asic科室會病房基礎(chǔ)餐時(shí)短期強(qiáng)化治療方案及出院維持介紹課件

病房基礎(chǔ)餐時(shí)短期強(qiáng)化治療方案

及出院維持治療介紹1+3主要內(nèi)容病房基礎(chǔ)餐時(shí)短期強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素的出院維持治療方案住院患者血糖控制目標(biāo)新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（<65歲）糖尿病非手術(shù)住院患者，若降糖治療無低血糖及體重增加（超重和肥胖患者）等不良反應(yīng)，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，采用嚴(yán)格血糖控制目標(biāo)，即：中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013,29(3):189-1954.4-6.0mmol/L餐后2h血糖或不能進(jìn)食的任意時(shí)點(diǎn)血糖空腹或餐前血糖6-8mmol/L高齡老年患者（≥80歲），可采用寬松的控制目標(biāo)，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能進(jìn)食的任意時(shí)點(diǎn)血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L病房基礎(chǔ)餐時(shí)短期強(qiáng)化治療方案的適宜人群僅使用OAD治療，血糖升高明顯，需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者起始1+3方案胰島素強(qiáng)化治療有助于緩解高糖毒性、改善β細(xì)胞功能及胰島素抵抗1+3方案更加符合生理胰島素分泌，與預(yù)混胰島素方案相比，血糖控制更好、血糖波動更小、低血糖不增加WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898FritscheAetal.ObesityandMetabolism2010,12:115-123TestaMA,etal.JClinEndocrinolMetab.2012,97(10):3504-3514胰島素強(qiáng)化治療有助于緩解高糖毒性與口服降糖藥治療相比，胰島素強(qiáng)化治療后的血糖緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率在停藥1年后，胰島素強(qiáng)化治療組（CSII、MDI）的血糖緩解率顯著高于OAD組與OAD組相比，CSII組、MDI組的高血糖復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了44%、31%WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760胰島素強(qiáng)化治療改善β細(xì)胞功能、降低胰島素抵抗KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760HOMA-β（反映胰島β細(xì)胞功能）強(qiáng)化治療后，HOMA-β明顯高于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD=1.13）匯總7篇關(guān)于胰島素強(qiáng)化治療的臨床研究，進(jìn)行Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善β細(xì)胞功能P<0.0001HOMA-IRMDI治療前后的HOMA-IR的變化對于新診斷的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰島素治療（MDI）可明顯降低HOMA-IR值，改善胰島素抵抗預(yù)混胰島素的特點(diǎn)決定了其更容易引發(fā)低血糖2012ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案：

