現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查方法與實(shí)例aPPT資料

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查(diàochá)方法與實(shí)例a第一頁(yè)，共149頁(yè)。一、明確(míngquè)幾個(gè)概念1、率和比發(fā)病率：在一定期間內(nèi)一定人群中某病新病例出現(xiàn)(chūxiàn)的頻率

患病率：某特定時(shí)間總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比值

死亡率：對(duì)象人群中死亡人口所占比例病死率：某病全部病人中因該病死亡者的比值比值比：相對(duì)危險(xiǎn)度:暴露人群疾病發(fā)生率與非暴露人群疾病發(fā)生率的比第二頁(yè)，共149頁(yè)。2.分母(fēnmǔ)與分子分母是具備某些流行病學(xué)特征的人群，如時(shí)間、區(qū)域、性別、年齡、職業(yè)等。亦即必須是能加以定義的人群。分子所代表的是疾病(jíbìng)或現(xiàn)象的頻數(shù)，因此，必須加以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，制定出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在進(jìn)行率的比較時(shí)，還要考慮執(zhí)行這一標(biāo)準(zhǔn)的各有關(guān)問(wèn)題。第三頁(yè)，共149頁(yè)。3.概率(gàilǜ)：事件發(fā)生的可能性條件概率：在事件B出現(xiàn)的情況(qíngkuàng)下，事件A出現(xiàn)的概率復(fù)合事件：特定的合并事件，如A和B、以及特定的任一個(gè)出現(xiàn)的事件，如A或B，叫做復(fù)合事件。Pr（A和B）：兩者同時(shí)出現(xiàn)的概率Pr（A或B）：A、B兩事件中至少有一個(gè)出現(xiàn)的概率乘法定理：Pr(A和B)=Pr(A)?Pr(B)加法定理：Pr(A或B)=Pr(A)+Pr(B)-Pr(A)?Pr(B)第四頁(yè)，共149頁(yè)。4.誤差(wùchā)隨機(jī)誤差：主要是抽樣誤差，也包括一些隨機(jī)測(cè)量誤差，其大小決定于研究設(shè)計(jì)（抽樣技術(shù)、樣本量）和評(píng)價(jià)值的統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)，無(wú)一定方向，可互相抵消，可通過(guò)改進(jìn)抽樣技術(shù)，增加樣本數(shù)等措施來(lái)控制。系統(tǒng)誤差：廣泛存在于各類調(diào)查(diàochá)研究的各個(gè)環(huán)節(jié)，如：調(diào)查(diàochá)表，調(diào)查(diàochá)時(shí)的誘導(dǎo)提問(wèn)，被調(diào)查(diàochá)者特定的心理狀態(tài)，非隨機(jī)的測(cè)量誤差。有一定方向，不能相互抵消，也不能通過(guò)增加樣本數(shù)來(lái)控制。第五頁(yè)，共149頁(yè)。5.偏倚(piānyǐ)1.選擇偏倚：入院率偏倚；奈曼偏倚；健康(jiànkāng)效應(yīng)偏倚；時(shí)間效應(yīng)偏倚；檢出征候偏倚；3.混雜偏倚：2.信息(xìnxī)偏倚：無(wú)應(yīng)答偏倚；回憶偏倚；謊言偏倚；誘導(dǎo)偏倚；禮貌偏倚；錯(cuò)分偏倚；第六頁(yè)，共149頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查研究方法流行病學(xué)調(diào)查研究方法可分為三大類。1.觀察法：觀察法是在自然條件下通過(guò)調(diào)查、研究、分析去認(rèn)識(shí)疾病或健康問(wèn)題的現(xiàn)象、規(guī)律與病因。2.實(shí)驗(yàn)法：實(shí)驗(yàn)法是研究者直接控制條件下進(jìn)行群體實(shí)驗(yàn)，通過(guò)人為控制、干擾疾病在人群(rénqún)中的自然分布以研究疾病正面或負(fù)面影響。例如：在人群(rénqún)中研究預(yù)防接種效果即為流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)法。3.理論流行病學(xué)研究：理論流行病學(xué)研究是將流行病學(xué)資料與其他資料進(jìn)行理論或數(shù)學(xué)模型化的研究。第七頁(yè)，共149頁(yè)。觀察法（描述(miáoshù)流行病學(xué)）描述流行病學(xué)是在特定時(shí)間、調(diào)查特定范圍內(nèi)人群中有關(guān)變量與疾病或健康現(xiàn)象的關(guān)系(guānxì)。其最常用的方法是橫斷面調(diào)查，亦稱現(xiàn)況調(diào)查。橫斷面調(diào)查的目的主要有(1)描述疾病的分布（如不同年齡、性別的現(xiàn)患率），從而發(fā)現(xiàn)高危人群或發(fā)現(xiàn)有關(guān)的病因線索。(2)描述某些因素與疾病的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。(3)查出某一地區(qū)患有某病的人群，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。(4)評(píng)價(jià)防治措施及其效果。通常需在采取防治措施前后各進(jìn)行一次橫斷面調(diào)查，并將兩次調(diào)查結(jié)果加以比較，這樣就能判斷出防治措施及其效果的優(yōu)劣。第八頁(yè)，共149頁(yè)。觀察法（描述(miáoshù)流行病學(xué)）在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，為了全面了解疫情(yìqíng)規(guī)模，分析疫情(yìqíng)發(fā)展動(dòng)向，確定防治措施，在事件的整個(gè)過(guò)程中，人們往往要多次，反復(fù)進(jìn)行橫斷面調(diào)查。描述流行病學(xué)的主要用途：闡述和解釋疾病自然史提出因果關(guān)系假說(shuō)提出疾病預(yù)防控制的對(duì)策和策略第九頁(yè)，共149頁(yè)。觀察法（分析(fēnxī)流行病學(xué)）病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究是一種由果及因的研究方式，它是先按疾病狀態(tài)(zhuàngtài)確定調(diào)查對(duì)象，分為病例和對(duì)照兩組，了解并比較其既往暴露情況，分析疾病與暴露因素之間的聯(lián)系。

病例對(duì)照研究資料整理表暴露史病例對(duì)照合計(jì)比值有abM1Ie=a/M1無(wú)cdM0Iu=c/M0合計(jì)n1n0N

第十頁(yè)，共149頁(yè)。觀察法（分析(fēnxī)流行病學(xué)）定群研究根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)病例是否發(fā)生，定群研究主要分為前瞻性和回顧性兩種類型。前瞻性定群研究：是以因素來(lái)分組，觀察開(kāi)始時(shí)，病例尚未出現(xiàn)，需要追蹤一段時(shí)期，方能得到結(jié)果（發(fā)病或死亡），故其性質(zhì)是前瞻性的，即從現(xiàn)在追蹤到將來(lái)?；仡櫺远ㄈ貉芯浚河址Q性定群研究。其主要特點(diǎn)是，在研究開(kāi)始時(shí)暴露和疾病均已發(fā)生，研究者先追溯資料確定暴露組和對(duì)照組，然后(ránhòu)通過(guò)各種途徑查出這些對(duì)象的發(fā)病和死亡情況。第十一頁(yè)，共149頁(yè)。觀察法（分析(fēnxī)流行病學(xué)）1.相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和比值比（OR）：測(cè)量某因素與疾病(jíbìng)的聯(lián)系強(qiáng)度2.歸因危險(xiǎn)度(AR)：測(cè)量某因素對(duì)暴露人群的實(shí)際危害AR=RR-13.人群歸因危險(xiǎn)度(PAR)：PAR=It－Iu以Pe為人群中暴露者所占比例，則上式可推導(dǎo)為：PAR=Pe（Ie-Iu）PAR的含義是：整個(gè)人群的發(fā)病率可由暴露因素解釋的那部分?；蛘哒f(shuō)：暴露因素使該人群發(fā)病率增加的部分。亦可說(shuō)：如不存在該因素或通過(guò)措施消除該因素時(shí)，整個(gè)人群發(fā)病率將下降的部分。顯然，PAR與上述暴露組的AR不同，它的大小不僅取決于該因素RR的大小，還取決于該人群中暴露者所占的比例。即使在暴露者中該因素有較高的歸因危險(xiǎn)度，如果暴露者在人群中所占的比例非常小，則人群由于暴露于該因素而發(fā)病的也不會(huì)太多。第十二頁(yè)，共149頁(yè)。橫斷面調(diào)查(diàochá)病例(bìnglì)對(duì)照研究回顧性定群研究(yánjiū)前瞻性定群研究過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)流行病學(xué)調(diào)查研究方法的時(shí)序特點(diǎn)圖

