常用抗菌藥物的特點(diǎn)及合理應(yīng)用北京天壇醫(yī)院張杰PPT資料

常用抗菌藥物的特點(diǎn)(tèdiǎn)及合理應(yīng)用北京天壇醫(yī)院張杰第一頁(yè)，共77頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖甙類(lèi)糖肽類(lèi)其他(qítā)類(lèi)第二頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)（1）一、青霉素類(lèi):1.抗革蘭氏陽(yáng)性球菌（對(duì)革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；2.抗革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌（對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌效果差）美西林、替莫西林等；3.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等；4.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。第三頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)（2）二、頭孢菌素類(lèi)1.第一代：雖對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多(xǔduō)革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所破壞，因此主要用于對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的治療，對(duì)革蘭氏陰性桿菌效果差。頭孢氨芐(先鋒Ⅳ)，頭孢唑啉(先鋒Ⅴ)，頭孢拉啶(先鋒Ⅵ)等。2.第二代：對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，其抗菌譜較第一代為廣。對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較第一代增強(qiáng)，但對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差。頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢丙烯等。第四頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)（3）3.第三代：對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌活性甚強(qiáng)，其中某些品種（頭孢他啶）對(duì)綠膿桿菌有良好(liánghǎo)作用。頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢哌酮，頭孢他啶等。頭孢布烯，頭孢地尼，頭孢妥侖酯，頭孢唑肟等。4.第四代：同第三代頭孢菌素，但對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)染色體介導(dǎo)Ⅰ類(lèi)酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。頭孢吡肟，頭孢匹羅等。第五頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)（4）三、其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1.單環(huán)類(lèi)（氨曲南等）2.碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美洛培南等）3.頭霉素類(lèi)（頭孢美唑、頭孢西丁等）4.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉(kèlā)維酸、舒巴坦、他唑巴坦等）青霉素類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢菌素類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第六頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)的特點(diǎn)(tèdiǎn)血藥濃度高，殺菌力強(qiáng)抗菌譜廣，藥物(yàowù)品種繁多，選擇范圍大毒性低，特別青霉素類(lèi)可劑量加倍使用第七頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)的不足(bùzú)耐藥菌株在逐漸增多，特別近年來(lái)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性菌增多，使第三代甚至第四代頭孢菌素失效；血藥濃度雖然高，但肺組織的濃度往往只是血濃度的幾分之一，在避免毒性前提下應(yīng)適當(dāng)增大劑量；除碳青霉烯類(lèi)有一定的抗生素后效應(yīng)及頭孢三嗪的半衰期長(zhǎng)外，大多數(shù)為時(shí)間(shíjiān)依賴(lài)型抗生素，用藥間隔不能過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)每日2-3次給藥，必要時(shí)Q6h給藥。第八頁(yè)，共77頁(yè)。氟喹諾酮類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)第一代喹諾酮類(lèi)萘啶酸等及第二代喹諾酮類(lèi)吡哌酸等目前在臨床上已很少應(yīng)用；目前主要應(yīng)用的是第三、四代(sìdài)喹諾酮類(lèi)藥物---氟喹諾酮類(lèi)，常用品種為：諾氟沙星（氟哌酸）環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等加替沙星莫西沙星第九頁(yè)，共77頁(yè)。