)保制度的改革（七）發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶蜃饔?，實行中西醫(yī)治療同價和中藥免費，促進中醫(yī)學發(fā)展。中醫(yī)是我國的魁寶。三明公立醫(yī)院改革中積極發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶蜃饔?，大力扶持中醫(yī)學發(fā)展。實行中西醫(yī)同病同價，采取中醫(yī)治療的加收10元中醫(yī)辯證論治費，納入醫(yī)保報銷范圍，鼓勵醫(yī)院采取更便宜的中醫(yī)治療方法；設立中藥飲片藥事服務費，由醫(yī)保支付，門診和住院20元/人次（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次），加上普通門診診查費48元(三級醫(yī)院)，開一張中藥處方單就可以得到78元。醫(yī)?；饒箐N向中醫(yī)技術治療傾斜，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案；目錄內的中藥（不含中成藥），在限額范圍內實行全額報銷，鼓勵患者就診中醫(yī)、使用中藥。第二部分醫(yī)保制度的改革（八）多措并舉，促進分級診療

1.實行門診統(tǒng)籌。

2012年起,三明市打破門診與住院界限，出臺醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策，實行門診就診報銷制度,減少掛床住院。

2.開設便民門診。解決慢性病、常見病患者的需要，明確要求二級以上公立醫(yī)院開設便民門診，便民門診的診察費一律每人每次18元，全部由醫(yī)?；鹬Ц?，同時，明確規(guī)定同一患者在醫(yī)院同一科室多次就診的，48小時內不得重復收取診察費，以杜絕醫(yī)院重復收費行為。

3.實行差別化的基金報銷政策。向基層傾斜，不同級別定點醫(yī)療機構設置不同的住院起付線（一級醫(yī)院80元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元），拉開不同級別定點醫(yī)療機構的住院報銷比例，越是基層醫(yī)療機構的報銷比例越高。第二部分醫(yī)保制度的改革4.加強慢性病干預。對三類慢性病參保城市居民和城鎮(zhèn)職工實行自愿免費用藥。免費藥品種類：高血壓10種，糖尿病5種，重性精神病8種，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責配方，所需資金從醫(yī)?；鹬Ц??；颊呤褂孟薅赓M以外的藥物以及在二級以上醫(yī)療機構就診慢病的，按醫(yī)保政策執(zhí)行。

5.推進醫(yī)養(yǎng)結合。將醫(yī)療服務延伸至居委會、家門口，使醫(yī)療服務公平可及。以城區(qū)居委會為單位，通過“公辦托管、購買服務”的方式設置1個社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站，由公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心延伸托管。公立醫(yī)院積極支持養(yǎng)老服務，加強養(yǎng)老機構的醫(yī)療機構設置，加快推進老年康復醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護理院、臨終關懷醫(yī)院等老齡型醫(yī)療機構建設。市醫(yī)療保障基金管理中心對各社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務機構和養(yǎng)老機構衛(wèi)生所、醫(yī)務室、門診部、護理站等符合醫(yī)療定點條件的，納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構。第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)保制度改革主要內容“三醫(yī)”聯(lián)動要點成立“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”落實領導責任提高基金統(tǒng)籌層次統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策醫(yī)保付費機制改革統(tǒng)一職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷目錄實行差別化的基金報銷政策實行次均費用為主的綜合付費機制實行第三次醫(yī)保基金精準補償重點藥品監(jiān)控，建立黑名單制度藥品供應機制改革聯(lián)合統(tǒng)一采購藥品、耗材實行“兩票制”、“一品兩規(guī)”，院長負責制調整醫(yī)療服務價格醫(yī)療服務體系改革實行中西醫(yī)治療同價和中藥免費開設便民門診，實行門診統(tǒng)籌加強慢性病干預，推進醫(yī)養(yǎng)結合第三部分服務價格調整

一、為什么要調整醫(yī)療服務價格二、調整醫(yī)療服務價格的原則三、如何調整醫(yī)療服務價格四、調整價格應注意的事項第三部分服務價格調整

當前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療價格極不合理：

第一、由市場主導的藥品價格嚴重虛高。如奧美拉唑鈉凍干粉針，三明醫(yī)改前每盒256元，改革后僅7.80元/盒，價格虛高32.82倍。藥價虛高部分，醫(yī)院沒得到，藥廠也沒得到，而是被所謂的“醫(yī)藥代表”忽悠去了，所以一定要以反腐敗的決心、勇氣和手段，將醫(yī)藥代表折騰去的利益奪回來，讓藥品價格降下去。

