病例醫(yī)療專業(yè)知識宣貫

病歷（一）第1頁一、病歷摘要：患者李某，女，21歲（住院號47xxxx），體重45公斤。病史：患者系21歲女性，發(fā)現(xiàn)腎功能損害3年余，雙下肢水腫3個月，胸悶，嘔吐3天。現(xiàn)稍感頭暈，胸悶氣短，無咳嗽、咳痰，納差，晨起感惡心嘔吐，皮膚瘙癢，大小便正常。第2頁一、病歷摘要：查體：T37.2℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。貧血貌，雙肺呼吸音稍弱，未聞及干濕羅音。腹部平軟，未及壓痛及反跳痛。肝脾未觸及，雙下肢中度凹陷性水腫。重要輔助檢查：2023-8-1WBC：8.3×109/L；

Hb:63g/L；

PLT：6.8×109/L；血肌酐1539umol/L，尿素氮25.13mmol/L，尿酸487umol/L，電解質(zhì)鉀離子3.5mmol/L，B超示雙腎體積縮小，尿沉渣：尿比重1.010，PH:5.5，蛋白質(zhì)++，白細胞+.。入院診斷：慢性腎炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期）。第3頁二、診斷過程：2023-8-2入院輔助檢查成果：血常規(guī)顯示：RBC：1.60×1012：；：WBC:6.8×109/L；HB：46g/L；

HCT：0.155；

PLT：66×109/L；N:73%；網(wǎng)織紅細胞：0.028，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2＋；腎功能顯示：血肌酐1539μmol/L，尿素氮25.13mmol/L，尿酸487Umol/L，鉀離子3.1mmol/L，鈣離子

1.34mmol/L，血磷2.0mmol/L。治療方案：①血透

biw

②葉酸

10mgTid

琥珀酸亞鐵

0.1gTid③重組人紅細胞生長素

1萬單位

ivqw④硝苯地平

10mgBid⑤阿法骨化醇0.25ugqd⑥金水寶2#Tid第4頁二、診斷過程：2023-8-6患者今晨體溫37.8℃，深呼吸氣時感左側(cè)胸痛。查體：左下肺稍弱，未聞及明顯干濕羅音，無胸膜摩擦音，心律85次/分。胸片示：左側(cè)胸腔少許積液，彩超示：左房較大，心包積液。根據(jù)檢查項目匯報分析，目前有發(fā)熱，似有炎癥存在，予頭孢他啶治療感染。治療方案：加用頭孢他啶0.5givdripqd第5頁二、診斷過程：2023-8-13患者無發(fā)熱胸悶、氣逼、頭暈等癥狀。查體：T37℃

P：80次/分R：20次/分

BP：135/70mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肢無水腫。住院輔助檢查示：

RBC：1.80×1012，WBC:78×109/L，HB：52g/L，

HCT：0.195，PLT：76×109/L,N:78%,網(wǎng)織紅細胞：0.032，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1＋；血1339μmol/L，尿素氮24.13mmol/L，尿酸460Umol/L，鉀離子：3.1mmol/L，鈣離子：1.4mmol/L，血磷1.9mmol/L?；颊甙l(fā)熱已退幾日（10日起）且病情穩(wěn)定，今停用頭孢他啶針。治療方案：停用頭孢他啶針。

2023-8-14

患者今日出院第6頁三、重要治療藥物：重組人紅細胞生長素

8.2～8.14葉酸：

8.2～8.14琥珀酸亞鐵：

8.2～8.14阿法骨化醇：

8.2～8.14降高