氟喹諾酮類(lèi)的新分類(lèi)(fēnlèi)方法第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸氧氟沙星司巴沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星帕珠沙星莫西沙星抗菌譜G–桿菌G–桿菌G–桿菌G–桿菌為主G+球菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍(fànwéi)尿路感染各系統(tǒng)各系統(tǒng)各系統(tǒng)腸道感染感染感染感染第十頁(yè)，共77頁(yè)。大多數(shù)情況下，體內(nèi)PAE長(zhǎng)于體外，抗生素的亞MIC濃度可使細(xì)菌緩慢生長(zhǎng)并產(chǎn)生絲狀的形態(tài)學(xué)改變，亞MIC濃度延長(zhǎng)了PAE的時(shí)間。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)在CAP經(jīng)驗(yàn)治療中的應(yīng)用地位引起了眾多學(xué)者的爭(zhēng)議。表3：糞腸球菌(qiújūn)與屎腸球菌(qiújūn)耐藥率比較第七十五頁(yè)，共77頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)（3）對(duì)MRCNS的作用不如萬(wàn)古霉素，如溶血性葡萄球菌(pútáoqiújūn)和部分表皮葡萄球菌(pútáoqiújūn)可對(duì)該藥呈現(xiàn)耐藥，而對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；目前臨床(línchuánɡ)常用的氟喹諾酮類(lèi)03.表3：金黃色葡萄球菌與表皮(biǎopí)葡萄球菌耐藥率比較00.452.新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較(bǐjiào)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)++++++第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。18.利奈唑胺生產(chǎn)商報(bào)道，在169例VREF感染者應(yīng)用利奈唑胺過(guò)程中，2例出現(xiàn)耐藥，這兩例病人均用藥4周以上。目前臨床(línchuánɡ)常用的氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星：院內(nèi)感染(gǎnrǎn)左氧氟沙星加替沙星社區(qū)及院內(nèi)感染(gǎnrǎn)莫西沙星第十一頁(yè)，共77頁(yè)。氟喹諾酮類(lèi)的特點(diǎn)(tèdiǎn)口服吸收好，同一品種具有口服及靜脈制劑；組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高；臨床應(yīng)用方便，較少有過(guò)敏反應(yīng)；抗菌譜較廣；對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等有效；對(duì)細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)等）有效；絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)已能生產(chǎn)。第十二頁(yè)，共77頁(yè)。氟喹諾酮類(lèi)的不足(bùzú)（1）耐藥在逐漸增多(zēnɡduō)，大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的耐藥性較前幾年明顯增高(環(huán)丙沙星58.7%，氧氟沙星60.7%，司巴沙星65.6%，曲伐沙星67.4%)；肺炎克雷白桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的耐藥性較前幾年也有所增高，但不如大腸桿菌明顯；細(xì)菌在氟喹諾酮類(lèi)藥物間可產(chǎn)生交叉耐藥；神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作；影響幼年動(dòng)物骨骼發(fā)育，有潛在致畸作用。未成年人慎用。第十三頁(yè)，共77頁(yè)。氟喹諾酮類(lèi)的不足(bùzú)（2）對(duì)G+細(xì)菌、厭氧菌的作用較弱，對(duì)G–細(xì)菌雖然其MIC比較理想，但因血濃度(nóngdù)較低，決定殺菌作用的Cmax/MIC并不優(yōu)于某些β-內(nèi)酰胺類(lèi)；一些品種存在著不良的藥物相互作用，如減低茶堿的清除率，使其血藥濃度(nóngdù)升高；此類(lèi)藥物多以原型從尿中排泄，其作用機(jī)制又是影響核酸代謝，國(guó)外生態(tài)學(xué)家也擔(dān)心會(huì)對(duì)生態(tài)環(huán)境造成不良影響；第十四頁(yè)，共77頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素;新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：羅紅霉素、阿齊霉素及克拉霉素等;與紅霉素等相比，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜沒(méi)有(méiyǒu)明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善及副作用減少是明顯進(jìn)步。第十五頁(yè)，共77頁(yè)。