中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓的監(jiān)測

中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓監(jiān)測第1頁，共43頁。前言隨著重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，許多新型的輸液用具不斷出現(xiàn)，特別是中心靜脈置管，其對靜脈損傷小、留置時間長、導(dǎo)管彈性好，為危重病人的搶救、治療支持提供了一條有效的途徑。并且其具有護(hù)理操作簡便、護(hù)理效率高的優(yōu)點(diǎn)，受到臨床護(hù)士的一致歡迎。目前在ICU病房臨床工作中已廣泛應(yīng)用并收到良好的臨床效果。第2頁，共43頁。一、中心靜脈置管的護(hù)理第3頁，共43頁。中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過三通連接中心靜脈壓監(jiān)測裝置和輸液裝置，可通過此管道注入高滲或有刺激性的液體。第4頁，共43頁。適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者第5頁，共43頁。目的保持術(shù)后液體平衡，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。輸入晶體和電解質(zhì)，保持體液的電解質(zhì)和酸堿平衡。通過靜脈通路給予抗生素、升壓、強(qiáng)心、利尿及抗心律失常，血管活性藥物等。可監(jiān)測中心靜脈壓?？蛇M(jìn)行靜脈高營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。采取血標(biāo)本，進(jìn)行有關(guān)的化驗(yàn)檢查。第6頁，共43頁。

置管中心靜脈的選擇目前在ICU中多采用經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等入路。第7頁，共43頁。導(dǎo)管的選擇雙腔CVP導(dǎo)管三腔CVP導(dǎo)管第8頁，共43頁。如果護(hù)理不到位，往往達(dá)不到預(yù)期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥……那采取怎樣的方式預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，規(guī)范操作呢？

第9頁，共43頁。護(hù)理1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。第10頁，共43頁。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。第11頁，共43頁。第12頁，共43頁。第13頁，共43頁。5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項(xiàng)操作如輸液消毒等要嚴(yán)格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。第14頁，共43頁。7.根據(jù)公斤體重及病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。8．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。第15頁，共43頁。9．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。第16頁，共43頁。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動脈損傷血?dú)庑亍⑹а孕菘丝諝馑ㄈ穆晌蓙y及心臟驟停導(dǎo)管脫出第17頁，共43頁。導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)

1.疏松結(jié)締組織炎2.靜脈炎3.化膿性血栓靜脈炎第18頁，共43頁。預(yù)防感染

1.保持病室清潔：每日需紫外線照射，定時用消毒液擦拭臺面或地面。導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格各項(xiàng)無菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。2.用1％～2％碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及0．5％碘復(fù)等消毒，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁隧道侵入。

第19頁，共43頁。3.插管后妥善固定導(dǎo)管，防止移動、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4.在置管周圍皮膚上涂抗生素軟膏，再用無菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔24h更換1次，并注意保持皮膚干燥。第20頁，共43頁。5.血栓易成為細(xì)菌繁殖灶，定時用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細(xì)菌生長，這在長期置管中能明顯降低感染率。6.凡通過中心靜脈輸液者，最好采用輸液袋，并24h更換1次輸液裝置。更換輸液器時應(yīng)先消毒連接部分，卸開后重新消毒，然后接上新的輸液管。7.輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無連接部一體化的、帶有細(xì)菌過濾器的輸液管道。三通的污染機(jī)會也非常多，因此，最好不裝或少裝入三通。第21頁，共43頁。二、中心靜脈壓監(jiān)測第22頁，共43頁。概念

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）:指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈胸段時產(chǎn)生的壓力。主要反映測壓當(dāng)時病人的血管內(nèi)容量、右心功能和靜脈壁張力。正常值：5-12cmH2O。

第23頁，共43頁。

由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%--60%，因此中心靜脈壓的變化一般比動脈壓變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)?！镏行撵o脈壓的監(jiān)測在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。第24頁，共43頁。監(jiān)測中心靜脈壓的目的1．評價右心功能。2．評價全身循環(huán)血容量的多少。3．作為指導(dǎo)輸液量和輸液速度的參考指標(biāo)。4．鑒別低血壓時少尿或無尿的原因。第25頁，共43頁。適應(yīng)癥1.各類重癥休克及需搶救的危重病人。2.脫水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排綜合征。4.大量輸血和換血療法。5.靜脈輸液給藥和靜脈高營養(yǎng)療法，靜滴高濃度KCl。6.心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。第26頁，共43頁。臨床意義1.中心靜脈壓CVP正常值：5-12cmH2O