第十三頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)調(diào)查個(gè)案調(diào)查是指對(duì)病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。個(gè)案調(diào)查主要應(yīng)用于：①特殊病例的調(diào)查：某些特殊病例，如預(yù)防接種后發(fā)生(fāshēng)嚴(yán)重反應(yīng)者、傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病或按甲類傳染病管理的疾病，即使只有1例，亦需進(jìn)行個(gè)案調(diào)查；②某些疾病已基本控制或消滅，如有病例報(bào)告，須作個(gè)案調(diào)查；③當(dāng)發(fā)生(fāshēng)中毒、傳染病或原因不明疾病流行等公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)，對(duì)每一例患者原則上都必須作個(gè)案調(diào)查。第十四頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案調(diào)查(diàochá)的目的1.進(jìn)一步明確中毒或傳染病的診斷，掌握不明原因疾病的臨床癥狀和體征。2.根據(jù)患者具體情況，決定是否需要(xūyào)消毒及消毒范圍。3.追溯傳染來(lái)源，查找病例的接觸者。通過(guò)個(gè)案調(diào)查，了解患者在發(fā)病前后一個(gè)潛伏期內(nèi)的活動(dòng)情況，以掌握可能受到感染的接觸者和可能仍混在健康人群中的隱性感染者或帶菌者。這項(xiàng)工作對(duì)控制疫情有至關(guān)重要的意義。4.總結(jié)疾病的分布特點(diǎn)。通過(guò)多個(gè)個(gè)案調(diào)查資料可以總結(jié)疾病在人群中的分布特征。第十五頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案調(diào)查(diàochá)內(nèi)容1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、民族、工作單位、居住地點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間等。2.臨床癥狀與體征：發(fā)病部位（呼吸系、消化系、泌尿系、中樞神經(jīng)系、或波及多部位時(shí)，何為主，何為輔）、病程中癥狀、體征的變化，如皮疹、出血點(diǎn)等何時(shí)出現(xiàn)、何時(shí)消失、有無(wú)基礎(chǔ)疾患等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液、尿液、組織學(xué)等各類檢驗(yàn)情況，如傷寒診斷是血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、還是肥達(dá)氏反應(yīng)等。4.流行病學(xué)資料：在中毒時(shí)需重點(diǎn)調(diào)查暴露時(shí)間、暴露方式（食入、吸入、接觸）。毒物性質(zhì)（生物性、化學(xué)性）等。在傳染病方面，著重調(diào)查患者在發(fā)病前后一個(gè)潛伏期內(nèi)活動(dòng)(huódòng)情況、免疫史、過(guò)敏史、家庭史等，如對(duì)病因不明疾病，在做個(gè)案調(diào)查時(shí)需更為廣泛、細(xì)致。結(jié)合其臨床癥狀與體征，有重點(diǎn)地詢問(wèn)，特別要了解疾病出現(xiàn)前后在上述病因、環(huán)境方面的特殊變化、如某項(xiàng)新產(chǎn)品的使用、某種藥物的服用等。第十六頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案調(diào)查(diàochá)方法(1)1.收集有關(guān)常規(guī)記錄資料（1）疾病和死亡報(bào)告(bàogào)卡、冊(cè)；（2）臨床記錄或病歷；（3）人口統(tǒng)計(jì)及流動(dòng)情況；（4）氣溫、氣壓、降雨量等氣象資料；（5）職工、學(xué)生缺勤、缺課記錄；（6）某些有關(guān)變量的登記資料，如歷年農(nóng)藥使用量和銷售量、某藥物的銷售量、各種環(huán)境監(jiān)測(cè)記錄、自來(lái)水廠的消毒、檢驗(yàn)記錄等。第十七頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案(ɡèàn)調(diào)查方法(2)訪問(wèn)調(diào)查對(duì)象直接訪問(wèn)調(diào)查對(duì)象，這是流行病學(xué)調(diào)查中最常用的方法。調(diào)查是否成功，取決于調(diào)查設(shè)計(jì)、調(diào)查表和調(diào)查人員的調(diào)查水平，以及調(diào)查對(duì)象的社會(huì)特征，回答意愿和回答能力。（1）個(gè)案調(diào)查表的設(shè)計(jì)個(gè)案調(diào)查表應(yīng)包括所有需要分析的項(xiàng)目，在去除觀察者自行勘查和對(duì)患者的身體檢查內(nèi)容外，需向調(diào)查對(duì)象了解的項(xiàng)目。又可稱為問(wèn)卷。問(wèn)卷的設(shè)計(jì)原則如下：①用語(yǔ)簡(jiǎn)潔、明確，應(yīng)為各種文化層次和社會(huì)層次的應(yīng)答者熟悉；②問(wèn)題要盡可能清楚和有針對(duì)性；③避免(bìmiǎn)“一箭雙雕”的問(wèn)題；④防止誘導(dǎo)性、強(qiáng)制性問(wèn)題；⑤問(wèn)題要適合于所有的調(diào)查對(duì)象；⑥回答方式應(yīng)不會(huì)影響回答結(jié)果。第十八頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案調(diào)查(diàochá)方法(3)訪問(wèn)調(diào)查對(duì)象（2）對(duì)調(diào)查員的要求①通曉每一問(wèn)題的含意和目的；②不要“想當(dāng)然”，自以為是地改變提問(wèn)內(nèi)容；③不要對(duì)回答進(jìn)行暗示和誘導(dǎo)，如：“你和病人是不是在工作單位接觸過(guò)？”、“你的痰是不是很多？”、“你是不是很晚睡？”等等；④通曉有關(guān)問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)；⑤注意儀表、外貌；⑥選擇時(shí)間，避免引起調(diào)查對(duì)象的反感或誤會(huì)(wùhuì)；⑦注意調(diào)查環(huán)境，盡可能避免第三者的影響。第十九頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案調(diào)查(diàochá)方法(4)身體檢查與檢驗(yàn)對(duì)調(diào)查對(duì)象作身體檢查和有關(guān)檢驗(yàn)，包括有關(guān)病史、癥狀和體征，一些專科檢查如胸片、超聲波等。根據(jù)調(diào)查目的，常常還要采取血、尿、糞便等標(biāo)本進(jìn)行病原免疫、生化、寄生蟲(chóng)等檢驗(yàn)。將檢驗(yàn)材料送實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)考慮運(yùn)送與保存條件、檢驗(yàn)方法和技術(shù)等。例如是否需要(xūyào)低溫運(yùn)送、增菌培養(yǎng)等，以免影響檢查結(jié)果。另外，在進(jìn)行這些檢查還需考慮適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，還需考慮各種方法的準(zhǔn)確性和可靠性，統(tǒng)一方法和試劑，盡量減少對(duì)資料可比性的影響。第二十頁(yè)，共149頁(yè)。個(gè)案調(diào)查(diàochá)方法(5)現(xiàn)場(chǎng)觀察和檢查對(duì)患者的住宅和工作場(chǎng)所及其周圍環(huán)境應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，以了解疾病發(fā)生經(jīng)過(guò)和有關(guān)致病因素，采取適當(dāng)預(yù)防措施。不同疾病有不同的調(diào)查重點(diǎn)。對(duì)腸道傳染病應(yīng)該著重了解飲用水和衛(wèi)生情況，對(duì)蟲(chóng)媒傳染病則要調(diào)查有關(guān)媒介的密度和孳生情況，對(duì)非傳染性疾病應(yīng)了解其工作環(huán)境、生活環(huán)境中是否有致病因素，例如，在調(diào)查疑似松毛蟲(chóng)皮炎(píyán)時(shí)，觀察周圍環(huán)境樹(shù)木的品種、數(shù)量、松毛蟲(chóng)密度、風(fēng)力大小等，有助于病因的發(fā)現(xiàn)和確定。根據(jù)情況，有時(shí)還需采取食物、水、土壤、空氣、日常生活用品等標(biāo)本，根據(jù)不同目的應(yīng)用血清學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、化學(xué)或衛(wèi)生學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)，例如：環(huán)境中二氧化硫、花粉、苯并芘、病原微生物等。第二十一頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查的組織(1)準(zhǔn)備階段1.合作與協(xié)商根據(jù)疫情報(bào)告，初步確定事件的性質(zhì)，并據(jù)此商討以下問(wèn)題：(1)是否需要其他專業(yè)人員參加，如獸醫(yī)學(xué)、昆蟲(chóng)學(xué)、環(huán)境學(xué)等；(2)是否需要實(shí)驗(yàn)室人員參加；(3)需要什么資源，當(dāng)?shù)啬芴峁┦裁促Y源；(4)誰(shuí)對(duì)調(diào)查進(jìn)行指導(dǎo)(zhǐdǎo)和監(jiān)督；(5)各種資料如何分頭收集，誰(shuí)負(fù)責(zé)收集；2.成立現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組根據(jù)協(xié)商結(jié)果，按需要由各類專業(yè)人員組成，為了有效地調(diào)動(dòng)資源，組長(zhǎng)可由行政領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。3.準(zhǔn)備應(yīng)急裝備。如：采樣器材、消毒殺蟲(chóng)藥品和器械、預(yù)防治療用藥品及個(gè)人防護(hù)用品、調(diào)查表、執(zhí)法文書(shū)、參考資料、宣傳資料、調(diào)查取證工具（如照相機(jī)等）等。第二十二頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查的組織(2)調(diào)查階段抵達(dá)突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)保持正確的觀念，擺正自己的位置，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)是提供幫助，而不是總管，是參謀，而不是或不一定是指揮員，只有這樣，才能處理好調(diào)查組與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)的關(guān)系，這是調(diào)查成功與否的關(guān)鍵。1.召開(kāi)首次會(huì)議，認(rèn)真聽(tīng)取情況介紹，了解已經(jīng)開(kāi)展的調(diào)查情況及已采取的措施和結(jié)果，特別要注意向首診醫(yī)生了解首例病例的情況，了解已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的敏感問(wèn)題。在充分聽(tīng)取當(dāng)?shù)氐挠^點(diǎn)和意見(jiàn)后，再提出自己的初步看法、思路和計(jì)劃。2.將本調(diào)查組成員按職責(zé)分工，與當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的專業(yè)人員組成若干個(gè)小組，如流調(diào)組、消殺組、信息綜合組、宣傳組等，每天列出必須完成的任務(wù)(rènwu)清單，每天都要召開(kāi)各小組的匯報(bào)會(huì)，檢查進(jìn)度，分析疫情。3.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)需要，尋求其他專業(yè)的幫助或調(diào)集物質(zhì)。第二十三頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查的組織(3)總結(jié)階段1.在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作結(jié)束、完成了資料的收集、處理和初步分析后，應(yīng)召集反饋會(huì)。請(qǐng)當(dāng)?shù)刂匾賳T、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、專業(yè)人員到會(huì)，向大家(dàjiā)匯報(bào)調(diào)查及初步分析結(jié)果，提出建議，并對(duì)當(dāng)?shù)氐闹С直硎靖兄x。2.后續(xù)工作計(jì)劃：進(jìn)一步分析資料，評(píng)估調(diào)查質(zhì)量，評(píng)價(jià)控制措施，向自己的上級(jí)提交正式報(bào)告等。第二十四頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(1)（一）確定是否公共衛(wèi)生突發(fā)事件1.首次疫情報(bào)告的受理（1）診斷方法：疫情報(bào)告的受理者首先必須了解本次疫情的診斷方法，如屬傳染病是根據(jù)癥狀做出的臨床診斷呢，還是以病原體檢出為依據(jù)的實(shí)驗(yàn)室診斷，這是判斷診斷的可信程度的標(biāo)準(zhǔn)。因此，需仔細(xì)詢問(wèn)。有時(shí)接到的報(bào)告是某種癥狀（如發(fā)熱(fārè)、腹痛等），因其實(shí)際上可能是①某種傳染?、谑澄镏卸劲廴后w臆癥等以及其他未能預(yù)見(jiàn)的情況，故更需詳細(xì)了解。如報(bào)告者為什么覺(jué)得需要報(bào)告，報(bào)告者認(rèn)為可能是什么原因等等。（2）流行分布：不管報(bào)告的是什么疫情，都必須了解它的三間分布，什么時(shí)候、怎樣發(fā)病；哪些地方、什么樣的人發(fā)??；病人有什么特點(diǎn)等，這些都是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)需掌握的基本信息。根據(jù)情況有時(shí)還需進(jìn)一步了解發(fā)病前的旅行史、郊游史，與特殊人群（病人、吸毒人員）的接觸史等。（3）應(yīng)對(duì)措施：應(yīng)向報(bào)告者了解（或要求疫情發(fā)生地）；為了防止疫情擴(kuò)大已（需）采取哪些對(duì)策。第二十五頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(2)（一）確定是否公共衛(wèi)生突發(fā)事件2.確定是否公共衛(wèi)生事件要確定是否突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需從三個(gè)方面考慮；（1）發(fā)生率與平時(shí)相比是否增加？要與過(guò)去數(shù)年（月、周）進(jìn)行比較(bǐjiào)，與最高值、平均值比較(bǐjiào)。（2）是否“真正地”增加？診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變，新診斷方法的引進(jìn)報(bào)告要求的改變等都可能會(huì)造成病例的突然增加，某些特殊情況也可能造成表面上的病例數(shù)增加，如在洪澇嚴(yán)重時(shí)因強(qiáng)調(diào)對(duì)鉤端螺旋體病的警惕，使基層醫(yī)院將大量發(fā)熱者臨床診斷為鉤端螺旋體病患者，而在平時(shí)對(duì)發(fā)熱者多考慮為感冒。（3）是否屬于“即使只有1例或少量病例也應(yīng)按突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理”的病種，根據(jù)傳染病防治法有些病種如：鼠疫、霍亂、脊灰、SARS、炭疽等，即使是只發(fā)生1例，也須按突發(fā)公共衛(wèi)生事件來(lái)處理。第二十六頁(yè)，共149頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(3)（二）確定病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)所謂病例，即是當(dāng)前已成為問(wèn)題的疾病或狀態(tài)，明確病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是在突發(fā)事件應(yīng)對(duì)全過(guò)程中判斷形勢(shì)(xíngshì)，研究和評(píng)價(jià)對(duì)策的基礎(chǔ)，如果不能及時(shí)定義病例或?qū)Σ±亩x措詞曖昧，將對(duì)事件處理的質(zhì)量帶來(lái)難以估量的影響。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，流行病學(xué)醫(yī)師更注重的是特異性病原學(xué)診斷，包括血清學(xué)和病原體的分離鑒定等，但并不是每一例病人都須經(jīng)特異性病原學(xué)診斷。一般而言，當(dāng)大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)與診斷相符時(shí)，15%以上的病原學(xué)陽(yáng)性就能做出實(shí)驗(yàn)室確診的結(jié)論。另外，對(duì)病例的定義，還需考慮其時(shí)間、場(chǎng)所、患者的特征，即所謂“現(xiàn)場(chǎng)診斷”標(biāo)準(zhǔn)。第二十七頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(4)（二）確定病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常在給病例下定義時(shí)，都會(huì)設(shè)定確診標(biāo)準(zhǔn)和疑似標(biāo)準(zhǔn)，在調(diào)查階段，我們采用疑似標(biāo)準(zhǔn)以盡可能不遺漏病例，在分析階段，我們則多采用確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，特別是為查明感染途徑和原因(yuányīn)而進(jìn)行病例一對(duì)照調(diào)查時(shí)，大家常選很典型的確診病例，以便最大限度地發(fā)現(xiàn)其與對(duì)照的不同點(diǎn)。對(duì)于原因(yuányīn)不明的新發(fā)疾病，開(kāi)始時(shí)尚不了解疾病的全部特征，難以確定病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)已掌握的典型特征，制定出診斷標(biāo)準(zhǔn)或病例收集的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。以后隨著對(duì)疾病特征的不斷認(rèn)識(shí)，在事件處理的不同時(shí)期，逐步修改和完善診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十八頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(5)（三）調(diào)查準(zhǔn)備在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查前，需考慮以下方面：1.調(diào)查內(nèi)容：為了追溯原因，制定緊急控制措施，需收集哪些信息，向什么對(duì)象，用什么方法來(lái)收集，是否(shìfǒu)需要采樣檢驗(yàn)？由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)通常需要盡快制定和實(shí)施控制措施，因此在不影響信息收集量的情況下，調(diào)查內(nèi)容宜精不宜多。冗長(zhǎng)的調(diào)查內(nèi)容會(huì)使調(diào)查者和對(duì)象都疲憊，難以集中精力，有時(shí)反而會(huì)得到虛假信息。對(duì)一個(gè)調(diào)查對(duì)象的詢問(wèn)時(shí)間應(yīng)盡量控制在30分鐘之內(nèi)。在調(diào)查表（問(wèn)卷）制作出來(lái)后，要反復(fù)斟酌；可要可不要的盡量不要，但對(duì)于一些關(guān)鍵項(xiàng)目則必須清楚地收集到位，必要時(shí)甚至為了幾個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行二次、三次調(diào)查。2.估計(jì)收集和分析資料及檢驗(yàn)，體檢等工作量,所需各方面人員數(shù)及時(shí)間，與相關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系，以在必要時(shí)得到支持。第二十九頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(6)（四）調(diào)查實(shí)施1.發(fā)生場(chǎng)所與環(huán)境的調(diào)查（1）場(chǎng)所的觀察和信息的收集發(fā)生食物中毒時(shí)，需盡速取得菜單、配餐記錄和付款記錄，并通過(guò)這些記錄搜索出參與用餐的人。要詢問(wèn)、了解有無(wú)裝修或停電之類的特殊情況，此外，還須考慮和觀察上水、井水、下水、土壤、昆蟲(chóng)(kūnchóng)、動(dòng)物等方面的情況。發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)，要收集檢驗(yàn)記錄、醫(yī)療記錄、病房及病床的設(shè)置，病人及探視家屬的出入情況、手術(shù)室內(nèi)配置、護(hù)理和醫(yī)療手技及工作程序，特別要注意各類消毒液的配置、消毒方法和程序等。調(diào)查者應(yīng)盡可能按過(guò)去的記錄，結(jié)合細(xì)致的觀察，掌握事件發(fā)生前的狀況。發(fā)生傳染病暴發(fā)流行時(shí)，要根據(jù)其傳播途徑，觀察和了解疫區(qū)內(nèi)上水、下水、井水的配置和走向及其與廁所、垃圾場(chǎng)等污染場(chǎng)所的距離和地形（高低）、地質(zhì)（滲透性），蚊、蠅等媒介生物的孳生場(chǎng)所和種群密度。特別要注意患者聚集地的周圍環(huán)境、攤販及公共場(chǎng)所的衛(wèi)生狀況和人員聚流情況。（2）檢測(cè)樣品的采集從環(huán)境采集樣品，最重要的是：從什么地方采？怎樣采？解決了這兩個(gè)問(wèn)題，才能得到有代表性的結(jié)果。第三十頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(7)（四）調(diào)查實(shí)施3.核實(shí)和查找病例在應(yīng)對(duì)較大規(guī)模疾病流行，特別是原因不明疾病流行時(shí)，為了準(zhǔn)確地把握流行態(tài)勢(shì)，描述流行特征，需要不斷提高疾病發(fā)生率的分子（病例）的質(zhì)量。(1)核實(shí)病例：隨著對(duì)疾病特征的逐步認(rèn)識(shí)，可能會(huì)修改和完善診斷標(biāo)準(zhǔn)。這樣，就需要不斷地對(duì)以前報(bào)告的病例按更新的認(rèn)識(shí)去加以核實(shí)。對(duì)疑似病例也需隨著其病程推移，臨床特征凸現(xiàn)，或肯定或否定，給予明確診斷。