第二、由政府主導的醫(yī)療服務價格又嚴重偏低。湖北省價格成本調查隊曾對省內53家醫(yī)院進行調查，醫(yī)療服務價格平均只有成本的41.7%。如三明醫(yī)改前三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師的診察費每人次才7元，僅是普通理發(fā)匠收費價格的1/3。醫(yī)療服務價格偏低，醫(yī)院不能通過提供醫(yī)療服務維持運轉，以致靠藥品加成過日子，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，所以一定要遵循馬克思的勞動價值理論，科學的、合理的提高醫(yī)療服務價格，讓醫(yī)生的勞動價值得到社會認可。

第三部分服務價格調整

第三、“以查養(yǎng)醫(yī)”的問題日益顯現(xiàn)。雖然醫(yī)療服務價格總體偏低，但其中的檢查化驗價格又是偏高的，導致檢查化驗費快速增長。據(jù)統(tǒng)計，2013年全國藥品費用凈增16%，耗材費用凈增32%，檢查費用凈增38.5%。把藥品費用降下去，把醫(yī)療服務價格提起來，從而實現(xiàn)讓百姓受益、基金平衡，又增加醫(yī)院凈收入、提高醫(yī)護人員工資水平，促進醫(yī)療環(huán)境健康發(fā)展，這就是三明醫(yī)改的主線，是“騰籠換鳥”的精髓。如果說把藥品耗材費用降下來是“騰籠”，那么調整醫(yī)療服務收費價格就是“換鳥”。換多大的“鳥”、換什么“鳥”、換多少“鳥”，是設計醫(yī)療服務價格調整方案需要研究的內容。第三部分服務價格調整一、為什么要調整醫(yī)療服務價格醫(yī)療服務價格，本質上是政府限定公立醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務的收費標準，是患者、基金向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務的價格。所以，不管是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，只要是醫(yī)保定點醫(yī)療機構，就應執(zhí)行這一收費標準，收取的價格只能更低、不能更高。醫(yī)療服務價格的高低，關系醫(yī)院能否持續(xù)運行，也關系患者的利益和基金的平衡。因此，醫(yī)療服務價格的調整是公立醫(yī)院改革的一項重要內容，應予高度重視。

（一）取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的需要。醫(yī)院按其藥品的進價加上一定的比例進行銷售，即藥品加成銷售，所得到的差價收入，稱為藥品加成收入。醫(yī)院為了得到更多的加成收入，當然藥品進價越高越好（醫(yī)藥行業(yè)的特殊性，不存在賣不出去的問題，在這里市場機制是失靈的），同時也默許甚至鼓勵醫(yī)生多開藥、開貴的藥；醫(yī)生是醫(yī)院的同一利益體，為了醫(yī)院多賺錢，更為了自己能夠得到更多的藥品回扣收入，自覺不自覺的多開藥、開貴的藥。因此，表象是藥品加成銷售，實質上促使醫(yī)院、醫(yī)生多賣藥、賣貴藥，推動藥價不斷虛高，逐步形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制；藥品也從治病救人的物品，變成醫(yī)院賺取加成收入、醫(yī)生牟取回扣的工具。

第三部分服務價格調整

所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制必須破除；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的關鍵，是取消藥品加成政策；取消藥品加成政策對醫(yī)院收入的影響，應當予以彌補。那么，如何彌補呢？

一是醫(yī)院的藥品加成收入全部由財政彌補。財政彌補有兩種方式：一種是定額彌補，或稱基數(shù)彌補，即彌補的金額是固定的，與醫(yī)院消耗的藥品多少無關。這種方式可以切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，但隨著醫(yī)療規(guī)模的擴大，醫(yī)院的實際損失得不到補償，因此這種補償方式不合理，醫(yī)院也不愿接受。另一種是遞增彌補，即彌補金額與醫(yī)院藥品費用掛鉤，藥品費用發(fā)生越多財政補償金額也越多，其實質是藥品加成由基金、百姓支付轉為財政支付，沒有切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條。

二是通過提高醫(yī)療服務價格進行補償，又稱“價格平移”。醫(yī)療服務量增加了，所得到的補償金額也多，符合醫(yī)療收入規(guī)律，這種辦法可行。

三是綜合彌補，即通過價格平移（補償85%）、財政補償10%、醫(yī)院內部消化5%。因為財政補償和醫(yī)院內部消化比例不高，主要還是價格平移，這種方法也是可行的。

綜上所述，提高醫(yī)療服務價格，是取消藥品加成政策、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的合理選擇。

第三部分服務價格調整

（二）促進分級診療的需要。建立分級診療機制，是解決看病難的唯一途徑。而落實分級診療，一方面要靠醫(yī)保政策，引導病人合理就醫(yī)；另一方面，要建立科學的收費價格體系，讓醫(yī)院、醫(yī)生主動勸導病人合理就醫(yī)。比如，大醫(yī)院的主任醫(yī)師們非常辛苦，人滿為患、一號難求。那么我們可以這樣制定價格：診察結果是常見病、一般性疾病的，按高的價格收費，屬于疑難雜癥的按正常標準收費；對醫(yī)生方面，診察常見病、一般性疾病的，大牌醫(yī)生也只能按普通醫(yī)生的收費標準計算，多收的部分按浪費醫(yī)療資源對待，上交給醫(yī)?；?。

