冠心病外科治療

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科教研室第1頁(yè)，共70頁(yè)。目的與要求掌握：冠心病的病因、診斷方法、常見(jiàn)的治療方法理解：冠心病的外科治療原理了解：冠心病外科治療的進(jìn)展第2頁(yè)，共70頁(yè)。重點(diǎn)與難點(diǎn)冠心病的診斷方法、常見(jiàn)的治療方法冠心病的外科治療原理第3頁(yè)，共70頁(yè)。第4頁(yè)，共70頁(yè)。心肌梗死第5頁(yè)，共70頁(yè)。第6頁(yè)，共70頁(yè)。第7頁(yè)，共70頁(yè)。第8頁(yè)，共70頁(yè)。一、正常冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)及冠心病概念：供應(yīng)心臟血液的動(dòng)脈系統(tǒng)，即冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。(1)左冠狀動(dòng)脈：前降支和回旋支(2)右冠狀動(dòng)脈：右冠主干、后降支和左室后支第9頁(yè)，共70頁(yè)。第10頁(yè)，共70頁(yè)。冠狀動(dòng)脈性心臟病(CoronaryHeartDisease,CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(IschemicHeartDisease,IHD)：指冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性或功能性改變引起冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)和心肌氧需求之間不平衡而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧為其主要特征的心臟病

第11頁(yè)，共70頁(yè)。二、中醫(yī)病因病機(jī)

與年老，腎虛、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、寒邪侵襲等因素有關(guān)。主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，與肝、腎、脾諸臟的盛衰相關(guān)心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行自暢第12頁(yè)，共70頁(yè)。心病不能推動(dòng)血脈->肺氣治節(jié)失司->血行瘀滯；肺病疏泄失職->氣郁血滯；脾失健運(yùn)->聚生痰濁->氣血乏源；腎陰虧損->心血失榮；腎陽(yáng)虛衰-》君火失用。以上均可致心脈痹阻，胸陽(yáng)失曠而發(fā)胸痹本虛本實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛：氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)：血瘀、寒凝、痰濁和氣滯，并可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯等第13頁(yè)，共70頁(yè)。三、西醫(yī)病因及病理

病因：(1)年齡性別(2)高脂血癥(3)高血壓(4)吸煙(5)糖尿病：肥胖，引起高血壓，脈粥樣硬化(6)性格類型和社會(huì)因素：(7)飲酒：“U”型關(guān)系，即適當(dāng)飲酒與冠心病死亡率呈負(fù)相關(guān)(8)缺乏鍛練第14頁(yè)，共70頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：大多由各種致病因素導(dǎo)致冠脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞，產(chǎn)生心肌缺血缺氧，發(fā)生心絞痛、心肌梗死。少數(shù)由冠脈痙攣所致第15頁(yè)，共70頁(yè)。病理：

動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，As)為一常見(jiàn)病變，早期病變發(fā)生于幼年，經(jīng)長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程后累及全身大的及中等大的動(dòng)脈。病變?nèi)绨l(fā)生于主動(dòng)脈，由于其管腔大而不致發(fā)生狹窄；如發(fā)生于主要器官的動(dòng)脈開(kāi)口，則可引起不良后果。如該病變發(fā)生于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，可因其狹窄而引起冠心病，此時(shí)冠狀動(dòng)脈本身往往也發(fā)生動(dòng)As第16頁(yè)，共70頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)