(2)查找病例：正常(zhèngcháng)的疫情報(bào)告系統(tǒng)所報(bào)告的病例，只是容易被發(fā)現(xiàn)的病例，具有典型癥狀或重癥病例。因此，需要積極地查找癥狀不典型的輕癥病例，以避免這些輕癥病例混跡于人群之中作為傳染源衍生出下代病例，阻滯疫情的控制進(jìn)程。第三十一頁(yè)，共149頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(8)（五）描述三間分布突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理的基本點(diǎn)就是了解疫情在時(shí)間、場(chǎng)所、人群中的分布特征。1.時(shí)間分布以時(shí)間和新發(fā)病例數(shù)為橫軸和縱軸，可以描繪出流行曲線，通過(guò)流行曲線，可以判斷本次疫情是單一暴露，還是持續(xù)暴露；流行態(tài)勢(shì)是在逐漸縮小，還是在繼續(xù)擴(kuò)大。同時(shí)(tóngshí)在單一暴露的情況下，可以判斷是否出現(xiàn)了二代病例。在持續(xù)暴露的情況下，可以根據(jù)潛伏期推測(cè)感染時(shí)間，或在應(yīng)對(duì)原因不明的新發(fā)傳染病時(shí)，反過(guò)來(lái)根據(jù)較為確定的感染時(shí)間推斷疾病的潛伏期。流行曲線的時(shí)間單位如何確定是較為重要的。原則上潛伏期短的疾病時(shí)間單位幅度短，反之則可長(zhǎng)一些。例如毒素型食物中毒屬于潛伏期較短的疾病，如果時(shí)間單位定得長(zhǎng)，就容易使人把持續(xù)暴露看成單一暴露。通常在繪制流行曲線時(shí)，設(shè)計(jì)幾個(gè)不同的時(shí)間單位，這樣可以較為明白的看出其時(shí)間特征。第三十二頁(yè)，共149頁(yè)。本事例中：5、此外，為防止有關(guān)人員發(fā)生恐慌，爭(zhēng)取他們的支持和配合，需要召開(kāi)監(jiān)護(hù)者說(shuō)明會(huì)。對(duì)于甲型肝炎這樣的潛伏期長(zhǎng)的傳染病，在發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)盡量采取緊急被動(dòng)免疫即接種丙種球蛋白，才能有效控制疫情。5月19日：厚生省自來(lái)水設(shè)備課，傳染病課到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。1、某鎮(zhèn)位于5縣中部，全鎮(zhèn)約14000人，主要為山區(qū)農(nóng)林業(yè)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)，鎮(zhèn)內(nèi)有3所保育院，2所小學(xué)，4所中學(xué)。接受兒童入托的標(biāo)準(zhǔn)為：兒童及其家庭所有成員均無(wú)腹瀉、發(fā)熱等癥狀，并且查便全部陰性。亦可說(shuō)：如不存在該因素或通過(guò)措施消除該因素時(shí)，整個(gè)人群發(fā)病率將下降的部分。另外，應(yīng)重新調(diào)查確診和排除的病例，獲得有關(guān)暴露因子接觸程度的數(shù)據(jù)，進(jìn)行劑量反應(yīng)關(guān)系分析。第九十五頁(yè)，共149頁(yè)。腦膜炎雙球菌的自然(zìrán)宿主是人，人受本菌感染后出現(xiàn)的帶菌者和病人均為傳染源。三大癥狀為：（1）畏寒發(fā)熱，體溫高至38--40℃以上；1、E縣位于J省東北部，是一個(gè)僅有18萬(wàn)人口的小縣，該縣共有18個(gè)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，有縣級(jí)醫(yī)院2所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所18所，縣防疫站1所。查便結(jié)果：3歲1組兒童T檢出疾病菌，收進(jìn)傳染病房隔離治療?；前奉愃幬飳?duì)流腦有較好的預(yù)防和治療作用，在流行已經(jīng)發(fā)生而相應(yīng)群的疫苗又沒(méi)有或不足的情況下，可以考慮對(duì)接觸者和兒童實(shí)施(shíshī)預(yù)防服藥。5月28日，M大學(xué)全校(quánxiào)恢復(fù)自來(lái)水供應(yīng)。6月18日，住院病人全部出院，帶菌者的治療和密切接觸者的查便均告結(jié)束，也未接到二次感染的報(bào)告，據(jù)此，“本部”向社會(huì)各界宣布本次疫情結(jié)束?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(9)圖1：持續(xù)暴露(bàolù)的流行曲線例第三十三頁(yè)，共149頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(10)圖2：?jiǎn)我槐┞?bàolù)的流行曲線例第三十四頁(yè)，共149頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(11)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(1)圖3：出現(xiàn)了二代病例的流行(liúxíng)曲線例第三十五頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(12)（五）描述三間分布2.地區(qū)（場(chǎng)所）分布在地圖上標(biāo)出患者的發(fā)生場(chǎng)所，可以看出病例在地區(qū)的聚集，對(duì)推測(cè)疾病原因和傳播途徑有較大的參考作用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件所涉及的疾病大多是急性病，而急性病的發(fā)生場(chǎng)所容易明確。發(fā)生場(chǎng)所標(biāo)示的通常是病人的住所（住宅區(qū)），由病人的發(fā)病住所聚集圖可以考慮居民共同使用的飲食店、食品購(gòu)買場(chǎng)所（超市）或其他公共設(shè)施可能存在致病因素。如果在圖中看到病人集中在非住宅區(qū)，則可以推測(cè)疾病的流行與職業(yè)有關(guān)。如果事件發(fā)生在學(xué)校，應(yīng)以教室、學(xué)生寢室為標(biāo)識(shí)，發(fā)生在醫(yī)療單位應(yīng)以病室或病棟為標(biāo)識(shí)，如果發(fā)病病室在短時(shí)間內(nèi)變化較大的話(dehuà)，還須標(biāo)出每個(gè)病室發(fā)生病例的時(shí)點(diǎn)，以便從中找出傳播的先后次序。此外，在掌握疾病流行的區(qū)域范圍后，還能迅速地令易受波及的人群落實(shí)有關(guān)預(yù)防措施。第三十六頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(13)（五）描述三間分布3.人群分布列出患者一覽表，找出其人群分布特征，對(duì)推測(cè)病因和傳播途徑具有參考作用。人群分布特征包括性別、年齡、職業(yè)等。特別要注意在學(xué)校中流行時(shí)學(xué)年、班級(jí)和學(xué)生寢室(qǐnshì)，食物中毒時(shí)食品調(diào)理者和服務(wù)員，院內(nèi)感染時(shí)儀器診斷室、手術(shù)室及ICU工作人員的發(fā)病率。這些特征常能使我們了解疾病的原因和確定高危人群。第三十七頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(14)（六）建立并驗(yàn)證假設(shè)1.建立假設(shè)當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的病例數(shù)、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地區(qū)及一般特征明確之后，就可以此為基礎(chǔ)，找出致病危險(xiǎn)因素，確立高危受累人群。形成假設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，只有對(duì)流行全過(guò)程充分了解，對(duì)疾病(jíbìng)傳播機(jī)制有一定認(rèn)識(shí)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核流行“三間”分布和所有病例的個(gè)案調(diào)查資料，綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)結(jié)果及流行病學(xué)特征，才能提出假設(shè)。現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者應(yīng)能合理應(yīng)用現(xiàn)代流行病學(xué)理論和方法，具備想象力和綜合分析能力，在形成假設(shè)時(shí)，要廣泛考慮各種可能。對(duì)于疑點(diǎn)不論大小都不能簡(jiǎn)單地舍棄。假設(shè)不是只有一個(gè)，在考慮時(shí)可多設(shè)幾個(gè)后補(bǔ)假設(shè)，留待以后的調(diào)查去驗(yàn)證。第三十八頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(15)（六）建立并驗(yàn)證假設(shè)2.驗(yàn)證假設(shè)事件的病例數(shù)很少時(shí)，無(wú)法用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法驗(yàn)證，只能通過(guò)描述流行病學(xué)方法進(jìn)行探討。事件的病例數(shù)較多，但局限在某個(gè)單位之中，如食物中毒、院內(nèi)感染、急性職業(yè)中毒時(shí)，可采取回顧性定群研究方法，對(duì)就餐者或可疑部門(mén)的全部人員進(jìn)行調(diào)查。事件的病例數(shù)較多，但涉及范圍較大時(shí)，則應(yīng)選取確診病例與非病例進(jìn)行病例對(duì)照研究。3.用事實(shí)檢驗(yàn)假設(shè)應(yīng)用臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)調(diào)查的資料，對(duì)照事件中的每一例病例，檢查疑似暴露因素，傳播途徑以及臨床特征是否相符，特別(tèbié)要注意搜集特殊病例，有時(shí)可從中獲得重要的流行病學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)暴露因素的推理，這樣，對(duì)已經(jīng)建立的假設(shè)用事實(shí)去逐一印證，最后留下證據(jù)最充分的假設(shè)。第三十九頁(yè)，共149頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(16)（七）進(jìn)一步調(diào)查和驗(yàn)證帶著上述最充分的假設(shè)，重新回到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中去，進(jìn)一步推敲以前的調(diào)查方案，查實(shí)高危人群中是否還有遺漏的病例，得到更準(zhǔn)確更真實(shí)的受累及人數(shù)，提高有關(guān)發(fā)病率，死亡率的分子和分母的質(zhì)量。進(jìn)一步完善(wánshàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高病例篩選方法的敏感性和特異性。另外，應(yīng)重新調(diào)查確診和排除的病例，獲得有關(guān)暴露因子接觸程度的數(shù)據(jù)，進(jìn)行劑量反應(yīng)關(guān)系分析。第四十頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(17)（八）采取預(yù)防控制措施邊調(diào)查邊采取預(yù)防控制措施是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的一大特點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一開(kāi)始就要采取措施。此時(shí)由于對(duì)整個(gè)事件的性質(zhì)(xìngzhì)，特征尚不清楚，故多為針對(duì)全人群的、一般性的、非特異性的措施。且必須注意，所采取的措施不能掩蓋致病因素，不能影響病例的發(fā)現(xiàn)、不能妨礙現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的深入開(kāi)展。隨著調(diào)查的進(jìn)展，形成并驗(yàn)證假設(shè)后，則應(yīng)針對(duì)性地采取特異性措施，以及早控制疫情，平息突發(fā)公共衛(wèi)生事件。第四十一頁(yè)，共149頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(18)（九）撰寫(xiě)書(shū)面總結(jié)在完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、疫情得到控制時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者應(yīng)著手撰寫(xiě)書(shū)面總結(jié)。書(shū)面總結(jié)的內(nèi)容和用途如下：1.是現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查全過(guò)程的記錄。尤其應(yīng)詳細(xì)記載各種措施及其效果，還應(yīng)記載現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組織情況，這些內(nèi)容可表明各項(xiàng)措施的必要性和重要性，也將作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估的重要依據(jù)。2.可能成為醫(yī)療及法律文件。通過(guò)對(duì)本次突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理過(guò)程的總結(jié)、反思現(xiàn)有的治療方案，有關(guān)法律法規(guī)有無(wú)更改的必要。3.可能成為法律訴訟的依據(jù)。許多(xǔduō)突發(fā)公共衛(wèi)生事件如食物中毒、職業(yè)中毒、院內(nèi)感染等，學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)傳染病暴發(fā)流行等都涉及到責(zé)任追究、法律訴訟等，在這類訴訟中，“總結(jié)”將是最重要的依據(jù)。第四十二頁(yè)，共149頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程(19)（九）撰寫(xiě)書(shū)面總結(jié)4.可能成為流行病學(xué)教材的案例，使更多的初學(xué)者受益。5.可作為論文發(fā)表，參與學(xué)術(shù)交流，使更多的同行受益。6.可作為向公眾宣傳衛(wèi)生知識(shí)的材料，提高公眾自身衛(wèi)生素養(yǎng)和防病意識(shí)。書(shū)面總結(jié)的撰寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字簡(jiǎn)煉、明確、層次分明，對(duì)不同的對(duì)象、不同的目的，注意側(cè)重不同的內(nèi)容。懂得如何撰寫(xiě)書(shū)面總結(jié)，是優(yōu)秀的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者的技能之一。完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查書(shū)面總結(jié)的過(guò)程，也是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查重新分析的過(guò)程，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，常常會(huì)有新的認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)，使自己的專業(yè)水平出現(xiàn)一個(gè)(yīɡè)新的飛躍。第四十三頁(yè)，共149頁(yè)。糙皮病的流行(liúxíng)（1914年，Goldberger,G）在南部的貧困白人和意大利移民工人之中流行。1）描述流行病學(xué)多見(jiàn)于精神病院、孤兒院、監(jiān)獄之中，孤兒院中大年齡兒童每天飲食有牛乳和肉，發(fā)病少；幼兒每天飲食以碳水化合物為主，無(wú)牛乳和肉，發(fā)病多。孤兒院和監(jiān)獄中的醫(yī)師和職員未發(fā)現(xiàn)病人。2）實(shí)驗(yàn)(shíyàn)研究①將病人的血液和體液注射至紅毛猴，未見(jiàn)感染。②密西西比州某監(jiān)獄農(nóng)場(chǎng)的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)對(duì)12名囚犯給予南部貧困家庭類似的高脂、高碳水化合物、無(wú)蛋白質(zhì)的飲食。結(jié)果，有6人出現(xiàn)明顯的糙皮病，另2人出現(xiàn)早期癥狀。③將病人的糞、尿、血液等經(jīng)消化道感染，未發(fā)生本病。通過(guò)上述研究，基本上確定本病系營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。然后，對(duì)動(dòng)物模型犬的本病特有的癥狀---黑舌病，施以食餌療法，改善營(yíng)養(yǎng)，不久即治愈。第四十四頁(yè)，共149頁(yè)。風(fēng)疹(fēnɡzhěn)與先天畸形(1941年,Gregg)1941年，悉尼出現(xiàn)多例先天性白內(nèi)障，澳大利亞各地也有報(bào)告。1）核實(shí)診斷：雙側(cè)白內(nèi)障，出生時(shí)雙側(cè)瞳孔完全濁化、失明，并多伴有先天性心臟病。2）查找病因：在大范圍內(nèi)發(fā)生類似的先天性白內(nèi)障、心臟病，初步考慮是中毒或感染，其中最引人注目的是1940年發(fā)生過(guò)風(fēng)疹大流行。①大部分病例的因素在妊娠1-2個(gè)月時(shí)感染過(guò)風(fēng)疹，其他病例的母親也都在1939年12月至1941年1月之間感染過(guò)風(fēng)疹。②查找有記錄的35例中，26例為初產(chǎn)兒，可見(jiàn)初產(chǎn)婦發(fā)病較多，這與當(dāng)時(shí)風(fēng)疹在年青人中流行的情況是一致(yīzhì)的，提示先天畸形與風(fēng)疹有密切聯(lián)系。3）查找澳大利亞國(guó)情報(bào)告，1899年曾異乎尋常地出現(xiàn)大量先天聾啞兒，而1898年，澳大利亞曾發(fā)生風(fēng)疹大流行，這也證實(shí)了Gregg的研究結(jié)果。第四十五頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(1)1998年5月14日，N市的醫(yī)師向保健所報(bào)告：有6名腹瀉病人來(lái)院就診，其中5人癥狀較重，要求轉(zhuǎn)院。其后，調(diào)查表明，市內(nèi)各醫(yī)院有大量學(xué)生就診，最終病人共821人，住院346人，二次感染5人，從患者和大學(xué)的井水中檢出痢疾桿菌。經(jīng)分析(fēnxī)：井水系因下水管滲漏，帶入痢疾菌而污染。第四十六頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(2)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：1。迅速的初始反應(yīng)2．適當(dāng)(shìdàng)的醫(yī)療措施第四十七頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(3)背景1.M大學(xué)位于N市郊外的漁業(yè)地區(qū)，校園外面有附屬高中、學(xué)生宿舍、職員(zhíyuán)住宅等，患者大部分屬N市居民，也有一部分住在N市以外的地區(qū)，故本次流行的患者所在地屬市保健所和縣保健所交錯(cuò)轄區(qū)。2.M大學(xué)中所有的飲用水均取自2口井水。校園內(nèi)自設(shè)了一個(gè)小規(guī)模的簡(jiǎn)易自來(lái)水設(shè)施，水質(zhì)檢驗(yàn)由業(yè)主每月實(shí)施1次。第四十八頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(4)5月14日12時(shí)15分，N市的醫(yī)生向保健所報(bào)告：有6名腹瀉病人來(lái)院就診，其中5人癥狀較重，要求轉(zhuǎn)院。1小時(shí)后N市保健所食物中毒處理組出動(dòng)到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）患者的發(fā)生范圍不僅限于大學(xué)生，還包括校外的附屬高中學(xué)生和大學(xué)職員。（2）未在學(xué)校食堂中用餐的學(xué)生中也出現(xiàn)(chūxiàn)病人。（3）患者曾食用過(guò)的食物多種多樣。（4）校內(nèi)自來(lái)水的未梢水余氯為0。據(jù)上，立即采取措施：①要求在井水中加氯；②禁止飲用學(xué)校內(nèi)自來(lái)水。下午5時(shí)30分，向記者宣布疫情，疑為食物中毒。晚7時(shí)，接學(xué)校報(bào)告：未梢水余氯已達(dá)0.2ppm。第四十九頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(5)5月15日，K縣保健所接到第一次報(bào)告，K縣政府立即成立了“傳染病防疫對(duì)策本部”。其后，N市政府因懷疑菌痢而成立“菌痢流行對(duì)策本部”，并開(kāi)展井水和大學(xué)周邊(zhōubiān)污染源的調(diào)查及醫(yī)療單位接受患者的體制調(diào)整等工作。5月16日（星期六），從患者大便中檢到痢疾菌（宋內(nèi)氏）。N市和K縣立即開(kāi)展了以下工作：（1）休息日接受患者門(mén)診和入院的醫(yī)療體制；（2）病人家屬查便，大學(xué)周邊(zhōubiān)環(huán)境檢測(cè)；（3）菌痢流行原因調(diào)查（4）對(duì)市民的健康指導(dǎo)及預(yù)防方法的宣傳。為了防止二次感染，保健婦開(kāi)始進(jìn)行家訪，保健所開(kāi)設(shè)熱線及咨詢臺(tái)，每天向記者公布疫情及工作情況。K縣政府調(diào)整了縣立醫(yī)院的入院體制，設(shè)立了隔離病棟，并向厚生省報(bào)告了疫情概況。第五十頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(6)5月18日，從大學(xué)校園內(nèi)1口井水中檢出痢疾桿菌。N市政府決定全面禁止使用井水，配置送水車。自來(lái)水公司與大學(xué)協(xié)商，緊急布設(shè)校園內(nèi)上水管道。K縣政府決定在縣立醫(yī)院中設(shè)置臨時(shí)隔離病棟。5月19日：厚生省自來(lái)水設(shè)備課，傳染病課到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。K縣政府與厚生省官員就臨時(shí)隔離病棟在設(shè)備、人權(quán)等方面進(jìn)行了討論。M大學(xué)校園內(nèi)上水管道開(kāi)始鋪設(shè)。5月20日，患者的收治方針變更，K縣報(bào)道(bàodào)發(fā)現(xiàn)2名二次感染者，下水處理場(chǎng)的水質(zhì)檢驗(yàn)開(kāi)始實(shí)施5月21日，由于昨天的二次感染者報(bào)道(bàodào)，N市“對(duì)策本部”采取緊急措施。市自來(lái)水開(kāi)始供應(yīng)。由保健婦組成的問(wèn)卷調(diào)查組開(kāi)始調(diào)查。第五十一頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)1