更加符合生理胰島素分泌胰島素(μunit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎(chǔ)胰島素早餐晚餐午餐睡前胰島素(μunit/mL)早餐晚餐午餐睡前預(yù)混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖LeahyJLetal.InsulinTherapy2002:87-112JeffreyS,etal.JAmOsteopathAssoc2009,109(1):26-36ADA/EASD.DiabetesCare2012,35(6):1364-1379病房1+3方案，血糖控制效果優(yōu)于預(yù)混胰島素方案對于2型糖尿病住院患者，接受基礎(chǔ)餐時(shí)方案治療的患者，住院期間的平均空腹血糖水平、平均隨機(jī)血糖水平均低于預(yù)混胰島素方案和SSI方案AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P<0.001住院期間的平均隨機(jī)血糖水平隨機(jī)血糖（mmol/L）P<0.001注：SSI——滑動胰島素注射法（slidingscaleinsulin），通常指采用一定劑量的胰島素對高血糖進(jìn)行控制，該劑量的設(shè)定不考慮食物攝入的時(shí)間、體內(nèi)是否存在活性胰島素、患者對胰島素敏感性的個(gè)體化差異1+3方案vs.預(yù)混胰島素方案，更好改善血糖，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)對于需要長期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎(chǔ)-追加方案比預(yù)混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件FritscheA,etal.ObesityandMetabolism2010,12:115-1231+3方案vs.預(yù)混胰島素方案，血糖波動較預(yù)混胰島素方案更小基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療組的平均血糖及血糖波動均明顯低于預(yù)混胰島素治療組，且血糖>7.8mmol/L的總時(shí)間百分比較?。?6.1%vs.53.7%，P<0.0001）TestaMA,etal.JClinEndocrinolMetab.2012,97(10):3504-3514P<0.0001P<0.00011+3方案的使用方法ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38AACE.EndocrPract.2013,19(2):327-336InzucchiSE.NEnglJMed.2006,355(18):1903-1911WengJ,etal.Lancet.2008;371(9626):1753-1760中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011每日胰島素總量：0.5IU/kg基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素各占一半餐時(shí)胰島素平均分配至三餐起始劑量推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整：當(dāng)FPG>6.1mmol/L時(shí)，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量每日監(jiān)測FPG，每天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4IU，直至FPG達(dá)標(biāo)餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整：當(dāng)PPG>8.0mmol/L時(shí)，需調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量每日監(jiān)測3餐PPG，并于次日調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4IU，直至PPG達(dá)標(biāo)劑量調(diào)整胰島素選擇長效/速效胰島素類似物優(yōu)于NPH/常規(guī)胰島素長效基礎(chǔ)胰島素類似物，血糖改善效果優(yōu)于NPH胰島素強(qiáng)化治療中，以甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素，與NPH相比，患者晚餐前血糖水平改善更好、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短杜玉茗,等.老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中基礎(chǔ)胰島素的選擇及安全性比較.中國老年病學(xué)雜志2009,29(20):2593-2594各組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間P<0.05時(shí)間（天）各組晚餐前血糖水平P<0.05血糖（mmol/L）血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤7.8mmol/L，2hPPG≤11.1mmol/L使用胰島素類似物的1+3方案低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低杜玉茗,等.老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中基礎(chǔ)胰島素的選擇及安全性比較.中國老年病學(xué)雜志2009,29(20):2593-2594郭曉蕙,等.比較地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素與中性精蛋白鋅胰島素聯(lián)合可溶性人胰島素對2型糖尿病住院患者療效和安全性的隨機(jī)對照研究.中國糖尿病雜志2014,22(1):37-42各組出現(xiàn)癥狀性低血糖的患者比例P<0.01發(fā)生率（%）低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤4mmol/L胰島素強(qiáng)化治療方案中，甘精胰島素與NPH相比，患者低血糖發(fā)生率更低，僅占5.3%胰島素類似物的基礎(chǔ)餐時(shí)方案總體低血糖和日間低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低各組低血糖發(fā)生率（次/人-年）各組低血糖發(fā)生率P<0.01P<0.05主要內(nèi)容病房基礎(chǔ)餐時(shí)短期強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)胰島素的出院維持治療方案ENDO建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38PetersonG,etal.HospPract(1995)2011,39(4):87-95住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：出院方案的選擇需綜合考慮多種因素入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟(jì)狀況預(yù)期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低WuEQ,etal.HospPract(1995).2012Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018基線HbA1c水平O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011維持當(dāng)前的基礎(chǔ)胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點(diǎn)選擇OAD計(jì)算胰島素泵全天基礎(chǔ)輸注量，作為1+OAD方案的基礎(chǔ)胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點(diǎn)選擇OAD1+3方案CSII1+OAD方案從住院出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換住院強(qiáng)化治療的患者可以在院外繼續(xù)1+3方案治療2-3個(gè)月后再改成1+OAD方案案例介紹患者情況：男，62歲，身高171cm，體重75kg，BMI25.5kg/m2，患2型糖尿病3年，入院前接受二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖治療，入院時(shí)血糖控制不佳（HbA1c9.5%，F(xiàn)PG10.5mmol/L，2hPPG18mmol/L）入院后起始1+3方案起始劑量：0.5IU/kg，基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素各占一半餐時(shí)劑量調(diào)整：根據(jù)血糖控制情況，先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素，每日調(diào)整2-4IU，之后再調(diào)整餐時(shí)胰島素，每日調(diào)整1-4IU患者出院時(shí)FPG

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