癥狀：主要為心絞痛(1)典型心絞痛或穩(wěn)定型心絞痛：①誘因：②性質(zhì)：③部位：④緩解：

(2)變異型心絞痛第17頁(yè)，共70頁(yè)。(3)中間型心絞痛(又稱不穩(wěn)定型心絞痛、瀕臨梗塞前心絞痛、增劇型心絞痛或臥位性心絞痛)：①痛閾：逐步下降，稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作②程度：逐漸加劇，發(fā)作次數(shù)增多，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，③緩解：祛除誘因或口含硝酸甘油片，也不能緩解第18頁(yè)，共70頁(yè)。(4)急性心肌梗塞：①程度：劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)②伴隨癥狀：惡心、嘔吐、大汗淋漓、發(fā)熱、心律失常、紫紺、血壓降低、休克、心力衰竭等癥狀，甚而引起猝死第19頁(yè)，共70頁(yè)。體征：(1)一般不發(fā)作時(shí)可無(wú)特殊體征(2)多數(shù)伴有：輕度高血壓、心率快(3)心肌梗塞：①心音減弱、舒張期奔馬律、心律失常、血壓下降、心包摩擦音②72小時(shí)內(nèi)有50％以上發(fā)生嚴(yán)重的心律失常③心源性休克或/和心力衰竭④室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌功能不全或室壁膨脹瘤，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征X線檢查：缺乏特異性第20頁(yè)，共70頁(yè)。心電圖：(1)典型心絞痛：ST段異常壓低(2)變異型心絞痛：ST段異常抬高(3)中間型心絞痛：明顯的ST段壓低和T波倒置，恢復(fù)后無(wú)病理性Q波第21頁(yè)，共70頁(yè)。(4)可伴各種心律失常，特別是室性心律失常和不同程度與類型的傳導(dǎo)阻滯(5)在不發(fā)作時(shí)，多數(shù)病例則無(wú)特異的表現(xiàn)，可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)第22頁(yè)，共70頁(yè)。(6)心肌梗塞：多有特異性表現(xiàn)①急性期：異常的Q波、ST段抬高和缺血性T波等改變。還可作為定位指標(biāo)②演變期(心梗后數(shù)天至數(shù)星期)：ST段抬高恢復(fù)到等電位線，僅有異常Q波和T波倒置第23頁(yè)，共70頁(yè)。③陳舊性期(再經(jīng)數(shù)星期至數(shù)月)：T波變?yōu)橹蔽?，僅有異常Q波或Q波逐漸消失④警惕并發(fā)室壁瘤：急性心梗后3～6個(gè)月以上，ST段仍持續(xù)抬高者第24頁(yè)，共70頁(yè)。心肌酶譜檢查：AST(天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及CKMB肌紅肌鈣蛋白第25頁(yè)，共70頁(yè)。五、常見(jiàn)并發(fā)癥室壁瘤：發(fā)生過(guò)心肌梗死者，因壞死的心肌被瘢痕組織替代，病變的心室壁薄弱，形成室壁瘤急性二尖瓣關(guān)閉不全：病變波及乳頭肌，或腱索壞死斷裂->二尖瓣關(guān)閉不全第26頁(yè)，共70頁(yè)。第27頁(yè)，共70頁(yè)。室間隔缺損：病變波及心室間隔->穿孔->室間隔缺損缺血性心肌?。盒募￠L(zhǎng)期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化，導(dǎo)致心臟擴(kuò)張。表現(xiàn)為以心功能不全為主的綜合征，預(yù)后較差第28頁(yè)，共70頁(yè)。六、診斷與鑒別診斷臨床診斷：(1)穩(wěn)定型心絞痛：典型病史、癥狀、體征和心電圖的表現(xiàn)(2)變異型心絞痛和中間型心絞痛：警惕急性心肌梗塞，結(jié)合臨床進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)(3)急性心肌梗塞：①多在發(fā)病12-24小時(shí)才有特征性改變，直至幾天后才出現(xiàn)，故不能單憑一、二次心電圖無(wú)典型改變就輕易地予以否定。②大多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞增多，血沉加快、血清酶測(cè)定異常增高等第29頁(yè)，共70頁(yè)。造影診斷：臨床診斷冠心病有時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。1958年，Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，明確診斷，且能反映病變的部位、范圍和程度，同時(shí)進(jìn)行左心室造影，反映心臟功能狀態(tài)第30頁(yè)，共70頁(yè)。鑒別診斷：急性主動(dòng)脈炎、栓塞性脈管炎、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，冠狀動(dòng)脈的創(chuàng)傷和畸形等所引起的心絞痛。第31頁(yè)，共70頁(yè)。