菌痢的大流行(7)5月23日，實(shí)施下水管的漏水調(diào)查。通過(guò)向井里注入食鹽水進(jìn)行滲漏實(shí)驗(yàn)，提示井水污染原因可能為排水設(shè)備漏水。5月25日，專家進(jìn)行下水管道漏水調(diào)查。5月28日，M大學(xué)全校(quánxiào)恢復(fù)自來(lái)水供應(yīng)。經(jīng)衛(wèi)生研究所DNA分析：從井水、患者、二次感染者分離的菌均屬同一型。6月1日的查便，又發(fā)現(xiàn)8名感染者，此后再也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性感染者。6月18日，住院病人全部出院，帶菌者的治療和密切接觸者的查便均告結(jié)束，也未接到二次感染的報(bào)告，據(jù)此，“本部”向社會(huì)各界宣布本次疫情結(jié)束。第五十二頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)2

菌痢的大流行(8)調(diào)查結(jié)果分析本次流行范圍為包括附屬高中在內(nèi)的M大學(xué)學(xué)生、教職員工及其家屬，其流行曲線近似于對(duì)數(shù)正態(tài)分布，考慮為同源單一(dānyī)暴露。根據(jù)①飲食調(diào)查表明：吃熱食者和自帶食物者都有發(fā)病；②未進(jìn)入大學(xué)校園的、居住在大學(xué)職工住宅區(qū)的家屬也有發(fā)?。虎劬南疽貉a(bǔ)充停止近一個(gè)月，未梢水余氯含量為0等，懷疑本次流行系水系污染引起。菌痢的平均潛伏期為1-3日，由此判斷暴露日應(yīng)為5月12-13日。第五十三頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)2