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較(bǐjiào)藥物劑量血峰濃度(nóngdù)達(dá)峰時(shí)間半衰期(mg)(mg/l)(h)(h)紅霉素5000.3-1.21.21.6克拉霉素5002.11.74.7羅紅霉素5004.1-10.81.611.9阿齊霉素5000.4-0.452.041.0氟紅霉素5001.3-2.01-28.0地紅霉素5000.294.020-56第十六頁(yè)，共77頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的特點(diǎn)(tèdiǎn)（1）抗菌譜廣，對(duì)G+球菌、G–球菌、G+桿菌、支原體及軍團(tuán)菌等有效，個(gè)別(gèbié)新品種對(duì)G–桿菌亦有效；組織穿透力極強(qiáng)，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至幾十倍，彌補(bǔ)了血漿濃度不高的缺點(diǎn)；細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體，如：軍團(tuán)菌；新的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥代動(dòng)力學(xué)得到改善，半衰期延長(zhǎng)，組織穿透力進(jìn)一步增強(qiáng)，口服吸收好，減少了副作用及不良藥物相互作用的發(fā)生。第十七頁(yè)，共77頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的特點(diǎn)(tèdiǎn)（2）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)還用來(lái)治療免疫功能不全患者合并的隱孢子蟲(chóng)、弓形體、分枝桿菌的感染；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)細(xì)菌生物被膜(Biofilm)有抑制作用，可與其它(qítā)抗生素合用治療生物被膜菌所致的慢性感染；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)具有免疫調(diào)節(jié)作用，此類(lèi)藥物對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）的特殊療效，被認(rèn)為是緣于其調(diào)節(jié)免疫的作用。第十八頁(yè)，共77頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的不足(bùzú)胃腸副作用仍相對(duì)較多，靜脈炎發(fā)生率亦高于其他抗生素；對(duì)G–桿菌作用不夠肯定，不推薦(tuījiàn)用于院內(nèi)下呼吸道感染的治療；對(duì)當(dāng)前社區(qū)獲得性肺炎的第一位致病菌肺炎鏈球菌的耐藥情況嚴(yán)重，已達(dá)70％以上。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)在普通社區(qū)

肺炎(fèiyán)經(jīng)驗(yàn)治療中的地位因大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌及非典型病原體均有效，1993年美國(guó)推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素作為治療社區(qū)獲得(huòdé)性肺炎的一線(xiàn)藥物。我國(guó)1998年通過(guò)的《社區(qū)獲得(huòdé)性肺炎診斷和治療指南》中，也將大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素列為青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的一線(xiàn)用藥。第二十頁(yè)，共77頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥引起(yǐnqǐ)的爭(zhēng)議在過(guò)去10年中，一個(gè)引起關(guān)注的問(wèn)題是耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌的出現(xiàn)且日益增多。世界(shìjiè)范圍調(diào)查顯示，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯的耐藥率已達(dá)40％～70％。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)在CAP經(jīng)驗(yàn)治療中的應(yīng)用地位引起了眾多學(xué)者的爭(zhēng)議。一些專(zhuān)家認(rèn)為由于在我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率已經(jīng)大于70％，因而不應(yīng)該將大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物作為CAP治療的經(jīng)驗(yàn)用藥。而另一些專(zhuān)家認(rèn)為由于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的肺組織濃度是血清濃度的數(shù)十倍，因此即使血清濃度報(bào)告耐藥，但肺組織濃度仍然敏感，對(duì)于呼吸系統(tǒng)為靶器官的感染仍然有效。由于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可同時(shí)覆蓋非典型病原體，因此其在CAP的經(jīng)驗(yàn)治療中，地位仍然很重要。第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。