原發(fā)性腦出血

原發(fā)性腦出血老年科主任醫(yī)師莫國毅2016-05-24

原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!教學目的1、熟悉原發(fā)性腦出血病因。2、了解原發(fā)性腦出血發(fā)病機制及病理3、掌握原發(fā)性腦出血臨床表現(xiàn)4、掌握原發(fā)性腦出血治療原則原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!腦出血定義

腦出血定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病因

臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。今天主要討論局灶性原發(fā)性腦內出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變，當血壓驟升時破裂出血，又稱高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統(tǒng)性出血性疾病及應用抗凝藥物不當?shù)榷喾N原因。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動脈及大腦前動脈的深部穿透支供應，這些細小的穿透動脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動的影響形成微型動脈瘤而破裂出血。微型動脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動脈硬化，導致壞死性血管變性引發(fā)出血。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!病理

腦出血的常見部位是殼核，占全部腦出血的30%~50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。不同病因的腦出血，出血方式不同。高血壓病、腦淀粉樣血管?。–AA）、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形等常導致血管破裂，出血量大，病情較重；血液病、腦動脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點狀、環(huán)狀出血、出血量小，癥狀相對較輕。

原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!心疝；如顱內壓增高明顯或小腦大量出血時可發(fā)生枕骨大孔疝。腦疝是導致患者死亡的直接原因。新鮮的出血呈紅色，紅細胞降解后形成含鐵血黃素而帶棕色。血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質增生，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成中風囊，囊腔內有含鐵血黃素等血紅蛋白降解產(chǎn)物及黃色透明黏液。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!特點⑴多見于50歲以上高血壓病人。⑵常在白天活動、或在過分興奮或情緒激動時發(fā)病。⑶腦出血發(fā)生前常無預感，個別人在出血前數(shù)小時有短暫的手腳行動不便，言語含糊或短暫意識模糊。⑷絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內病情發(fā)展到高峰。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!(一)殼核出血(35％～50％)為最常見出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時內出現(xiàn)嗜睡或進入昏迷。當血腫擴大并累及到內囊時，會出現(xiàn)病灶對側偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側。

原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!(三)橋腦出血(10％～15％)起病即出現(xiàn)昏迷。一側少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側橋腦，除深昏迷外，雙側瞳孔針尖般縮小，但對光反應存在。四肢癱瘓或呈去腦強直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預后很差。

原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!實驗室檢查

⑴急性腦出血病者周圍血細胞可以輕度升高，并以中性升高為主。⑵部分病者血糖增高。⑶心電圖檢查多數(shù)正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，⑷血清鉀降低等。⑸腦脊液檢查約有半數(shù)病者可見腦脊液中紅細胞增多。⑹頭顱CT檢查可見高信號出血病灶，發(fā)病1～2天內出血周邊水腫不明顯，3～5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4～6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區(qū)。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!治療急性期的主要治療目標是搶救生命，盡可能地終止出血。發(fā)病24小時后病人死亡的主要原因是各種并發(fā)癥及腦水腫。因此，基礎護理，維持水及電解質平衡，控制感染及維護好心腎功能等措施是極為重要的。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!(二)脫水劑應用

病人意識障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內壓極為重要。1．應用20％甘露醇125ml-250ml，每日2～4次靜滴。短期應用，但不主張把甘露醇作為預防腦水腫用。2．速尿20～40mg靜脈推注，每日2～4次。既可降低顱內壓，又能降血壓。3．10％復方甘油或甘油果糖均可應用。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!(四)手術治療血腫在皮質下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時應考慮手術治療。年齡過大，病情迅速惡化，出現(xiàn)腦干損傷癥狀及有嚴重其他系統(tǒng)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術。腦葉出血手術效果較好，大腦半球深部如丘腦以及腦干的血腫清除效果不佳。小腦出血死亡率高，應及早診斷，作血腫清除術(血腫量大于l0ml)或作側腦室引流術，均能得到良好療效。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!預后和預防腦出血急性期死亡率高于腦梗塞，但當病人從急性期搶救存活后，以后的肢體軀體功能，日常生活能力及認知功能，通常均比腦梗塞要恢復得好。和蛛網(wǎng)膜下腔出血相比較，腦出血復發(fā)和再出血的危險性也要低得多。定期檢查和治療中風的各種危險因子，特別是高血壓病，是預防腦出血發(fā)生及再發(fā)的最重要方法。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!高血壓腦出血常見于下列部位：

⑴外囊—殼核(35％～50％)；⑵內囊—丘腦(10％～15％)；⑶橋腦中央(10％～15％)；⑷小腦(10％～30％)；⑸皮層下白質（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!發(fā)病機制腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞和外膜結締組織較少，而且無外彈力層。長期高血壓使腦細、小動脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死，管壁彈性減弱，血壓驟然升高時血管易破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會導致微小動脈瘤形成，當血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂而導致腦出血。高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要是因為供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后易致血管破裂。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!出血側大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝淺，血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦出血后由于血腫的占位效應，及血腫周圍腦組織水腫，引起顱內壓升高，使腦組織受壓移位。幕上半球的出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使其變形、移位和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦天幕疝；如中線結構下移，可形成中原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發(fā)病時感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識逐漸模糊。常于數(shù)十分鐘內轉為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓達180mmHg以上)。若意識障礙不深時可見明顯偏癱、失語等情況。但在深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!(二)丘腦出血(10％～15％)發(fā)病早期常有意識喪失，但在清醒者?？砂l(fā)現(xiàn)對側偏身感覺障礙早于對側偏癱。常伴有對側同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會出現(xiàn)兩眼側向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點。

原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!(四)小腦出血(10％～30％)突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴重的反復嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動作笨拙等共濟失調癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟失調等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情進展，當血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對側偏癱及枕大孔疝，病人很快進入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因此凡擬為小腦出血或有可能者應盡快作頭顱MRI予以證實，并積極進行手術治療之。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!診斷與鑒別診斷根據(jù)高血壓史，突然起病、有頭痛嘔吐和肢體癱瘓等體征考慮腦出血的診斷一般并不困難。但應當立即作頭顱CT檢查予以證實或否定。臨床思維中應與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦栓塞相鑒別。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!(一)一般治療1．為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內插管或氣管切開術。2．嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩(wěn)定和心功能正常。收縮壓控制在150～160mmHg為妥。3．要重視基礎護理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發(fā)癥?；杳圆∪诵璋仓帽秋暪埽岳槲竷热菸?，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血可予胃管內補給營養(yǎng)品及藥物。保持電解質平衡，維持營養(yǎng)及適當?shù)娜胨俊?．若并發(fā)感染應選用適當?shù)目股?。原發(fā)性腦出血共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!(三)保護腦細胞

近年來有研究認為，出血性腦水腫和出血灶周圍的凝血酶及腦組織缺血有關。主張在腦出血時可應用腦細胞保護劑，但效果不肯定。原發(fā)性腦出血共39頁，