2.中心靜脈壓CVP2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足3。中心靜脈壓CVP15-20cmH2O：右心功能不全第27頁，共43頁。cvp升高的常見原因1.右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克）中心靜脈壓在15cmH2O以上者應(yīng)注意有無咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水腫及心力衰竭的出現(xiàn)，同時減慢輸液速度。2.肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、肺動脈高壓或肺動脈狹窄。3.補(bǔ)液速度過量，速度過快。第28頁，共43頁。4.藥物影響(如使用強(qiáng)烈的收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量相對增加，導(dǎo)致中心靜脈壓增高)。5.胸內(nèi)壓升高時(如張力性氣胸、血胸或使用呼吸機(jī)呼氣末正壓呼吸時、氣道內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽、病人掙扎和躁動時)。6.致腹內(nèi)壓升高的各種疾病，一部分先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量不足，中心靜脈壓也會高于正常值。此類病人術(shù)后中心靜脈壓也應(yīng)維持在較高水平。7.心包壓塞、縮窄性心包炎。第29頁，共43頁。cvp下降的常見原因1.血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血液及液體未及時補(bǔ)充時)。2.用擴(kuò)血管藥物或心功能不全的病人，用洋地黃等強(qiáng)心藥物后，血管張力降低，血容量相對不足，中心靜脈壓下降。3.病人應(yīng)用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜藥物后。第30頁，共43頁。監(jiān)測方法：

機(jī)器測量法手工測量法第31頁，共43頁。機(jī)器測量法：

1.評估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測目的及簡單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測壓多用換能器，操作簡單更能保證無菌。2．用物準(zhǔn)備輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9％生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml(50mg＝1ml)第32頁，共43頁。護(hù)士術(shù)前配合(1)用lml注射器取0.4m1肝素鈉加人0.9％生理鹽水500nil中；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg.(2)將壓力插件與壓力連接線連接，插到監(jiān)護(hù)儀上，此時監(jiān)護(hù)儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測線。(3)打開壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排盡空氣，連接好備用。操作過程中嚴(yán)格無菌操作。3．第33頁，共43頁。護(hù)士術(shù)中配合1.嚴(yán)格無菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進(jìn)行局部麻醉。嚴(yán)密觀察病人的血壓、心率、心律。安撫病人，認(rèn)真作好記錄。待醫(yī)生穿刺完畢后將壓力套組的測壓管連接三通后與中心靜脈導(dǎo)管尾端連接。連接過程中防止氣泡進(jìn)人。保持測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通。此時監(jiān)測儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標(biāo)名CVP。第34頁，共43頁。2.此時監(jiān)護(hù)儀上并沒有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點(diǎn)，方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（相當(dāng)于平臥位時腋前線與腋中線中點(diǎn)平第四肋間）同一水平。關(guān)閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當(dāng)壓力線歸0時，表示校正完畢。3.使傳感器與中心靜脈相通，此時監(jiān)護(hù)儀上可準(zhǔn)確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。第35頁，共43頁。手工測量法1．零點(diǎn)調(diào)節(jié)將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于平臥位時腋前線與腋中線中點(diǎn)平第四肋間），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。2．確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動。第36頁，共43頁。3．測壓轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的中心靜脈壓值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停止下降時液面波動的最低點(diǎn)處數(shù)值，即為中心靜脈壓。關(guān)閉測壓管，開放輸液通道。第37頁，共43頁。CVP與BP的

相互關(guān)系及臨床意義

CVPBP原因處理原則1.CVP↓BP↓示血容量不足充分補(bǔ)液2.CVP正常BP↓可能為血容量不足或左心排出量低補(bǔ)液試驗(yàn)*3.CVP↑BP正常容量血管過度收縮

舒張血管4.CVP↑BP↑示周圍血管阻力增加，循環(huán)血量增多5.CVP進(jìn)行性↑BP↓時可能有心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不全給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管

第38頁，共43頁。測量中心靜脈壓注意事項(xiàng)1.測壓管"0'點(diǎn)必須與病人右心房在同一水平。病人體位變動時重新校正0點(diǎn)。以平臥位測壓為宜。2.定時沖洗測壓管，保持導(dǎo)管的通暢。管道系統(tǒng)連接緊密，防止脫落，出血。第39頁，共43頁。3.排盡管道內(nèi)的空氣，防止空氣栓塞。4.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)時隨時測量并記錄。根據(jù)測量結(jié)果調(diào)整輸液速度、補(bǔ)液種類。第40頁，共43頁。5.咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐時均影響中心靜脈壓的數(shù)值，應(yīng)安靜10～15分鐘后再測量,當(dāng)使用呼吸機(jī)正壓通氣PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時，胸內(nèi)壓增加，影響中心靜脈壓值，測壓時可暫時脫開呼吸機(jī)。6.疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。第41頁，共43頁。謝謝!第42頁，共43頁。內(nèi)容梗概中心靜脈置管護(hù)理及中心靜脈壓監(jiān)測。目前在ICU病房臨床工作中已廣泛應(yīng)用并收到良好的臨床效果。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。可進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。如果護(hù)理不到位，往往達(dá)不到預(yù)期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥。3．每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。更換敷料或貼膜時，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。對接頭處