嬰幼兒腹瀉 最后課件

嬰幼兒腹瀉資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科1-5歲兒童死亡原因多病原因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。表現(xiàn)為：腹瀉、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂。死亡原因：脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、合并嚴(yán)重感染。夏季腹瀉：６、７、８月病原體：埃希氏大腸桿菌、痢疾桿菌感染秋季腹瀉：10、11、12月病原體：輪狀病毒感染小兒液體平衡特點(diǎn)小兒年齡越小，體液占體重的百分比就相對(duì)越多，其增多的成分主要是細(xì)胞外液中的間質(zhì)液不同年齡小兒體液總量及分布足月新生兒1歲2-14歲成人體液總量78706055-60細(xì)胞內(nèi)液35404040-45細(xì)胞外液43302515-20間質(zhì)液37252010-15血漿6555體液的成分細(xì)胞內(nèi)液：K+，Mg+，HPO4-細(xì)胞外液：Na+，CL-，HCO3-

在新生兒時(shí)期各成分變化較大，血鉀、氯較高，碳酸氫根較低體液的交換小兒每代謝100kal熱量，約需消耗水120~150ml，且年齡越小，所需熱量越高，需水量越多。各年齡組每日所需水量

年齡ml/kg

<1歲120~1601歲~100~1404歲~9歲70~11010~14歲50~90成人 40~50

張力溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。

阿弗加德羅定律，1毫摩爾的任何物質(zhì)含有6.02×1023離子，溶于1升水中產(chǎn)生1個(gè)滲量。0.9%NaClNa++CL-

在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23+(Cl)35.5=58.5，摩爾濃度=9000mg÷58.5=154mmol，滲透壓為154mOsm/L。其滲透壓為154mOsml/L×2=308mOsml/L。等張液。5%葡萄糖中每100ml內(nèi)含有5g葡萄糖，其分子量是180，即5%葡萄糖的摩爾濃度=5000mg÷180=278

mmol/L。等滲液。葡萄糖輸入體內(nèi)后分解為H2O和CO2，不計(jì)算張力。10%葡萄糖（556mmol/L）則為高滲液。ORS液成份：氯化鈉3.5g/L，枸櫞酸鈉2.9g/L氯化鉀1.5g/L葡萄糖20g/L加水至1000ml適用于能口服且脫水不嚴(yán)重的急性腹瀉病人常見的混合溶液的組成及應(yīng)用

溶液名稱張力 溶液組成（份）5%GSNS1.4%NaHCO33：2：11/2張 321 4：3：22/3張 342 1：1液 1/2張 11 2：1液 等張 21 4：1液 1/5張 41 生理維持1/3張 41(0.15%KCl)

病因感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲

消化道內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒、其他消化道外感染：呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎非感染性：飲食因素、氣候因素發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常性腹瀉：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常感染性腹瀉1、病毒性腸炎引起滲透性腹瀉

病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制

粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉輪狀病毒最多見柯薩奇病毒?？瞬《痉歉腥拘愿篂a食物質(zhì)、量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增加中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒臨床表現(xiàn)

感染性霍亂痢疾其它感染性腹瀉食餌性腹瀉非感染性癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它腹瀉病程分類急性腹瀉病病程在2周內(nèi)遷延性腹瀉病病程在2周至2個(gè)月慢性腹瀉病程在2個(gè)月以上病情分類輕型無(wú)脫水,無(wú)中毒癥狀中型輕至中度脫水,輕度中毒癥狀重型重度脫水或有明顯中毒癥狀急性水樣便腹瀉：≥4次/天細(xì)菌性痢疾：稀爛膿血便急性腹瀉：病程＜1周遷延性腹瀉：病程2周~2月慢性腹瀉：病程＞2月胃腸道癥狀上吐下瀉大便三多：量多、水多、次多全身中毒癥狀發(fā)熱、腹脹、拒食、中毒性腸麻痹、神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)（煩躁不安、精神萎靡、嗜睡等）水電解質(zhì)平衡紊亂：脫水

脫水表現(xiàn)