菌痢的大流行(9)對(duì)患者的醫(yī)療應(yīng)對(duì)由于短期內(nèi)出現(xiàn)大量的患者，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療提供體制面臨了巨大的壓力和困難，對(duì)此，K縣和N市采取了不同的應(yīng)對(duì)方法。K縣按照當(dāng)時(shí)的傳染病預(yù)防法：凡確診為菌痢的患者或帶菌者，一律住院隔離治療；而N市則實(shí)行分類管理：確保重癥病人進(jìn)入有隔離病房的醫(yī)院住院治療，中度患者赴普通醫(yī)院住院治療，輕癥病人僅提供門(mén)診治療。K縣的決策固然是傳染病預(yù)防法使然，但菌痢本是只需實(shí)施“床邊”隔離的消化道傳染病，其對(duì)隔離的要求并不象其他傳染病那么嚴(yán)格，在本事例這樣的暴發(fā)流行時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題，造成更大的困難。如：（1）輕癥者占據(jù)了床位，其后出現(xiàn)的重癥病人已無(wú)法(wúfǎ)安排；（2）對(duì)輕癥者過(guò)度的行動(dòng)約束，引起患者及其家屬的不安和恐懼；（3）臨時(shí)隔離病棟的設(shè)置，倉(cāng)促間難以完全符合要求；（4）醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量和質(zhì)量難以保證。從本事例可以看出，在傳染病暴發(fā)流行時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)流行病等工作人員應(yīng)迅速判明流行態(tài)勢(shì)，給衛(wèi)生行政部門(mén)提供預(yù)測(cè)信息，如幾天內(nèi)可能出現(xiàn)多少病例等。而衛(wèi)生行政部門(mén)也必須掌握本地醫(yī)療資源的質(zhì)和量，以便選擇合理的應(yīng)對(duì)措施。第五十四頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例2

某中學(xué)(zhōngxué)甲型肝炎暴發(fā)流行(1)事件簡(jiǎn)介：N市某中學(xué)1998年3月發(fā)生甲型肝炎暴發(fā)流行，歷時(shí)38天。共發(fā)生甲型肝炎病例32例。3月下旬出現(xiàn)發(fā)病高峰為20例，占總病例數(shù)62.5%。4月上旬暫時(shí)平靜，僅有1例。4月中旬又出現(xiàn)小高峰，續(xù)發(fā)病例為8例，占25%。經(jīng)調(diào)查，2名食堂員工為甲型肝炎隱性感染者。另發(fā)現(xiàn)2名亞臨床感染者，總感染人數(shù)共36例。據(jù)資料分析，本次甲型肝炎流行原因主要為食堂飲食傳播及同學(xué)間生活接觸傳播。但也不能排除學(xué)生(xuésheng)在外就餐感染或在外接觸感染而致學(xué)校內(nèi)傳播的可能性。第五十五頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例2

某中學(xué)(zhōngxué)甲型肝炎暴發(fā)流行(2)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：1、學(xué)校中疾病流行的發(fā)現(xiàn)和快速反應(yīng)2、潛伏期較長(zhǎng)的傳染病流行時(shí)應(yīng)注意(zhùyì)什么？3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查必須得到實(shí)驗(yàn)室的支持。第五十六頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例2