因此，調整醫(yī)療服務價格，不是片面地為了取消藥品加成而調整，同時也是理順醫(yī)療服務價格的過程，包括理順醫(yī)院內部不同科室之間的價格比、不同級別醫(yī)生之間的價格比、不同等級醫(yī)院之間的價格比、中醫(yī)與西醫(yī)診療之間的價格比、醫(yī)療與護理之間的價格比、治療與檢查化驗之間的價格比等等。通過收費價格的理順，達到促進合理治療、分級診療的目的。第三部分服務價格調整

（三）遏制醫(yī)院逐利行為的需要。調整醫(yī)療服務價格，不僅僅是提高收費標準，一些項目還要下調收費標準。對容易被開發(fā)的醫(yī)療收費項目，應當從嚴從低核定收費標準，以遏制醫(yī)院的過度檢查、過度治療行為，防止醫(yī)院的逐利心態(tài)膨脹。一個科學的、合理的醫(yī)療服務價格體系，能夠發(fā)揮引導醫(yī)院、醫(yī)生合理醫(yī)治的重要作用。

第三部分服務價格調整二、調整醫(yī)療服務價格的原則醫(yī)療服務價格的調整，總的要求是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”。具體說要遵循以下原則：

（一）總額控制原則。如果單獨地提高醫(yī)療服務價格，勢必增加患者負擔和醫(yī)?；鹌胶鈮毫Γ@與減輕群眾就醫(yī)負擔的宗旨相違背。既要不增加群眾就醫(yī)負擔，又要適度提高醫(yī)療服務價格，唯一的辦法是“騰籠換鳥”。騰出的籠子有多大，決定了能裝多少的鳥進去?；\子騰出的空間，就是調整醫(yī)療服務價格的總額控制數(shù)。只有在這個控制總額內調整醫(yī)療服務價格，才不會增加群眾就醫(yī)負擔，價格調整才能取得成功。所以，總額控制，是調整醫(yī)療服務價格應遵循的首要原則。

第三部分服務價格調整

（二）多方受益原則。公立醫(yī)院改革僅僅調動醫(yī)院、醫(yī)生的積極性是不夠的，還要讓群眾受益，贏得社會的廣泛支持；還要讓基金受益，使醫(yī)保制度可持續(xù)。也就是說，調整醫(yī)療服務價格應兼顧醫(yī)院、醫(yī)護人員、就醫(yī)患者、醫(yī)?；鸲喾嚼?，醫(yī)療服務價格的調整才有廣泛的基礎和良好的環(huán)境。怎么做到這一點呢？就是在騰出籠子的控制總額中，一部分通過醫(yī)療服務價格的調整，將利益輸送給醫(yī)院，一部分留下惠及百姓和基金。至于轉出多少、留下多少，各地根據(jù)實際自行確定。

（三）適度級差原則。在不同等級醫(yī)院的就醫(yī)感受不一樣，等級高的醫(yī)院的管理水平、服務水平相對更加規(guī)范一些，其收費標準相對可以高一些。更高等級醫(yī)院的同職級醫(yī)生的能力相對也更強一些，收費標準也可以更高一些。這樣才符合能者多得的原則。

第三部分服務價格調整

（四）重勞輕物原則。醫(yī)療服務收費標準的調整，要突出服務、強調服務，即對醫(yī)護人員的服務能力、服務水平和服務態(tài)度的認可。對體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格應予提高；對依靠醫(yī)療設備開展的醫(yī)療收費價格應予下調；對技術含量高、風險大的醫(yī)療服務項目，價格提高幅度要大些；對技術含量低、風險小的醫(yī)療服務項目，收費標準定低一些?？傊?，要按照“有升有降、比價合理”的要求，讓醫(yī)療服務價格更多地體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞務價值和技術價值。

（五）普遍調整原則。醫(yī)療收費項目很多，有近萬個。如果調整面過窄或者只調整某類收費價格，不僅會影響各家醫(yī)院的收入水平，而且造成不同病種患者的就醫(yī)負擔不公平。所以要按照比價合理的要求進行普遍調整，調整面盡可能廣一些、全一些，落實公平公正。第三部分服務價格調整

（六）醫(yī)保跟進原則。醫(yī)療服務價格調整不是孤立的，是“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動整體改革的一項重要內容，應與其他改革相配套、相連接、相適應。特別是對一些敏感的、顯性的醫(yī)療服務收費項目，更要與其他改革同步考慮、同步推進，防止引起群眾不滿。

