全血細(xì)胞減少的病因診斷和治療

全血細(xì)胞減少的病因診斷和治療2010-10-17中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科第1頁(yè)，共41頁(yè)。全血細(xì)胞減少（Pancytopenia）定義：多種原因白細(xì)胞（WBC）<4×109/L血小板（PLT）<100×109/L6月～6歲血紅蛋白（Hb）<110×109/L6歲～14歲血紅蛋白（Hb）<120×109/L一組綜合征，可以是血液病或非血液病第2頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)病機(jī)理造血干細(xì)胞病變?cè)煅喜蛔闳?xì)胞減少血細(xì)胞破壞過(guò)多病態(tài)成分在骨髓中浸潤(rùn)第3頁(yè)，共41頁(yè)。全血細(xì)胞減少的常見(jiàn)病因再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合征溶血性貧血合并再障危象噬血細(xì)胞綜合征低增生性白血病壞死性淋巴結(jié)炎急性造血功能停滯脾功能亢進(jìn)第4頁(yè)，共41頁(yè)。全血細(xì)胞減少

各疾病的特點(diǎn)和治療第5頁(yè)，共41頁(yè)。（一）再生障礙性貧血

范可尼綜合征（先天性再障）病因：常染色體隱性遺傳性疾病特點(diǎn)：頭小畸形、斜視、體格矮小、智力低下骨骼畸形，以撓骨和拇指缺如或畸形常見(jiàn)血象：全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少骨髓象：紅系增生和巨幼變；脂肪增多生化：HbF（5％～15％）G6PD活性第6頁(yè)，共41頁(yè)。FanconiAnemiaAuerbachAD.MutatRes.2009;668(1-2):4–10.第7頁(yè)，共41頁(yè)。有核細(xì)胞增生極度低下，紅系增生尚可，晚幼紅見(jiàn)“碳核”范可尼綜合征的骨髓象

第8頁(yè)，共41頁(yè)。范可尼綜合征的治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素（有效后予小劑量維持）雄性激素造血干細(xì)胞移植第9頁(yè)，共41頁(yè)。獲得性再生障礙性貧血病因：特發(fā)性、病毒感染相關(guān)（肝炎、EBV)特點(diǎn)：發(fā)熱、貧血、出血表現(xiàn)肝脾不大全血細(xì)胞減少、正細(xì)胞正色素貧血、Ret骨髓象（髂后/活檢）：非造血細(xì)胞增加治療：強(qiáng)化免疫治療、造血干細(xì)胞移植

第10頁(yè)，共41頁(yè)。獲得性再生障礙性貧血的骨髓象有核細(xì)胞增生極度低下，晚幼紅見(jiàn)“碳核”，易見(jiàn)以非造血細(xì)胞為主的骨髓小粒第11頁(yè)，共41頁(yè)。強(qiáng)化免疫治療再障FangJP,etal.PediatrHematolOncol.2006;23(1):45-50.第12頁(yè)，共41頁(yè)。（二）骨髓增生異常綜合征特點(diǎn)：白血病前期發(fā)熱、貧血、出血表現(xiàn)可出現(xiàn)肝脾腫大血象：二系減少/全血細(xì)胞減少骨髓象：增生活躍，二系/三系病態(tài)造血第13頁(yè)，共41頁(yè)。難治性貧血（RefractoryAnemia，RA)

骨髓中原始＋早幼稚粒細(xì)胞<5%，血涂片中原＋早幼<1%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞貧血（RARS）骨髓與RA相似，但同時(shí)見(jiàn)環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞>15%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）

骨髓中原始＋早幼稚粒細(xì)胞約5%～15%，血涂片中占5%骨髓增生異常綜合征的分型第14頁(yè)，共41頁(yè)。難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB-T）

骨髓中原始＋早幼稚粒細(xì)胞約20%～30%血涂片中原＋早幼>5%幼稚細(xì)胞中見(jiàn)Auer小體幼年型粒-單核細(xì)胞白血?。↗MML）-7綜合征/-8綜合征發(fā)熱、貧血、出血表現(xiàn)肝脾腫大骨髓增生異常綜合征的分型第15頁(yè)，共41頁(yè)。

難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）骨髓象有核細(xì)胞增生活躍,骨髓片中幼稚細(xì)胞約占12.5%第16頁(yè)，共41頁(yè)。誘導(dǎo)分化：小劑量Ara-C維甲酸干擾素糖皮質(zhì)激素緩解后爭(zhēng)取行造血干細(xì)胞移植

骨髓增生異常綜合征的治療第17頁(yè)，共41頁(yè)。病因：在G6PD缺乏癥、遺傳球基礎(chǔ)上發(fā)生微小病毒B19感染多見(jiàn)特點(diǎn)：感染或藥物誘發(fā)溶血血管內(nèi)溶血為主：黃疸、貧血、Hb尿肝脾可不大或輕度腫大（G6PD),脾大（HS）