輕中重失水5%5-10%＞10%（占體重%）精神稍差萎靡極萎靡皮膚彈性稍減回復(fù)慢不易展平眼窩稍凹明顯凹深凹露睛前囟稍凹明顯凹深凹眼淚有少無(wú)口腔粘膜稍干干極干尿量稍減減少無(wú)尿循環(huán)無(wú)明顯變化四肢稍涼四肢冷發(fā)花酸中毒無(wú)輕或中度中或重度腹瀉無(wú)脫水的判斷及處理一般狀況：良好眼窩凹陷：無(wú)口渴或飲水異常：無(wú)皮膚彈性：彈性好處理：預(yù)防脫水預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良密切觀察病情腹瀉伴嚴(yán)重脫水的判斷及處理一般狀況：嗜睡或昏迷眼窩凹陷：有口渴或飲水異常：不能飲水或不佳皮膚彈性：彈性恢復(fù)慢（＞2s)處理：及時(shí)轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)療單位，給予靜脈補(bǔ)液；在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院途中，指導(dǎo)母親給小兒喂ORS液低滲等滲高滲血鈉<130130-150>150失水比例鈉＞水成比例丟失水>鈉外液滲透壓減低等滲增高機(jī)理細(xì)胞內(nèi)水腫內(nèi)液無(wú)變化細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)脫水重、易休克、腦細(xì)胞水腫、驚厥一般脫水癥狀煩渴、高熱、煩躁、肌張力高、驚厥、神經(jīng)細(xì)胞脫水病因營(yíng)養(yǎng)不良，腹瀉、嘔吐時(shí)間長(zhǎng)，用水多、用鹽少，長(zhǎng)期排鹽，用利尿劑腹瀉、嘔吐等引起高熱、水丟過度，補(bǔ)高滲液，進(jìn)水量少臨床癥狀重，皮膚干燥不明顯，易發(fā)生末梢循環(huán)衰竭輕，吐瀉，不易發(fā)生末梢循環(huán)衰竭較輕，有高熱及驚厥，皮膚干燥明顯，不易發(fā)生末梢循環(huán)衰竭

脫水性質(zhì)低鉀血癥高鉀血癥血清鉀濃度<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因嘔吐、腹瀉利尿劑長(zhǎng)期使用、腎小管性酸中毒補(bǔ)鉀過速、腎上腺皮質(zhì)功能降低、腎衰少尿期、休克臨床表現(xiàn)精神萎靡、四肢無(wú)力、心音低頓、尿潴留、腹脹、腸麻痹、膝反射減弱煩躁不安，恐懼、昏睡、心率慢或心跳驟停心電圖表現(xiàn)Ｔ波低寬和倒置Ｕ波出現(xiàn)

Q-T間期延長(zhǎng)

ST段下降Ｔ波高聳Ｐ波消失

QRS波增寬

電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒正常：PH值7.35~7.45，CO2CP18~27mmol/L40~60Vol%，BE±3mmol/L。病因：體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出障礙、長(zhǎng)期服用酸性物質(zhì)臨床癥狀：呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、櫻桃紅唇、惡心嘔吐、呼出酮味CO2-CP輕度中度重度Vol%30-4020-30<20mmol/L13-189-13<9輔助檢查大便常規(guī)潛血實(shí)驗(yàn)病原學(xué)檢查生化檢查血?dú)夥治鲋委熤委熢瓌t

預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥合理用藥病毒性無(wú)需用抗生素大腸桿菌氨芐青,SMZco，呋喃唑酮空腸彎曲菌氨芐青,SMZco耶爾森菌

SMZco,氨基糖苷類金葡菌新青Ⅱ,先鋒霉素鼠傷寒菌氨芐青,氨基糖甙類,SMZco真菌性酮康唑,制霉菌素等抗感染合理用藥止吐滅吐靈等止瀉早期一般不用,思密達(dá)腹脹注意低鉀,局部理療,

肛管排氣粘膜保護(hù)劑微生態(tài)治療

對(duì)癥治療蒙脫石治療腹瀉病固定腸道病原體和毒素,隨糞便排出體外改善腸粘膜細(xì)胞的吸收與分泌功能。提高腸道粘液的質(zhì)量，有效阻止病原微生物的攻擊。不影響其他藥物的吸收作用。僅作用于消化道不被吸收入血。

主要通過保護(hù)腸粘膜屏障功能達(dá)到抗腹瀉作用微生態(tài)治療恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道天然生物屏障常用：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌近年，對(duì)活菌制劑治療感染性腹瀉的應(yīng)用價(jià)值提出異議?；罹苿┑娜秉c(diǎn)：

擾亂腸道菌群比例；存在致病的可能；傳遞耐藥性。麗珠腸樂媽咪愛預(yù)防合理喂養(yǎng)注意衛(wèi)生注意照料防止交叉感染加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理增強(qiáng)體質(zhì)

