中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

全面了解中心靜脈置管及護(hù)理胸科劉莉第1頁，共28頁。何謂中心靜脈第2頁，共28頁。中心靜脈穿刺目的1迅速開通大靜脈通道2監(jiān)測中心靜脈的壓力3靜脈營養(yǎng)治療4放置臨時(shí)或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療6腫瘤病人化療第3頁，共28頁。導(dǎo)管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。(2)帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。(3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管。第4頁，共28頁。置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。第5頁，共28頁。穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志第6頁，共28頁。中心靜脈置管過程第7頁，共28頁。穿刺置管并發(fā)癥誤穿動脈氣胸和血?dú)庑貙?dǎo)管錯(cuò)位心率失常其他第8頁，共28頁。導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞非血栓性42%（機(jī)械性因素或藥物沉積）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘第9頁，共28頁。部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液第10頁，共28頁。正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù)第11頁，共28頁。導(dǎo)管感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。對需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個(gè)醫(yī)療方案；還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。第12頁，共28頁。局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。第13頁，共28頁。半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計(jì)數(shù)超過1000個(gè)可用來診斷CR．BSIs。定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計(jì)數(shù)為外周血的5～10倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。第14頁，共28頁。(1)操作熟練程度。(2)護(hù)理不當(dāng)。(3)留置時(shí)間留置時(shí)間過長，一般留置時(shí)間為15-30d，最長不能超過3個(gè)月。(4)抗病能力。第15頁，共28頁。嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素拔除導(dǎo)管在以往一直是治療CR—BSIs的金標(biāo)準(zhǔn)全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留(6—12h)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療。第16頁，共28頁。導(dǎo)管脫出、裂斷由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。第17頁，共28頁。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。2防止發(fā)生局部穿刺處感染。3導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。4預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。第18頁，共28頁。因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。第19頁，共28頁。封管保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。第20頁，共28頁。封管要點(diǎn)封管液：稀肝素肝素濃度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存時(shí)間：12h第21頁，共28頁。輸液護(hù)理要點(diǎn)靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。第22頁，共28頁。輸液護(hù)理要點(diǎn)采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。嚴(yán)防患者自行拔管。第23頁，共28頁。中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第24頁，共28頁。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。第25頁，共28頁。中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍第26頁，共28頁。中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min第27頁，共28頁。內(nèi)容梗概全面了解中心靜脈置管及護(hù)理。5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療。(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。(2)帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長，一般置管長度為14～18cm。完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液。正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。對需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個(gè)醫(yī)療方案。局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計(jì)數(shù)超過1000個(gè)可用來診斷CR．BSIs。定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計(jì)數(shù)為外周血的5～10倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