骨髓早期為增生性貧血增生低下

（三）溶血性貧血合并再障危象第18頁(yè)，共41頁(yè)。外周血象見(jiàn)球形紅細(xì)胞骨髓象示缺乏成熟幼紅細(xì)胞AplasticCrisisInducedbyHumanParvovirusB19asanInitialPresentationofHereditarySpherocytosisCarzavecD,etal.Collegiumantropologicum2010;34(2):619-21.第19頁(yè)，共41頁(yè)。溶貧合并再障危象的治療丙種球蛋白水化、堿化，保護(hù)腎功能糖皮質(zhì)激素治療輸G6PD正常紅細(xì)胞病情穩(wěn)定后遺傳球患者可切脾第20頁(yè)，共41頁(yè)。（四）噬血細(xì)胞綜合征（HLH）第21頁(yè)，共41頁(yè)。第22頁(yè)，共41頁(yè)。HematologyAmSocHematolEducProgram,2009第23頁(yè)，共41頁(yè)。噬血細(xì)胞胞體大小不一,胞漿豐富,胞膜清晰,核小偏旁,吞噬有少量有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞等骨髓見(jiàn)噬血細(xì)胞第24頁(yè)，共41頁(yè)。噬血細(xì)胞綜合征的治療化療造血干細(xì)胞移植適應(yīng)征第25頁(yè)，共41頁(yè)。病因未明特點(diǎn)：發(fā)熱、貧血、出血、骨痛肝脾腫大多見(jiàn)血象示W(wǎng)BCHb/PLT正?；虻拖峦庵苎?jiàn)幼稚細(xì)胞治療：ALLAML

（五）低增生性白血病第26頁(yè)，共41頁(yè)。低增生性白血病的骨髓象紅系明顯抑制，未見(jiàn)產(chǎn)板巨核細(xì)胞，粒系增生旺盛，原始粒細(xì)胞占38.50%第27頁(yè)，共41頁(yè)。病因：由病毒感染引起，T細(xì)胞和組織細(xì)胞占主導(dǎo)的高免疫反應(yīng)。特點(diǎn)：5～7天上感的前驅(qū)癥狀急性者：高熱，伴淋巴結(jié)腫大、壓痛、無(wú)紅腫亞急性者：不規(guī)則發(fā)熱輕度肝脾腫大，一過(guò)性皮疹，偶見(jiàn)關(guān)節(jié)痛血象：二系或三系減少骨髓：感染性骨髓象，組織細(xì)胞增多淋巴結(jié)活檢：皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)凝固性壞死灶，可有惡性表現(xiàn)治療：激素（六）壞死性淋巴結(jié)炎第28頁(yè)，共41頁(yè)。淋巴結(jié)活檢病理片第29頁(yè)，共41頁(yè)。病因：病毒感染（肝炎病毒、EBV、HPV-B19、CMV）或敗血癥誘發(fā)，一般無(wú)基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)：急性起病、發(fā)熱、進(jìn)行性貧血血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞為“0”骨髓：有核細(xì)胞增生活躍，但粒系、紅系增生抑制，可見(jiàn)巨大原始RBC生化：血清銅紅細(xì)胞內(nèi)銅病程1～2月，自限性治療：丙種球蛋白、抗感染治療、對(duì)癥支持治療（七）急性造血功能停滯第30頁(yè)，共41頁(yè)。急性造血功能停滯的骨髓象有核細(xì)胞增生旺盛，粒系增生稍減低，紅系增生減低第31頁(yè)，共41頁(yè)。病因：綜合征、多種原因所致（肝硬化、寄生蟲(chóng)、地中海貧血、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病…）特點(diǎn)：慢性起病，可有低熱、出血性皮疹脾腫大明顯在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生全血細(xì)胞減少骨髓象：有核細(xì)胞和三系均增生活躍治療：切脾術(shù)治療基礎(chǔ)疾?。ò耍┢⒐δ芸哼M(jìn)第32頁(yè)，共41頁(yè)。脾功能亢進(jìn)貧血骨髓象紅系增生旺盛，以中幼紅和晚幼紅細(xì)胞為主第33頁(yè)，共41頁(yè)。全血細(xì)胞減少

臨床病例分析第34頁(yè)，共41頁(yè)?，F(xiàn)病史患兒朱X，男，11歲，廣東佛山人，以“反復(fù)發(fā)熱13天”入院；患兒13天前出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、流涕，無(wú)腹瀉，曾到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療（具體治療不詳），體溫降至正常，后又反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.9℃，又到佛山某醫(yī)院就診，查血常規(guī)示“三系減少”，做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查擬診為“白血病”。并予輸紅細(xì)胞，丙種球蛋白治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，患兒起病以來(lái)，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)牙齦出血、鼻衄，胃納及睡眠可，大小便正常。第35頁(yè)，共41頁(yè)。入院體檢貧血貌，全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽充血，心肺查體無(wú)特殊，肝肋下2cm可及，脾未及,腹水征(+)第36頁(yè)，共41頁(yè)。外院骨髓報(bào)告:增生性骨髓像,異淋細(xì)胞增多,不明細(xì)胞2.5%外院血常規(guī)示：WBC0.41×109/L,N0.02×109/L,HGB63g/L,PLT41×109/L第37頁(yè)，共41頁(yè)。急診檢查我院入院檢查：血常規(guī)：WBC0.29×109/L,HGB68g/L,PLT23×109/L；生化檢查：AST345U/L,ALT216U/L;SF10938ug/L,FIB0.66g/L；EBV-DNA定量1.74×106copies/ml。第38頁(yè)，共41頁(yè)。我院骨髓報(bào)告:

噬血細(xì)胞綜合征第39頁(yè)，共41頁(yè)。ThankYou!第40頁(yè)，共41頁(yè)。內(nèi)容梗概全血細(xì)胞減少的。2010-10-17。骨骼畸形，以撓骨和拇指缺如或畸形常見(jiàn)。血象：全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。生化：HbF（5％～15％）G6PD活性。病因：特發(fā)性、病毒感染相關(guān)（肝炎、EBV)。特點(diǎn)：發(fā)熱、貧血、出血表現(xiàn)。全血細(xì)胞減少、正細(xì)胞正色素貧血、Ret。血象：二系減少/全血細(xì)胞減少。骨髓中原始＋早幼稚粒細(xì)胞<5%，血涂片中原＋早幼<1%