七、中醫(yī)中藥治療心血瘀阻證：心胸劇痛，痛處固定，舌質(zhì)紫暗，瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血腑通瘀湯加減痰濁閉阻證：胸悶如窒而痛，痛引肩背，肢體沉重，多痰伴咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑。治法：化痰泄?jié)?，通?yáng)開(kāi)結(jié)。方藥：栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯或滌痰通脈湯加減第32頁(yè)，共70頁(yè)。寒凝心脈證：胸痛徹背，感寒痛甚，心悸喘息，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌淡苔白，脈象沉遲。治法：溫通心陽(yáng)，散寒止痛。方藥：通脈四逆湯加減氣陰兩虛證：胸悶隱痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，通脈止痛。方藥：生脈散合炙甘草湯加減第33頁(yè)，共70頁(yè)。心腎陰虛證：胸悶胸痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，眩暈耳聾，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神。方藥：左歸飲合天王補(bǔ)心丹加減心陽(yáng)不振證：胸悶氣短，或胸痛時(shí)作，心悸汗出，形寒肢冷，面色蒼白，或見(jiàn)唇甲青紫，舌淡苔白，脈沉微。治法：益氣溫陽(yáng)，活血通脈。方藥：參附湯或獨(dú)參湯加味冠心病心絞痛證型復(fù)雜多變，治療時(shí)必須依據(jù)具體情況，綜合、靈活地應(yīng)用方藥第34頁(yè)，共70頁(yè)。其他中醫(yī)特色治療：(1)針劑：丹紅注射液、丹參注射液。參麥注射液(2)口服藥：速效救心丸、丹參滴丸、腦心清、冠心蘇合香丸(3)針灸治療、膏藥穴位敷貼、推拿療法等第35頁(yè)，共70頁(yè)。鄧鐵濤教授的“心脾相關(guān)”論與胸痹的治療(1)脾胃與心的關(guān)系：①母子關(guān)系：心為脾之母，脾為心之子。心藏神，主血脈，賴脾胃運(yùn)化水谷精微而化生，脾胃為氣血化生之源，但需心血濡養(yǎng)，心神主宰②脾胃與心經(jīng)氣相通：《靈樞?經(jīng)脈》篇曰：“脾足太陰之脈…其支者，別上膈，注心中。”“足陽(yáng)明之經(jīng)…屬胃，散之脾，上通于心。”張介賓《類經(jīng)·二十一卷》：“脾之支脈注于心中，若脾不能運(yùn)，而逆氣攻心，其痛必甚，有如錐刺者，是為脾心痛也”第36頁(yè)，共70頁(yè)。(2)廣東地區(qū)胸痹的特點(diǎn)：①心悸氣短、胸悶、舌質(zhì)胖嫩、舌邊見(jiàn)齒印、脈弱或虛大等氣虛的證候；或同時(shí)兼舌苔濁膩、脈滑或弦以及肢體困倦、胸痛或有壓迫感等痰濁的外候②嶺南氣候潮濕，冠心病以氣虛痰濁型多見(jiàn)。多因恣食膏粱厚味，勞逸不當(dāng)，憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛，致脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰，形成氣虛痰濁?！靶耐凑撸}不通”，不單是血瘀為患，而痰濁閉塞也是其主要的病因。故鄧?yán)咸岢觥疤叼鱿嚓P(guān)”論，認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展第37頁(yè)，共70頁(yè)。③氣滯可致血瘀，氣虛亦可致瘀：血液的推動(dòng)力對(duì)血流量的影響是一個(gè)重要因素，與中醫(yī)所說(shuō)的氣的作用很相似。治瘀可通過(guò)益氣行血之法加以解決，瘀于補(bǔ)氣之中(3)治則：根據(jù)“心脾相關(guān)、痰瘀相關(guān)”，調(diào)脾護(hù)心，益氣化痰，活血化瘀：代表方為溫膽湯加減(半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草、白術(shù)、五爪龍、黨參、丹參等)第38頁(yè)，共70頁(yè)。八、西醫(yī)藥物治療抗心絞痛治療(1)硝酸酯類：硝酸甘油片、硝酸甘油針劑、消心痛(2)β-受體阻滯劑：倍他樂(lè)克(3)鈣拮抗劑：拜新同、波依定、絡(luò)活喜(4)ACEI抑制劑：蒙諾、雅施達(dá)(5)ARB類：代文、安博維(6)抗血小板聚集劑：阿斯匹林、波立維(7)抗凝治療：肝素、第39頁(yè)，共70頁(yè)。心律失常：(1)各種嚴(yán)重心律失常：利多卡因、慢心律、心律平、倍他樂(lè)克、乙胺碘呋酮、維拉帕米(2)室顫：按“心跳驟?！庇栊姆螐?fù)蘇第40頁(yè)，共70頁(yè)。心力衰竭：(1)強(qiáng)心：地高辛、西地蘭、毒毛旋花子甙Ｋ等(2)利尿：速尿、雙氫克脲塞、氨體舒通等(3)擴(kuò)血管：硝酸酯類、ACEI、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑等高血壓：倍他樂(lè)克、心痛定、硫氮卓酮、壓寧定等第41頁(yè)，共70頁(yè)。