某中學(xué)(zhōngxué)甲型肝炎暴發(fā)流行(3)背景1.N市為一省會(huì)城市，市區(qū)人口約150萬(wàn)人，有省、市大學(xué)附屬綜合性醫(yī)院12所，傳染病院1所，設(shè)有傳染病科的醫(yī)院1所。2.A中學(xué)為完全中學(xué)，設(shè)有高中和初中。全校共41個(gè)班，2394名學(xué)生（男1319名、女1075名），學(xué)生均在N市區(qū)內(nèi)居住。多數(shù)學(xué)生中午在學(xué)校食堂用餐。3.據(jù)疫情報(bào)告，N市1998年1-4月甲型肝炎發(fā)病率較1997年同期下降(xiàjiàng)了29/10萬(wàn)，N市過(guò)去甲型肝炎均為散發(fā)病例，全市疫情平穩(wěn)，僅A中學(xué)出現(xiàn)流行。第五十七頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)2

某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行(4)事件經(jīng)過(guò)：1998年4月2日，一市發(fā)給N市衛(wèi)生防疫站詢問(wèn)：“我兒子是A市中學(xué)學(xué)生，這幾天，他班上有幾個(gè)同學(xué)沒(méi)來(lái)上課(shàngkè)，聽(tīng)說(shuō)得了肝炎，現(xiàn)在我兒子應(yīng)怎么辦？”市防疫站立即與A中學(xué)校醫(yī)聯(lián)系，校醫(yī)稱這幾天確實(shí)有一些學(xué)生缺課，聽(tīng)同學(xué)說(shuō)是得了肝炎。市防疫站將A中學(xué)的疫情向市衛(wèi)生局局長(zhǎng)作了匯報(bào)。經(jīng)分管副市長(zhǎng)同意，召開(kāi)市衛(wèi)生局、市教育局、A中學(xué)、市城管支隊(duì)、市衛(wèi)生防疫站負(fù)責(zé)人會(huì)議，商討A中學(xué)甲型肝炎流行事件應(yīng)對(duì)問(wèn)題。第五十八頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例2

某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)(bàofā)流行(5)4月3日上午8：00，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組到A中學(xué)。A中學(xué)校長(zhǎng)召開(kāi)各班班主任會(huì)議。通報(bào)疫情，要求各班班主任提供缺課學(xué)生名單和家庭住址。9：00起，調(diào)查組分為三個(gè)工作小組。第一組到缺課學(xué)生家、傳染病院、大學(xué)附屬醫(yī)院傳染科等地去找患病學(xué)生做個(gè)案調(diào)查。第二組負(fù)責(zé)對(duì)病例數(shù)最多的初二（6）班采血做抗HAV-IgM檢查，負(fù)責(zé)對(duì)校內(nèi)食堂、校周邊餐館、商店環(huán)境調(diào)查和采血做抗HAV-IgM檢查。第三組負(fù)責(zé)對(duì)全校學(xué)生實(shí)施預(yù)防接種，發(fā)生了病例的班級(jí)接種丙種球蛋白，無(wú)病例的班級(jí)接種甲肝疫苗。市防疫站編寫(xiě)并印刷《致家長(zhǎng)(jiāzhǎng)的一封信》2500份，分發(fā)給全體學(xué)生。學(xué)校利用廣播、墻報(bào)等形式做好宣傳工作。市城管支隊(duì)整治校園周邊環(huán)境，取締校門(mén)口無(wú)證攤點(diǎn)。在市防疫站指導(dǎo)下，學(xué)校開(kāi)展公共廁所、教室課桌椅及有關(guān)場(chǎng)所的環(huán)境消毒。第五十九頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)2

某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行(6)4月4日：調(diào)查組第一小組繼續(xù)擴(kuò)大到全市各大醫(yī)院尋找甲型肝炎病人。調(diào)查組檢查校內(nèi)外環(huán)境整治、消毒狀況。各班班主任向校醫(yī)匯報(bào)學(xué)生缺課情況及缺課原因(yuányīn)，未發(fā)現(xiàn)新病例。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：2名食堂工作人員和2名初二（6）班學(xué)生抗HAV-IgM陽(yáng)性，令4人于次日晨空腹采血做GPT。4月5日，兩名初二（6）班學(xué)生GPT異常升高，判為“亞臨床感染者”，兩名食堂工作人員GPT正常，判為“隱性感染者”，責(zé)令離崗，未發(fā)生新病例。4月10日，從4月3日至今，8天未發(fā)現(xiàn)新病例。4月11-20日，報(bào)告8例甲型肝炎病例，最后一例病例發(fā)病日期是4月20日。4月21日起，未發(fā)生新病例。5月30日，宣布A中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行事件已告平息，召開(kāi)疫情分析、總結(jié)會(huì)。第六十頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

某中學(xué)(zhōngxué)甲型肝炎暴發(fā)流行(7)調(diào)查資料的整理與分析(fēnxī)：1.首發(fā)病例：女、16歲、3月14日發(fā)病，因畏寒發(fā)熱、疲乏無(wú)力、納差、惡心、嘔吐、尿黃去醫(yī)院就診。體檢：皮膚鞏膜黃染。化驗(yàn)：GPT為2400μ/L，TBIL為60μmol/L，抗HAV—IgM（+），被確診為急性黃疸型甲型肝炎。無(wú)甲型肝炎疫苗接種史，有學(xué)校食堂就餐史。2.時(shí)間分布：從3月14日到4月20日，歷時(shí)38天，首發(fā)病例為1例，3月14日發(fā)病。3月中旬共發(fā)生3例（18、19日各1例），3月下旬出現(xiàn)發(fā)病高峰，為20例，占總病例數(shù)62.5%，4月上旬暫時(shí)平靜，僅4月2日發(fā)生1例，4月中旬又出現(xiàn)小高峰，續(xù)發(fā)病例8例，占25%。3.性別、年齡分布：32例病例和2例亞臨床感染者中，男女各17例，發(fā)病率為1.42%。發(fā)病年齡最大17歲，最小12歲。2例隱性感染者男女各1例，均為成人。第六十一頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)(bàofā)流行(8)4.空間分布：除2例隱性感染者為食堂員工外，其余感染者均為學(xué)生，全校41個(gè)班中有18個(gè)班級(jí)出現(xiàn)病例，占班級(jí)數(shù)的43.9%。發(fā)病最多的初二（6）班有8例病人，發(fā)生了3例病人的班有2個(gè)，發(fā)生2例的班有5個(gè)，其余10個(gè)班各為1例。5.免疫史和飲食史：34例感染者中，除8例續(xù)發(fā)病例于4月3日接種過(guò)甲型疫苗外，僅2例病人確認(rèn)三年前曾注射過(guò)國(guó)產(chǎn)甲型肝炎疫苗。另外，20例有在校食堂就餐史，4例有校外餐館就餐史。6.甲型肝炎潛伏期為2-6周，多為4周，根據(jù)病例發(fā)病時(shí)間發(fā)布可以推測(cè)，本起事件為同源、共同暴露所致的暴發(fā)流行。暴露時(shí)間約在2月20日左右，首例病例至4月2日的病例可能是在學(xué)校食堂就餐感染。4月中旬(zhōngxún)的8例應(yīng)為二代續(xù)發(fā)病例，可能是同學(xué)間密切接觸感染。以上分析不能排除在外就餐或接觸所致感染。7.由于加強(qiáng)了與教委、學(xué)校、城管等部門(mén)的合作，注意了對(duì)學(xué)生和家長(zhǎng)的宣傳，整個(gè)事件處理過(guò)程得到了各方的支持和配合，組織安排緊湊有序，學(xué)生和家長(zhǎng)都沒(méi)出現(xiàn)恐慌、緊張情緒。第六十二頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