肺炎(fèiyán)鏈球菌耐藥狀況0.5－10241024102414.8085.227阿奇霉素0.03－1680.03266.711.122.227青霉素GMIC范圍MIC90MIC50%S%I%R菌株數(shù)抗生素第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。肺炎(fèiyán)鏈球菌對(duì)青霉素敏感性分布第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。血清(xuèqīng)、ELF、肺組織勻漿中的AZI濃度11.54±4.340.65±0.270.14±0.0796（5）19.35±2.400.94±0.250.16±0.0372（4）23.25±3.101.20±0.200.29±0.1360（3）29.09±2.941.33±0.280.65±0.2151（3）23.68±7.331.01±0.280.25±0.0736（2）23.41±6.041.06±0.170.53±0.1127（2）13.48±4.080.67±0.140.20±0.0412（1）15.30±6.401.03±0.190.46±0.123（1）肺組織勻漿ELF血清不同標(biāo)本AZI的濃度（mg/L，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）第一次用藥后小時(shí)數(shù)（天）第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。肺炎(fèiyán)鏈球菌對(duì)阿奇霉素敏感性分布肺組織：29.09±2.94ELF：1.33±0.28血清：0.65±0.21第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。普通社區(qū)肺炎的經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療原則常見(jiàn)病原：1.肺炎鏈球菌是目前引起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的最重要致病菌。2.非典型病原體（如肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌）則引起8％－48％的CAP。經(jīng)驗(yàn)治療：抗生素選擇應(yīng)同時(shí)(tóngshí)覆蓋上述兩種病原體。第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。普通(pǔtōng)社區(qū)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療方案青霉素類(lèi)或二、三代(sāndài)頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星500mgqdpo/IV加替沙星400mgqdpo/IV莫西沙星400mgqdpo/IV第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。氨基糖甙類(lèi)分類(lèi)(fēnlèi)品種很多，國(guó)內(nèi)目前(mùqián)常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。氨基糖甙類(lèi)的特點(diǎn)(tèdiǎn)抗菌譜較廣，對(duì)許多G+球菌、G–桿菌具有較強(qiáng)的殺菌作用，但對(duì)鏈球菌作用較差，對(duì)厭氧菌無(wú)效，某些品種（阿米卡星等）具有抗綠膿桿菌的作用；蛋白結(jié)合率低，在肺組織中濃度高于β-內(nèi)酰胺類(lèi)；典型的濃度依賴(lài)型抗生素，血或組織中藥物濃度越高，其抗菌活性越強(qiáng)，每日應(yīng)用一次即可增強(qiáng)(zēngqiáng)治療作用，又可減少副作用；因其與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合可有“協(xié)同”作用,此兩類(lèi)藥物常聯(lián)合應(yīng)用。第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。氨基糖甙類(lèi)的不足(bùzú)耳、腎毒性較大；單獨(dú)應(yīng)用此類(lèi)藥物(yàowù)，細(xì)菌可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥，停用一段時(shí)間后細(xì)菌的耐藥性可消失；同類(lèi)之間可有交叉耐藥。第三十頁(yè)，共77頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)抗生素的吞噬細(xì)胞內(nèi)外濃度比≤0.10.1-1.01-10≥10青霉素慶大霉素紅霉素羅紅霉素苯唑青霉素乙基西梭霉素林可霉素克拉(kèlā)霉素環(huán)丙沙星阿齊霉素利福平第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。糖肽類(lèi)(Glycopeptides)萬(wàn)古霉素、去甲(qùjiǎ)萬(wàn)古霉素替考拉寧LY333328新品種：MDL62211、LY264826、SKF104662等第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素是公認(rèn)的迄今對(duì)嚴(yán)重MRSA感染唯一可選來(lái)單獨(dú)治療并能有效控制感染的抗菌藥物，有效率達(dá)73-95%；目前已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，但分離率極低，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）呈上升趨勢(shì)，并且對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）也已出現(xiàn)，提示用藥時(shí)應(yīng)給予(jǐyǔ)關(guān)注，并密切監(jiān)測(cè)其耐藥性發(fā)展動(dòng)向；由于上述耐藥菌分離率一般很低，萬(wàn)古霉素目前仍是MRS、腸球菌所致重癥感染，尤其是全身感染的首選藥物。