4個(gè)三液體療法液體療法(液療)是針對(duì)某些疾病時(shí)所發(fā)生的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,通過輸注一定量的液體以幫助體液重新獲得平衡、恢復(fù)機(jī)體正常生理功能的一種治療方法。適應(yīng)癥:

中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹者補(bǔ)液原則:

三定:

定量,定性,定速三先后:

先鹽后糖,先濃后淡,先快后慢三補(bǔ):

見酸補(bǔ)堿,見尿補(bǔ)鉀,見驚補(bǔ)鈣三觀察:

尿量(3～4小時(shí)增多)

酸中毒(6～12小時(shí)糾正)

皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))總原則：先快后慢先鹽后糖先濃后淡見尿補(bǔ)鉀總步驟：定量、定性、定時(shí)定量累積損失量治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當(dāng)前患兒的脫水程度而知。繼續(xù)損失量開始治療后繼續(xù)損失的液量,丟多少,補(bǔ)多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增減。生理需要量維持基礎(chǔ)代謝所需要的液量，缺多少，補(bǔ)多少。禁食算:每天60～80ml/kg。視患兒進(jìn)食情況酌情減少。生理需要量的簡(jiǎn)易計(jì)算液體療法體重每天需液量（ml）<10kg100ml/kg10-20kg1000+超過10kg體重?cái)?shù)*50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重?cái)?shù)*20ml/kg

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低滲2/3～等張等滲1/2～2/3張高滲1/3～1/5張

定速8～12小時(shí)補(bǔ)完12～16小時(shí)補(bǔ)完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天的補(bǔ)液方法10～4060～801/2～2/3張1/5張或生理維持液重度脫水的補(bǔ)液

2:1液（等張液）20～30ml/kg,30～60分鐘內(nèi)快速輸入

按上述補(bǔ)液方法繼續(xù)補(bǔ)液。補(bǔ)充的累積損失量需扣除擴(kuò)容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。擴(kuò)容繼續(xù)補(bǔ)液重度脫水伴明顯循環(huán)障礙

2:1等張含鈉液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）20~30ml/kg30~60分鐘內(nèi)快速滴入。糾正酸中毒

中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時(shí)，計(jì)得所補(bǔ)的堿的總量一定要減去補(bǔ)入液體中的堿的量。糾正酸中毒經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)堿:

5%NaCO35ml/kg可提高CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)根據(jù)CO2CP結(jié)果補(bǔ)堿:

堿性液的mmol數(shù)

=(40-CO2CPvol/dl)×0.3×體重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)×0.7×體重(kg)5%NaCO3(ml)=(18-CO2CPmmol/L)×1×體重(kg)=(40-CO2CPvol/dl)×0.5×體重(kg)5%NaCO31ml=0.6mmol堿先補(bǔ)計(jì)算量的1/2扣除已補(bǔ)入堿量病兒10kg，

CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3

ml數(shù)：（18-13)×10＝５0ml糾正低血鉀補(bǔ)鉀量:

每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)

即10％KCl２～３ml/kg嚴(yán)重缺鉀者：

每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg)

即10％KCl３～４ml/kg補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀:見尿補(bǔ)鉀

濃度0.2~0.3%，每日需10%KCL1~3ml/kg（2~4mmol/kg），滴速＞6～8h。忌推注，慢滴。第2日及以后的補(bǔ)液補(bǔ)液量視病情而定脫水已基本糾正者:改口服補(bǔ)液。繼續(xù)損失明顯者:

靜脈補(bǔ)液,按當(dāng)日繼續(xù)丟失量和生理需要量補(bǔ)。脫水未糾正者:

按第1天補(bǔ)液的方法重新計(jì)算補(bǔ)充。液體療法補(bǔ)液要求一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補(bǔ)液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補(bǔ)充?？诜a(bǔ)液適用于輕、中度脫水。

口服補(bǔ)液鹽(ORS)（張力2/3張）

成分每升含量

NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g

葡萄糖2%20g補(bǔ)充累積損失量:

輕度脫水:50ml/kg

中度脫水:80～100ml/kg4～6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完補(bǔ)充繼續(xù)損失量:

丟多少補(bǔ)多少一般為每日30ml/kg口服補(bǔ)液ORS張力2/3張治療效果的觀察

尿量前囟淚大便量皮膚彈性例：患兒1歲4個(gè)月，大便次數(shù)增多2天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內(nèi)容物。發(fā)熱，昨天至今排尿3次，量少。查體：T38℃,體重10kg。精神萎靡，哭無(wú)淚，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率120次/分，心音低鈍，無(wú)雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。輔助檢查：大便：

WBC０～１／HP