某中學(xué)(zhōngxué)甲型肝炎暴發(fā)流行(9)潛伏期較長(zhǎng)的傳染病流行時(shí)應(yīng)注意什么？4月3日采取應(yīng)急接種措施時(shí)，疫情已出現(xiàn)了一次高峰，歷時(shí)21天。此時(shí)必然有一些已受感染，尚處潛伏期的學(xué)生，給他們注射(zhùshè)甲型肝炎疫苗需2周后才能產(chǎn)生抗體，因此，這些人還是有發(fā)病可能的。后來(lái)得到證實(shí)，4月中旬的8例病例均出現(xiàn)在3月14日至4月2日未發(fā)生病例的班級(jí)，亦即接種甲型肝炎疫苗的學(xué)生之中，而注射(zhùshè)過(guò)丙種球蛋白的班級(jí)未出現(xiàn)新發(fā)病例。對(duì)于甲型肝炎這樣的潛伏期長(zhǎng)的傳染病，在發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)盡量采取緊急被動(dòng)免疫即接種丙種球蛋白，才能有效控制疫情。第六十三頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致(suǒzhì)中耳結(jié)核流行(1)事件簡(jiǎn)介：1980年5-8月，保健所相繼接到4例中耳結(jié)核病例報(bào)告，由于此屬稀少疾病的持續(xù)發(fā)生，保健所內(nèi)設(shè)置了對(duì)策委員會(huì)，并進(jìn)行了不定期檢診，結(jié)果共發(fā)24例中耳結(jié)核患者，感染途徑為A市多個(gè)醫(yī)療單位，經(jīng)由耳科處置造成(zàochénɡ)結(jié)核菌多次反復(fù)感染、擴(kuò)散，為一起典型的“結(jié)核接種事件”。第六十四頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致中耳(zhōngěr)結(jié)核流行(2)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：1、稀少疾病在短期內(nèi)多發(fā)，應(yīng)如何處理；2、疑為院內(nèi)感染時(shí)的調(diào)查；3、如何防止(fángzhǐ)類似事件再次發(fā)生。第六十五頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致(suǒzhì)中耳結(jié)核流行(3)背景1、此保健所轄區(qū)內(nèi)，最近10年中從未發(fā)生過(guò)中耳結(jié)核病例；2、轄區(qū)內(nèi)設(shè)耳鼻科的醫(yī)療單位共15個(gè)，其中有6所醫(yī)院、9個(gè)診療所、慢性中耳炎等患者大多在治療過(guò)程中到過(guò)幾個(gè)醫(yī)療單位去檢查和治療。3、保健所的醫(yī)療監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院每年1次，對(duì)診所每4年1次，未進(jìn)行過(guò)為預(yù)防結(jié)核病院內(nèi)感染的專題調(diào)查。4、當(dāng)?shù)卮髮W(xué)的耳鼻喉科教研室深受本地耳鼻喉科醫(yī)師的信賴，在培訓(xùn)和信息(xìnxī)發(fā)布方面起到了核心作用。第六十六頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致中耳結(jié)核(jiéhé)流行(4)事件經(jīng)過(guò)：一、事件的發(fā)現(xiàn)和對(duì)策委員會(huì)的設(shè)置1980年9月5日，A市小學(xué)校醫(yī)向保健所詢問(wèn)：“本校有1名學(xué)生已診斷為中耳結(jié)核，學(xué)校對(duì)此事應(yīng)如何(rúhé)處理？”同日，保健所預(yù)防保健科工作人員向所長(zhǎng)匯報(bào)：“去年本轄區(qū)沒(méi)有中耳結(jié)核病例報(bào)告，但今年已出現(xiàn)數(shù)例中耳結(jié)核，是否需要采取措施？”。由此，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，所長(zhǎng)指示立即開(kāi)始緊急調(diào)查。第六十七頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致中耳(zhōngěr)結(jié)核流行(5)經(jīng)調(diào)查疫情報(bào)告，今年5月1例，6月1例，8月2例，共發(fā)生4例中耳結(jié)核病例。與過(guò)去相比(xiānɡbǐ)，這種情況實(shí)屬異常。據(jù)此，所長(zhǎng)認(rèn)為很可能是某個(gè)醫(yī)療單位的院內(nèi)感染所致。9月7日，所長(zhǎng)將上述情況向縣衛(wèi)生部長(zhǎng)匯報(bào)，并決定成立對(duì)策委員會(huì)，實(shí)施詳細(xì)調(diào)查。經(jīng)與當(dāng)?shù)卮髮W(xué)醫(yī)學(xué)部耳鼻喉科教授商議：對(duì)策委員會(huì)由縣衛(wèi)生部長(zhǎng)任委員長(zhǎng)，A市醫(yī)師會(huì)會(huì)長(zhǎng)耳鼻喉科醫(yī)師、大學(xué)耳鼻喉科專家、結(jié)核病專家及保健所工作人員共17人組成。委員會(huì)的主要任務(wù)是制訂對(duì)醫(yī)療單位的調(diào)查方案和對(duì)重點(diǎn)人群的檢查診斷方案，評(píng)價(jià)調(diào)查和檢診結(jié)果，研究今后的預(yù)防對(duì)策等。第六十八頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致中耳(zhōngěr)結(jié)核流行(6)二、積極查找病例和流行病學(xué)調(diào)查A市醫(yī)師會(huì)和耳鼻喉科學(xué)會(huì)縣分會(huì)分別發(fā)文要求全縣耳鼻喉科醫(yī)療單位高度注意中耳結(jié)核，對(duì)每例病人均要求做抗酸菌檢查。到9月27日，報(bào)告病例已增至14例，保健所流行病學(xué)調(diào)查人員對(duì)全部病例進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查，結(jié)果表明14例患者中有13人曾在X診所接受治療。對(duì)策委員會(huì)據(jù)此認(rèn)為：該診所發(fā)生院內(nèi)感染(gǎnrǎn)的可能性很大，于是立即指示進(jìn)入該診所檢查并調(diào)查其診療記錄。第六十九頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致(suǒzhì)中耳結(jié)核流行(7)三、X診療所的檢查和診療記錄分析9月28日，調(diào)查組進(jìn)入X診所(zhěnsuǒ)實(shí)施調(diào)查。該診所(zhěnsuǒ)全部工作人員未曾患肺結(jié)核。受診患者平均約500人/月，其中中耳炎患者約80人/月。診療器材中，注射器、手術(shù)器具、棉球、紗布等均經(jīng)過(guò)高壓滅菌處理后使用。但耳鏡在使用后用水洗凈，再經(jīng)超聲波洗凈器（洗凈液為0.05%葡萄糖酸洗必泰）1分鐘處理，洗凈液每周換2次。醫(yī)護(hù)人員的手指消毒系采用在盛有藥皂液的面盆中浸泡的方法。本次的首發(fā)病例（1980年5月報(bào)告）系因耳漏于1980年1月第一次到X診所(zhěnsuǒ)治療。根據(jù)診療記錄，經(jīng)對(duì)策委員會(huì)認(rèn)真分析，從1980年1月以后因中耳炎、耳漏在該診所(zhěnsuǒ)就診過(guò)的152名患者中確定41名高危暴露者進(jìn)行中耳結(jié)核篩查。經(jīng)問(wèn)診，結(jié)核菌素試驗(yàn)，耳科檢查，耳漏的結(jié)核菌檢查及胸片等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10名中耳結(jié)核病例。第七十頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致中耳結(jié)核(jiéhé)流行(8)四、患者發(fā)生狀況以中耳結(jié)核為主病名的病例報(bào)告，自1980年5月至1981年2月共24例，其中1980年5月、6月各1例、8月2例、9月10例、10月4例、11月、12月各2例、1981年1月、2月各1例。24例患者中有22人發(fā)病前曾在X診所就診。由此確定，首例病例及以后的主要傳播發(fā)生在X診所，但Y醫(yī)院（9月）、Z醫(yī)院（11）月也曾因院內(nèi)感染導(dǎo)致中耳結(jié)核發(fā)生。中耳結(jié)核診斷時(shí)的癥狀：24名患者中有耳漏者22人，頸部淋巴結(jié)腫脹者7人，耳痛6人，發(fā)熱4人，其中15歲以下兒童中約有半數(shù)（4人）出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫脹。24人中由耳漏液(lòuyè)檢出結(jié)核菌20例，其余4人經(jīng)病理組織學(xué)確診。從20人檢出的結(jié)核菌經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明均為同一類型。24人中有5例經(jīng)門(mén)診治療，19人住院治療，有部份人還接受了鼓室形成術(shù)等外科治療，均告痊愈。第七十一頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例3

院內(nèi)感染所致中耳結(jié)核(jiéhé)流行(9)五、傳染源和傳播途徑分析本次院內(nèi)感染發(fā)生(fāshēng)在三個(gè)醫(yī)療單位，從20名患者檢出的結(jié)核菌經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明均屬同一類型，由此推測(cè)：同一類型的菌因患者的轉(zhuǎn)院治療而污染了多個(gè)醫(yī)療單位。從發(fā)生(fāshēng)的時(shí)間看，最初的患者（一次感染源）應(yīng)是1980年5月報(bào)告的“病例1”。“病例1”因耳漏于1980年1月起到X診所就診，門(mén)診治療了3個(gè)月后癥狀未有改善，于是轉(zhuǎn)到Y(jié)院治療。但在此期間，“病例2”曾與“病例1”同一天（1980年2月）同在X診所就診，并于3月中旬出現(xiàn)中耳結(jié)核癥狀。其后“病例2”仍一直在X診所門(mén)診治療，而1980年4-5月在同診所接受治療的“病例3”、“病例4”也相繼于6月、7月出現(xiàn)中耳結(jié)核癥狀。就這樣，患者逐漸增多，傳染源也同樣增多，到1980年8月時(shí)，有中耳結(jié)核癥狀而又在X診所接受耳科治療的患者已達(dá)9人。從診療記錄的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，曾在X診所就診的1980年9月以后發(fā)病的患者，絕大部分是在8月份被感染的。第七十二頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例4

院內(nèi)感染(gǎnrǎn)所致中耳結(jié)核流行(10)由于給耳鏡消毒的葡萄酸洗必泰液和醫(yī)護(hù)人員洗手用的藥皂液對(duì)結(jié)核菌來(lái)說(shuō)均屬無(wú)效消毒液，所以，本次中耳結(jié)核在X診所的傳播途徑，最值得懷疑的是耳鏡。當(dāng)然，點(diǎn)耳藥的結(jié)核菌污染、通過(guò)診所醫(yī)護(hù)人員手指感染等也不能完全否定。據(jù)分析，在Y醫(yī)院和Z醫(yī)院，則是以中耳結(jié)核癥狀出現(xiàn)后，由X診所轉(zhuǎn)入兩院治療的患者為傳染源，因鼓膜切開(kāi)鼓膜穿刺等外科處置而擴(kuò)散。慢性中耳炎患者常常因?yàn)?yīnwèi)癥狀變化而改變就診醫(yī)院，由于這樣，使中耳結(jié)核的傳染源在多個(gè)醫(yī)療單位擴(kuò)散。第七十三頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)4

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)流行(1)事件簡(jiǎn)介：1998年7月下旬，E縣發(fā)生鉤端螺旋體病暴發(fā)流行，J省和U市衛(wèi)生防疫站派員參加了疫情的調(diào)查處理。由于政府的高度重視和省、市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的積極努力，制訂了較為(jiàowéi)科學(xué)的應(yīng)急處置方案，在較短的時(shí)間內(nèi)控制了疫情。至8月10日后流行基本平息，共發(fā)生522例鉤體病人。第七十四頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例4

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(2)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：1、鉤體病暴發(fā)流行時(shí)的應(yīng)急處置2、病人的查找(cházhǎo)和治療3、主要防疫措施的落實(shí)4、遺留問(wèn)題研究第七十五頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)4

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)流行(3)背景：1、E縣位于J省東北部，是一個(gè)僅有18萬(wàn)人口的小縣，該縣共有18個(gè)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，有縣級(jí)醫(yī)院2所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所18所，縣防疫站1所。2、E縣及其所在(suǒzài)的U市上曾是J省的鉤體病中等流行地區(qū)，但E縣在上從未發(fā)生過(guò)如此嚴(yán)重的鉤體病暴發(fā)流行。3、1998年6月中、下旬E縣連降暴雨，內(nèi)澇災(zāi)害較為嚴(yán)重，至7月中旬，大部分內(nèi)澇地區(qū)均已退水，人們進(jìn)行了早稻的搶收和晚稻的搶種。第七十六頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例4

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(4)事件經(jīng)過(guò)8月1日晨7時(shí)，J省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生防疫站分別接到報(bào)告：E縣從7月中旬開(kāi)始發(fā)生鉤體病例，至7月下旬逐漸增多，現(xiàn)具體病例數(shù)不明，估計(jì)有200例左右。上午8時(shí)，J省衛(wèi)生防疫站派員趕赴E縣，11：30到達(dá)(dàodá)。到縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院看望鉤體病人。中午1時(shí)，召開(kāi)疫情處理討論會(huì)，參加會(huì)議者有：U市副市長(zhǎng)和衛(wèi)生局長(zhǎng)，防?？崎L(zhǎng)、E縣副縣長(zhǎng)、衛(wèi)生局長(zhǎng)，防疫站、縣醫(yī)院以及8個(gè)主要發(fā)病鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)。第七十七頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例4