第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。重新(chóngxīn)評(píng)價(jià)萬(wàn)古霉素的毒性萬(wàn)古霉素的毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)，產(chǎn)品純度提高可減少(jiǎnshǎo)藥物毒性產(chǎn)生；萬(wàn)古霉素的毒性作用包括：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)等；常規(guī)劑量應(yīng)用上述毒副作用非常少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)一80歲患者曾連續(xù)應(yīng)用萬(wàn)古霉素79天，最終感染治愈，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，因此常規(guī)劑量應(yīng)用萬(wàn)古霉素非常安全。第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。合理(hélǐ)應(yīng)用萬(wàn)古霉素---減少毒副作用發(fā)生避免與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用(héyòng)---減少耳、腎毒性；老年人、兒童可適當(dāng)減少劑量；靜脈輸注速度不能過(guò)快（每克藥物的輸注速度必須大于1小時(shí)）---減少紅人綜合征及血栓性靜脈炎的發(fā)生；腎功能不全者嚴(yán)格按照肌酐清除率制訂給藥方案，用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能；各種腎毒性藥物避免與本藥合用(héyòng)。第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。腎功能不全病人所用(suǒyònɡ)萬(wàn)古霉素劑量表肌酐清除率（毫升(háoshēnɡ)/分鐘）萬(wàn)古霉素劑量（毫克/24小時(shí)）1001545901390801235701080609255077040620304652031010155（摘自modelleringetal）第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。肌酐清除率計(jì)算公式當(dāng)只有(zhǐyǒu)血清肌酐濃度，可以根據(jù)以下公式計(jì)算出肌酐清除率。男性：體重（公斤）（140–年齡）72血清肌酐濃度（毫克/分升）女性：0.85以上數(shù)據(jù)第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。萬(wàn)古霉素的其他(qítā)優(yōu)點(diǎn)不易誘導(dǎo)耐藥，特別對(duì)MRSA的敏感性多年來(lái)一直保持穩(wěn)定；本品還可口服，對(duì)難辨梭狀芽孢(yábāo)桿菌所致的偽膜性腸炎具有極好的療效（成人每次0.5克，每日4次，療程5-7天）。第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。萬(wàn)古霉素的合并(hébìng)用藥對(duì)重癥MRSA感染需與磷霉素或利福平聯(lián)合用藥，有協(xié)同(xiétóng)作用；對(duì)腸球菌心內(nèi)膜炎等重癥感染時(shí)仍需與氨芐西林等藥物聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）萬(wàn)古霉素之后(zhīhòu)第一個(gè)應(yīng)用于臨床的糖肽類(lèi)；對(duì)萬(wàn)古霉素敏感的菌株它的MIC90與萬(wàn)古霉素相同或2倍低于萬(wàn)古霉素；親脂性是萬(wàn)古霉素的30-100倍，有極好的組織和細(xì)胞滲透性和細(xì)胞內(nèi)作用，半衰期很長(zhǎng)；耐受性良好，毒副作用明顯低于萬(wàn)古霉素，較少引起腎功能損害（可與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用）和過(guò)敏反應(yīng)（紅人綜合征）。第四十頁(yè)，共77頁(yè)。替考拉寧與萬(wàn)古霉素抗菌活性比較(bǐjiào)對(duì)MRSA的作用與萬(wàn)古霉素大致相同；對(duì)MRCNS的作用不如萬(wàn)古霉素，如溶血性葡萄球菌(pútáoqiújūn)和部分表皮葡萄球菌(pútáoqiújūn)可對(duì)該藥呈現(xiàn)耐藥，而對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；對(duì)腸球菌的作用略好于萬(wàn)古霉素，對(duì)VRE的部分菌株，如屬VanB基因表型者，可對(duì)替考拉寧呈現(xiàn)敏感。第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。葡萄球菌(pútáoqiújūn)的耐藥情況表3：金黃色葡萄球菌與表皮(biǎopí)葡萄球菌耐藥率比較藥物 金黃色葡萄球菌（R%）表皮(biǎopí)葡萄球菌（R%）社區(qū)(87例)院內(nèi)(11例)社區(qū)(122例)院內(nèi)(12例)青霉素81.6 100.0 57.183.3苯唑西林23.0 81.816.441.7萬(wàn)古霉素0.0 0.00.00.0替考拉寧 0.00.04.18.3LY333328 0.00.00.00.0慶大霉素27.681.820.758.3李家泰等：中國(guó)細(xì)菌(xìjūn)耐藥監(jiān)測(cè)，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，1：8-16。