門診診查收費項目原收費標準第二次調整后收費標準第三次調整后收費標準掛號費診察費個人自付診察費基金報銷個人自付診察費基金報銷個人自付住院醫(yī)師1.301.502.8010.00-8.002.0018.00-18.000.00主治醫(yī)師1.302.003.3015.00-8.007.0028.00-18.0010.00副主任醫(yī)師1.304.505.8020.00-8.0012.0038.00-18.0020.00主任醫(yī)師1.307.008.3025.00-8.0017.0048.00-18.0030.00第三部分服務價格調整三、如何調整醫(yī)療服務價格

醫(yī)療服務價格調整的工作量非常大。三明從2013年開始至今，分四次共調整了4794個醫(yī)療收費項目，其中調低的1098項，調高的3696項，按三明開展實施的項目計算，調整面已達74%多，隨著醫(yī)療新技術的推廣應用，還需不斷調整和完善，要建立醫(yī)療服務價格調整的長態(tài)機制。下面結合三明調整的實踐，介紹如何調整醫(yī)療服務價格。主要有四個步驟：

第一步計算可調整最高限額

第二步設計調查表，摸清醫(yī)療服務項目及數(shù)量

第三步測算調整價格第四步預判及修正第一步計算可調整最高限額調整限額=基年藥品差異額－取消加成財政補助數(shù)+藥品耗材節(jié)約數(shù)調整數(shù)額=調整限額×調整比率%=調高數(shù)－調減數(shù)（1）基年藥品銷售差異額：一般以測算的上一年數(shù)據(jù)為基數(shù)，可從衛(wèi)生報表中取得。（2）取消加成財政補助數(shù)：財政部門提供。（3）藥品耗材節(jié)約下降數(shù)：∑[(原來價格－新的價格)×基數(shù)年各家醫(yī)院臨床使用藥品、耗材數(shù)量]

這種測算方法的工作量非常大，特別是現(xiàn)在按商品名而不是通用名命名藥品的情況下，工作量是幾何級增長。所以也可以先推行降費措施，待降費成效顯現(xiàn)后再予估算。（4）調整比率%：根據(jù)基金承受能力和百姓可承受度確定。

從純理論角度分析基金承受能力對調整比率的影響：假定醫(yī)療需求（數(shù)量）每年保持10%增長、基金收入每年按6%增長，在保持醫(yī)保基金報銷比例不變的情況下，醫(yī)療費用增長的速度只能6%，否則基金就會收不抵支。所以調節(jié)比率為6%÷10%=60%，即改革紅利只能有60%調整給醫(yī)院。第三部分服務價格調整第二步設計調查表，摸清醫(yī)療服務項目及數(shù)量

1.設計調查表

填報醫(yī)院名稱：科室收費項目計量單位項目內容描述項目難度參與醫(yī)護人員實施項目時間估算成本價格基數(shù)年業(yè)務量主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師護士人工成本折舊成本耗材成本合計目前收費標準建議收費標準

第三部分服務價格調整說明：①人工成本：每分鐘人工成本=∑〔同職級人員的檔案工資×（1+“五險一金”單位繳納比例)〕÷人數(shù)÷21.5天÷7.5小時÷60分鐘人工成本=∑(對應職級參與人員×對應每分鐘人工成本)×實施項目時間②折舊成本：有多種計算方法，最常用的2種：A．工作量法：應提折舊總額÷理論作業(yè)臺次或使用次數(shù)、使用時間B．工作年限法：年折舊額÷每年平均手術臺數(shù)或檢查次數(shù)上述折舊額僅包括醫(yī)療設備的折舊費用，不包括房屋建筑物折舊費。③耗材成本：指手套、口罩、帽子、醫(yī)用棉簽（高壓消毒）、器械損耗和消毒費、水電費、保潔費、縫合線、紗布、碘伏酒精、雙氧水、生理鹽水、注射器、清創(chuàng)包、換藥包等/相應的消耗量第三部分服務價格調整

2.組織各家醫(yī)院根據(jù)HISS系統(tǒng)數(shù)填報。各醫(yī)院成立成本測算小組，對現(xiàn)有開展的收費項目逐一進行測算，其中業(yè)務量以HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)為準。

3.匯總數(shù)據(jù)對各家醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)按收費項目分別進行匯總審核，求出平均值。

第三步測算調整價格操作一：設計多張公式關聯(lián)的測算表格操作二：錄入有關數(shù)據(jù)操作三：結合技術含量及風險系數(shù)進行試算平衡，“試算→調整→再試算→再調整”，直至與可調整額吻合。

第四步預判及修正按前幾年的業(yè)務量和擬調整價格進行計算、研判調整的價格對各家醫(yī)院的影響程度、是否合理，分析未來走勢。在調整總額不變的情況下，原則上向基層傾斜，以促進醫(yī)療資源的合理布局。

第三部分服務價格調