九、介入治療特點(diǎn)：創(chuàng)傷小、療效肯定、恢復(fù)快和并發(fā)癥少方法(1)溶栓(2)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(3)PTCA或PTCA+支架術(shù)第42頁(yè)，共70頁(yè)。第43頁(yè)，共70頁(yè)。十、外科手術(shù)治療概念：應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(簡(jiǎn)稱“搭橋”)為缺血心肌重建血運(yùn)通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛癥狀，改善心肌功能第44頁(yè)，共70頁(yè)。適應(yīng)證(1)心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活：冠造示冠脈主干或主要分支明顯狹窄，狹窄>50％，管腔的面積減少>75％(2)左主干和前降支狹窄應(yīng)及早手術(shù)：易猝死(3)前降支、回旋支和右冠脈有兩支以上明顯狹窄者：癥狀不重，也應(yīng)“搭橋”(4)術(shù)前冠造時(shí)，還要測(cè)定左心室功能(5)冠脈管徑狹窄超過(guò)50％，狹窄遠(yuǎn)段的冠脈血流通暢，供作吻合處的冠脈分支內(nèi)徑在1.5mm以上，LVEF>30％者，適宜手術(shù)第45頁(yè)，共70頁(yè)。第46頁(yè)，共70頁(yè)。第47頁(yè)，共70頁(yè)。移植材料(1)大隱靜脈：最多(2)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈。動(dòng)脈移植物的遠(yuǎn)期通暢率大大高于自體大隱靜脈(3)多根或多處冠狀動(dòng)脈狹窄者：可用單根大隱靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈與鄰近的數(shù)處狹窄血管作貫序或蛇形端側(cè)與側(cè)側(cè)吻合術(shù)第48頁(yè)，共70頁(yè)。大隱靜脈第49頁(yè)，共70頁(yè)。胸廓內(nèi)動(dòng)脈脈橈動(dòng)脈第50頁(yè)，共70頁(yè)。手術(shù)方式體外循環(huán)下心臟停跳冠脈搭橋術(shù)第51頁(yè)，共70頁(yè)。心臟不停跳下冠脈搭橋術(shù)第52頁(yè)，共70頁(yè)。療效：術(shù)后90％以上的病人癥狀消失或減輕，心功能改善，可恢復(fù)工作，延長(zhǎng)壽命并發(fā)癥的外科治療：室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂所致的二尖瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥，如室壁瘤切除術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)和二尖瓣替換術(shù)等，根據(jù)情況同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)第53頁(yè)，共70頁(yè)。第54頁(yè)，共70頁(yè)。第55頁(yè)，共70頁(yè)。第56頁(yè)，共70頁(yè)。激光心肌打孔血運(yùn)重建術(shù)：用激光在左心室外膜向心腔內(nèi)打孔，在心肌上建立新的血運(yùn)，有一定的改善心肌供血、緩解和減輕癥狀的效果第57頁(yè)，共70頁(yè)。第58頁(yè)，共70頁(yè)。再次或多次搭橋術(shù)心室輔助或心臟移植：晚期缺血性心肌病、心臟擴(kuò)張、心力衰竭者第59頁(yè)，共70頁(yè)。冠心病外科治療的進(jìn)展近端吻合裝置第60頁(yè)，共70頁(yè)。內(nèi)窺鏡下取大隱靜脈或橈動(dòng)脈第61頁(yè)，共70頁(yè)。第62頁(yè)，共70頁(yè)。內(nèi)窺鏡下內(nèi)乳動(dòng)脈取出術(shù)第63頁(yè)，共70頁(yè)。微創(chuàng)冠脈搭橋(MIDCAB)第64頁(yè)，共70頁(yè)。冠脈搭橋的質(zhì)量控制第65頁(yè)，共70頁(yè)。冠脈搭橋的質(zhì)量控制第66頁(yè)，共70頁(yè)。小結(jié)病因年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、飲酒、性格類型和社會(huì)因素癥狀診斷心絞痛、心電圖、心肌酶學(xué)及肌紅肌鈣、冠造并發(fā)癥室壁瘤、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、缺血性心肌病西醫(yī)治療

①抗心絞痛(硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、抗血小板聚集劑、抗凝)；②心律失常；③心力衰竭；④高血壓中醫(yī)“心脾相關(guān)、痰瘀相關(guān)”，調(diào)脾護(hù)心，益氣化痰，活血化瘀介入溶栓、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、PTCA或PTCA+支架術(shù)手術(shù)冠脈搭橋、激光心肌打孔、并發(fā)癥的手術(shù)治療第