第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。腸球菌(qiújūn)的耐藥情況表3：糞腸球菌(qiújūn)與屎腸球菌(qiújūn)耐藥率比較藥物糞腸球菌(qiújūn)（279株）屎腸球菌(qiújūn)（53株）R%I%R%I%青霉素13.3 -77.4-氨芐西林8.6 -73.6-頭孢曲松21.91.483.00.0萬(wàn)古霉素0.0 3.20.03.8替考拉寧0.00.00.00.0LY333328 0.00.00.00.0李家泰等：中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(jiāncè)，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，1：8-16。第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。替考拉寧與萬(wàn)古霉素對(duì)腸球菌(qiújūn)抗菌活性比較表3：替考拉寧與萬(wàn)古霉素對(duì)腸球菌(qiújūn)抗菌活性比較耐藥表型萬(wàn)古霉素替考拉寧VanA耐藥耐藥VanB耐藥敏感VanC敏感敏感第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。替考拉寧可(nìngkě)能存在的問(wèn)題與萬(wàn)古霉素相比替考拉寧更容易誘導(dǎo)葡萄球菌(pútáoqiújūn)屬發(fā)生耐藥；萬(wàn)古霉素的蛋白結(jié)合率為40-55%，而替考拉寧的蛋白結(jié)合率為90-94%，優(yōu)點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，缺點(diǎn)是能穿透感染部位的“游離”的未結(jié)合藥物少；在對(duì)比萬(wàn)古霉素和替考拉寧安全性的大規(guī)模隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，兩種藥物的毒副作用并無(wú)顯著差別。第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。其他鏈陽(yáng)霉素類(lèi)（Streptogramins）惡唑烷酮類(lèi)（Oxazolidinones）夫西地酸（褐霉素）林可霉素和克林霉素磷霉素利福平磺胺類(lèi)四環(huán)素類(lèi)第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。鏈陽(yáng)霉素類(lèi)（Streptogramins）奎奴普丁/達(dá)福普汀(RP59500，quinupristin/dalfopristin，synercid)是奎奴普丁與達(dá)福普汀30:70的復(fù)方制劑，組成合劑的兩種藥物(yàowù)具協(xié)同抗菌作用，該合劑商品名為synercid，已在歐洲和美國(guó)注冊(cè)臨床應(yīng)用。第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。鏈陽(yáng)霉素類(lèi)的抗菌活性Synercid對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎(fèiyán)鏈球菌(PRSP)有較好的抗菌活性；對(duì)腸球菌屬細(xì)菌的敏感性差異較大，屎腸球菌大多呈現(xiàn)敏感，包括VRE，而糞腸球菌則多呈耐藥。對(duì)腸桿菌科等革蘭氏陰性菌作用差，而對(duì)脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌等具良好作用。第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。鏈陽(yáng)霉素類(lèi)的應(yīng)用(yìngyòng)范圍目前該藥在英國(guó)注冊(cè)用于無(wú)其他替代藥物可選用的皮膚軟組織感染、醫(yī)院獲得性肺炎、屎腸球菌感染；在美國(guó)注冊(cè)用于對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，而對(duì)該藥呈敏感的屎腸球菌所致的嚴(yán)重(yánzhòng)和危及生命的感染以及對(duì)該藥呈現(xiàn)敏感的病原菌所致的復(fù)雜性皮膚軟組織感染。第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。惡唑烷酮類(lèi)（Oxazolidinones）惡唑烷酮類(lèi)為一類(lèi)新型化學(xué)合成抗菌藥，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，目前已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)注冊(cè)上市的為利奈唑胺(linezoid)；利奈唑胺口服(kǒufú)后吸收完全，與靜脈給藥相比，其絕對(duì)生物利用度達(dá)100%，是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療耐萬(wàn)古霉素腸球菌的口服(kǒufú)抗生素；利奈唑胺抗菌作用與萬(wàn)古霉素大致相仿，但對(duì)腸球菌的作用明顯優(yōu)于萬(wàn)古霉素。第五十頁(yè)，共77頁(yè)。惡唑烷酮類(lèi)的抗菌活性利奈唑胺在4mg/L藥物濃度(nóngdù)時(shí)可抑制99.6-100%的MRSA的生長(zhǎng)，也可抑制100%的糞腸球菌和99.7%屎腸球菌生長(zhǎng)，其中包括VRE；對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)有高度抗菌活性；對(duì)脆弱類(lèi)桿菌、難辨梭菌、消化鏈球菌等厭氧菌亦具抗菌活性。