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(5)會(huì)議通報(bào)疫情后，決定采取以下措施：1、查找病人，掌握發(fā)病數(shù)：各鄉(xiāng)長(zhǎng)衛(wèi)生院立即召集村長(zhǎng)村醫(yī)，了解7月中旬至當(dāng)天為止的發(fā)熱病人和就診情況，統(tǒng)計(jì)上報(bào)。自即日起各鄉(xiāng)對(duì)鉤體病例實(shí)行日?qǐng)?bào)制，每日下午4：30報(bào)至縣衛(wèi)生防疫站。2、為確保病人得到妥善救治及迅速掌握疫情發(fā)展情況，嚴(yán)令村醫(yī)及個(gè)體醫(yī)不準(zhǔn)接治發(fā)熱病人，所有發(fā)熱病人一律由鄉(xiāng)衛(wèi)生院接診，病情嚴(yán)重者送縣醫(yī)院。3、省衛(wèi)生防疫站檢驗(yàn)人員會(huì)同E縣防疫站檢驗(yàn)人員對(duì)現(xiàn)有病人進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。4、組織村民開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，平整村內(nèi)路面、避免坑洼積水，對(duì)豬、牛等家畜實(shí)施圈養(yǎng)，清掃家畜圈欄，開(kāi)展滅鼠活動(dòng)。5.對(duì)村民實(shí)施預(yù)防(yùfáng)服藥：強(qiáng)力霉素，每人每次飯后頓服2片，一周一次，連服2次。6.各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院都要成立醫(yī)療救治組，制訂好醫(yī)療救治方案，特別要注意病人的赫氏反應(yīng)。下午5時(shí)統(tǒng)計(jì)：共發(fā)生鉤體病256例，其中8月1日發(fā)病者98例。第七十八頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例4

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(6)

8月2日：省市聯(lián)合(liánhé)調(diào)查組視察E縣高發(fā)鄉(xiāng)、村情況，村內(nèi)坑洼積水甚多，家畜圈內(nèi)遍地泥漿，村外尚有部分低洼處內(nèi)澇未能排出。晚飯后4個(gè)鄉(xiāng)組織了強(qiáng)力霉素的預(yù)防服藥。當(dāng)天報(bào)告鉤體病例86例。8月3日：E縣全部高發(fā)鄉(xiāng)及部分低發(fā)鄉(xiāng)的高發(fā)自然村開(kāi)展了預(yù)防服藥。當(dāng)天報(bào)告鉤體病例73例。8月4日：因有其他任務(wù)，省、市衛(wèi)生防疫站工作人員撤出E縣。當(dāng)天報(bào)告鉤體病例48例。8月5日：當(dāng)天報(bào)告鉤體病例27例。8月6日：當(dāng)天報(bào)告鉤體病例16例。8月7--10日：分別報(bào)告鉤體病例8例、2例、5例、1例，共計(jì)16例。8月11日起，疫情趨于平息。第七十九頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(7)鉤體病概述鉤端螺旋體?。↙eptospirosis）是由一類致病性鉤端螺旋體引起的急性自然疫源性傳染病。其主要癥狀為黃疸、出血、眼結(jié)膜充血及腎功能衰竭等，作為一種獨(dú)立的疫病系1886年由Weil所確定的，故在很長(zhǎng)一段時(shí)間人們一直稱之為Weil病。1917年，野口對(duì)各國(guó)分離的病原體做了系統(tǒng)研究，根據(jù)其形態(tài)稱之為鉤端螺旋體。此后，世界各地紛紛報(bào)告發(fā)現(xiàn)鉤端螺旋體病，經(jīng)病原體分離證明有鉤端螺旋體病存在的國(guó)家至少有77個(gè)，遍及各大洲。每年發(fā)病人數(shù)達(dá)數(shù)十萬(wàn)內(nèi)。其中，以東南亞流行最為嚴(yán)重，我國(guó)各省均已發(fā)現(xiàn)有鉤體病人或帶菌宿主動(dòng)物，全國(guó)60%以上的具有該病的散發(fā)和流行，在長(zhǎng)江流域及其以南地區(qū)最為嚴(yán)重，尤其是四川、湖南、江西、云南、廣東、廣西等省區(qū)。家畜的感染相當(dāng)嚴(yán)重和普遍，是一種重要的人畜共患傳染病。鉤端螺旋體疫源地可分為(fēnwéi)兩類：一類以嚙齒動(dòng)物為主要儲(chǔ)存宿主的自然疫源地，不論平原、山地、森林、沼澤地、鹽堿地、沙漠綠洲等地區(qū)均有存在；另一類以豬、牛、羊等家畜動(dòng)物為主要儲(chǔ)存宿主的經(jīng)濟(jì)疫源地，在已開(kāi)墾的農(nóng)業(yè)區(qū)和畜牧區(qū)普遍存在。第八十頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(8)鉤體病流行病學(xué)特征(tèzhēng)1、傳播方式：2、流行形式和傳染源：3、時(shí)間和人間分布4、流行菌群與菌型第八十一頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(9)臨床特征和分型鉤體病潛伏期，短者2—4天，長(zhǎng)者可達(dá)28天，平均7—15天。臨床表現(xiàn)多樣，主要有三大癥狀和三大體征。三大癥狀為：（1）畏寒發(fā)熱，體溫高至38--40℃以上；（2）頭痛身痛，用止痛劑不能溶解；（3）周身乏力。三大體征為：（1）眼結(jié)膜充血；（2）腓腸肌觸痛；（3）淋巴結(jié)腫大。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的臨床類型有如下五種：（1）流感傷寒型：（2）肺出血型：。（3）黃疸出血型：（4）腦膜腦炎型：（5）腎型：第八十二頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)流行(10)診斷方法由于鉤體病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而且非典型病例較多，特別是散發(fā)病例易于誤診，因此，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料才能獲得正確可靠的結(jié)論。（1）流行病學(xué)史：流行病學(xué)的資料分析是診斷鉤體病的重要依據(jù)，在鉤體流行區(qū)、流行季節(jié)，在發(fā)病前1—2周曾參加過(guò)稻田勞動(dòng)、游泳(yóuyǒng)，接觸過(guò)疫水以及共同勞動(dòng)者中曾有發(fā)病者等，對(duì)鉤體病早期診斷，特別是非典型病例的診斷具有實(shí)際意義。（2）臨床表現(xiàn)：“三癥、三征”是鉤體病早期診斷的主要依據(jù)，但并不是每例患者都具有“三癥、三征”。因此，需對(duì)其他癥狀與體征結(jié)合流行病學(xué)資料進(jìn)行細(xì)致分析。（3）治療反應(yīng)觀察：若在早期首劑注射青霉素后出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，即使是非典型病例，臨床上也能基本確診。（4）病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)：對(duì)早期血液或腦脊液的鉤體病原菌分離培養(yǎng)，以及血清學(xué)抗體檢測(cè)，特別是雙份血清的對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)確診該病十分重要。

第八十三頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(11)鉤體病的預(yù)防鉤體病的主要預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)：1、基本建設(shè)。改造各種類型的疫源地，主要是開(kāi)溝排水，減少積水，減少鼠類棲息地；2、每年定期滅鼠，降低(jiàngdī)鼠密度，可有效控制該病流行；3、大力提倡家畜圈養(yǎng)，防止家畜糞尿污染水源；4、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)（1）加強(qiáng)宣傳教育，使疫區(qū)群眾掌握防病知識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。培訓(xùn)專業(yè)隊(duì)伍，不斷提高醫(yī)務(wù)人員防治理論和治療水平，貫徹“三早一就地”原則，對(duì)病人做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和就地治療，降低(jiàngdī)死亡率。（2）積極組織鉤體疫苗預(yù)防接種，增強(qiáng)人群免疫力。根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯?，組織供應(yīng)對(duì)型疫苗，才能發(fā)揮疫苗應(yīng)有的預(yù)防效果。第八十四頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)流行(12)遺留問(wèn)題研究鉤體病是急性人畜共患疾病，也是洪澇災(zāi)害后極易流行的主要傳染病。1998年我國(guó)發(fā)生百年不遇的大洪災(zāi)時(shí)，出現(xiàn)了許多局灶性鉤體病暴發(fā)流行點(diǎn)，本實(shí)例E縣所發(fā)生的暴發(fā)是其中規(guī)模最大的。雖然通過(guò)政府的高度重視和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的努力，在較短時(shí)間內(nèi)控制了疫情，但需要研究或值得研究的問(wèn)題不少，主要有以下幾點(diǎn)：1、洪澇災(zāi)害對(duì)鉤體病流行因素有何影響？2、家畜中鉤體病主要傳染源是否有變化？3、目前的鉤體疫苗都存在免疫力不夠強(qiáng)，不夠持久，群型的保護(hù)面不廣等缺點(diǎn)，加之鉤體病常年的發(fā)病率較低，流行期暴發(fā)流行的突然性強(qiáng)，因此，需找到一種應(yīng)急預(yù)防的藥物或方法。本實(shí)例在緊急情況下，試采用強(qiáng)力霉素預(yù)防服藥(fúyào)，取得了較好效果，但限于當(dāng)時(shí)的條件未進(jìn)行深入探討。第八十五頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例5

洪澇災(zāi)害后的鉤體病暴發(fā)(bàofā)流行(13)2000-2002年,梅家模等就上述問(wèn)題于進(jìn)行了研究，得出(déchū)了以下結(jié)論：1、年降雨量、尤其是6月下旬—7月上旬降雨量與鉤體病發(fā)病呈正相關(guān)。2、鉤體病流行與受淹時(shí)間有關(guān)。受淹時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法進(jìn)行搶收搶種的危害較小；受淹時(shí)間短，可進(jìn)行搶收和/或搶種的危害較大。3、對(duì)江西省4個(gè)縣的4個(gè)村開(kāi)展了豬、牛存欄狀況及飼養(yǎng)方式的調(diào)查，并采集豬、牛血清進(jìn)行鉤體血清抗體水平的測(cè)定。調(diào)查結(jié)果顯示：①牛血清202份,陽(yáng)性68份，陽(yáng)性率為33.66%,G為1:94.94；豬血清196份,陽(yáng)性15份,陽(yáng)性率僅為7.65%，G為1:63.50。②當(dāng)?shù)厣i均為圈養(yǎng)，其中85.85%的生豬采用混合飼料喂養(yǎng),存欄周期較短；耕牛飼養(yǎng)方式均為放養(yǎng)，未使用商品飼料，且存欄周期較長(zhǎng)。上述結(jié)果表明：豬作為傳染源作用明顯下降，但耕牛在鉤體病流行中所起的作用日益突出。4、通過(guò)實(shí)驗(yàn)室抑殺實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究，均證實(shí)強(qiáng)力霉素對(duì)鉤體病菌有較好的殺滅作用。對(duì)防治鉤體病流行有較好效果可作為緊急疫情的應(yīng)急措施。服藥程序采用每人每次2片，一周一次，連服2-3次是切實(shí)可行的。第八十六頁(yè)，共149頁(yè)。實(shí)例(shílì)5

某縣流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)流行(1)事件簡(jiǎn)介：1985年2—3月，K市所轄L縣發(fā)生(fāshēng)流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)流行，省、市縣聯(lián)合調(diào)查處理了