并且對(duì)結(jié)核桿菌（包括對(duì)常用抗結(jié)核藥耐藥株）具有抗菌作用；腸桿菌科、假單胞菌等革蘭陰性菌對(duì)該藥耐藥。第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。利奈唑胺的未來(lái)(wèilái)---？利奈唑胺2000年4月美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌（VREF）感染，美國(guó)芝加哥伊利諾斯醫(yī)學(xué)院Gonzales等于2001年報(bào)道發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌出現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥（Lancet2001，357:1179）；Gonzales等共發(fā)現(xiàn)5例VREF感染患者在用利奈唑胺治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥，改用奎奴普丁/達(dá)福普汀治療也無(wú)效，患者死亡；利奈唑胺生產(chǎn)商報(bào)道，在169例VREF感染者應(yīng)用利奈唑胺過(guò)程中，2例出現(xiàn)耐藥，這兩例病人均用藥4周以上。分析發(fā)現(xiàn)核糖體RNA23S小亞基的基因突變是產(chǎn)生(chǎnshēng)耐藥的分子基礎(chǔ)。第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）（商品名：立斯丁）：主要用于對(duì)耐藥G+球菌的治療，由于細(xì)菌對(duì)本品易產(chǎn)生(chǎnshēng)耐藥性，故宜與其他抗菌藥物合用。夫西地酸與利福平合用治療MRSA有良好療效。第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。林可霉素和克林霉素克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜類(lèi)似于紅霉素，臨床上主要用于金葡菌等G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；當(dāng)合并有G—桿菌混合感染時(shí)，需合并應(yīng)用氨基糖甙類(lèi)抗生素；長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致偽膜性腸炎，不宜作為外科術(shù)后感染，特別(tèbié)是腹部手術(shù)患者的預(yù)防用藥。第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。磷霉素磷霉素對(duì)耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌具有(jùyǒu)較好抗菌作用，常作為重癥感染時(shí)聯(lián)合用藥之一。但該藥單用抗菌作用弱，需與其他抗菌藥物（如萬(wàn)古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可起到良好的協(xié)同作用。第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。利福平利福平并不僅僅是抗結(jié)核藥，它是一個(gè)廣譜抗生素；對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等）有較好的抗菌作用，常與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)抗生素合用治療這一類(lèi)疾?。槐舅庴w外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但本品單獨(dú)使用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實(shí)，宜與其他抗菌藥物（如萬(wàn)古霉素）聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用，可取得較好療效。第五十六頁(yè)，共77頁(yè)?；前奉?lèi)磺胺(huánɡàn)是很古老的抗生素，對(duì)常見(jiàn)的細(xì)菌耐藥率很高，但目前其還有很獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值；對(duì)于奴卡菌、卡氏肺囊蟲(chóng)等特殊病原體的感染，磺胺(huánɡàn)是特效藥，對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中分離率越來(lái)越高的嗜麥芽窄食單胞菌感染，磺胺(huánɡàn)也是幾種有效的抗菌藥物之一；磺胺(huánɡàn)體外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但本品單獨(dú)使用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實(shí)，宜與其他藥物（如萬(wàn)古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬(wàn)古霉素的療效。第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素亦是很古老的藥物，因?qū)ΤＲ?jiàn)的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療(zhìliáo)；目前常用的是強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素），該藥是美國(guó)社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一，對(duì)普通細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎均有較好的療效；對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）亦是有效的藥物。第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。抗菌藥物(yàowù)的合理應(yīng)用第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。如何(rúhé)選擇？

第六十頁(yè)，共77頁(yè)。合理(hélǐ)應(yīng)用抗菌藥物在青霉素的使用已超過(guò)50年的今天，我們?nèi)耘f要問(wèn)---1．什么是合適的藥物？2．怎樣才是正確的劑量？3．怎樣才是恰當(dāng)?shù)寞煶蹋磕屈N如何根據(jù)抗菌藥物自身的特點(diǎn)(tèdiǎn)來(lái)正確確定治療的劑量及療程？這是一個(gè)十分重要的問(wèn)題，甚至決定治療的成敗。第六十一頁(yè)，共77頁(yè)?？咕幬?yàowù)的藥代動(dòng)力學(xué)即藥物的吸收、分布及清除，它們與給藥方案一起，決定了血藥濃度的時(shí)間，從而決定了組織及體液中藥物濃度的時(shí)間（藥物的血漿半衰期與組織半衰期）；就抗菌藥物而言，感染部位的藥物濃度時(shí)間是人們更為(ɡènɡwéi)關(guān)注的。第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。抗生素的后效應(yīng)(xiàoyìng)抗生素種類(lèi)(zhǒnglèi)繁多，決定抗生素療效的主要因素是其抗菌活性，不同抗生素的抗菌活性持續(xù)時(shí)間是有顯著差別的；抗菌活性的持續(xù)時(shí)間類(lèi)型是決定有效給藥方案的重要因素；抗菌活性的持續(xù)時(shí)間除與藥物的半衰期（包括血漿半衰期與組織半衰期）有關(guān)外，還與抗生素的后效應(yīng)有關(guān)。第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。何為(héwéi)抗生素后效應(yīng)抗生素的后效應(yīng)(xiàoyìng)（PostantibioticEffect,PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生長(zhǎng)持續(xù)受抑制。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時(shí)間。第六十四頁(yè)，共77頁(yè)?；仡?huígù)PAE19世紀(jì)40年代，在關(guān)于青霉素對(duì)葡萄球菌及鏈球菌作用方面(fāngmiàn)第一次描述了PAE現(xiàn)象；但直到19世紀(jì)70年代才應(yīng)用于新的抗生素及革蘭氏陰性病原體中；PAE通過(guò)在去除抗菌藥物后體外細(xì)菌生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的觀察中得到證實(shí)。第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。PAE與細(xì)菌(xìjūn)的關(guān)系在體外，當(dāng)藥物作用于敏感的革蘭氏陽(yáng)性球菌如葡萄球菌及鏈球菌時(shí)，幾乎所有抗菌藥物均產(chǎn)生PAE；但革蘭氏陰性桿菌就不同了，只有抑制細(xì)菌蛋白以及核酸(hésuān)合成的抗菌藥物才產(chǎn)生PAE。第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。抗生素種類(lèi)(zhǒnglèi)對(duì)PAE的影響對(duì)于革蘭氏陰性桿菌，氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生PAE；而大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的PAE則很短或缺乏，β-內(nèi)酰胺類(lèi)中僅有碳青霉烯類(lèi)如伊米配能或美羅培南能產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE（特別(tèbié)是對(duì)銅綠假單胞菌）。第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。亞MIC濃度(nóngdù)對(duì)PAE的影響在一系列動(dòng)物(dòngwù)感染模型中已經(jīng)證實(shí)體內(nèi)亦有PAE的存在，體內(nèi)外PAE有所不同，根據(jù)體外PAE的長(zhǎng)短并不能推測(cè)出體內(nèi)PAE的時(shí)間；大多數(shù)情況下，體內(nèi)PAE長(zhǎng)于體外，抗生素的亞MIC濃度可使細(xì)菌緩慢生長(zhǎng)并產(chǎn)生絲狀的形態(tài)學(xué)改變，亞MIC濃度延長(zhǎng)了PAE的時(shí)間。第六十八頁(yè)，共77頁(yè)?？股睾蟀准?xì)胞增強(qiáng)(zēngqiáng)作用抗生素后白細(xì)胞增強(qiáng)作用是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其對(duì)細(xì)胞內(nèi)殺菌或?qū)Π准?xì)胞的吞噬作用更為敏感；這一現(xiàn)象在體外和體內(nèi)均可延長(zhǎng)PAE，如氨基糖苷類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)體內(nèi)PAE在白細(xì)胞存在(cúnzài)時(shí)進(jìn)一步延長(zhǎng)；抗生素后