國家基本藥物使用課件

國家基本藥物

臨床應(yīng)用指南國家基本藥物制度培訓(xùn)阮華年（一）抗微生物藥物目前合理用藥水平現(xiàn)狀我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng),其中40%死于抗菌藥物濫用；每年約有3萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；1998年一項統(tǒng)計表明,僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元以上。醫(yī)院存在不合理用藥現(xiàn)象▲過度醫(yī)療▲抗菌藥物濫用▲注射劑的濫用▲新、貴、特藥的濫用不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn)：①選擇對病原體無效或療效不強的藥物②藥物劑量不足或過大③用于對抗菌藥物無效的病毒感染④細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥⑤產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物⑥給藥途徑或給藥間隔時間不當⑦發(fā)生嚴重毒性或過敏反應(yīng)時仍繼續(xù)用藥⑧不適當?shù)目咕幬锫?lián)合⑨過分依賴抗菌藥物⑩過早停藥或感染控制多日而不及時停藥⑾無指證或指證不強的預(yù)防用藥抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用明確指征1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況10①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類抗菌藥物對微生物作用方式聯(lián)合用藥結(jié)果：Ⅰ①+②協(xié)同Ⅱ①+③拮抗Ⅲ①+④相加或無關(guān)Ⅳ②+③相加或協(xié)同Ⅴ②+④無關(guān)或相加Ⅶ③+④相加給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po 3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2嚴重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

常用抗菌藥物的不良反應(yīng)注：++++，表示不良反應(yīng)發(fā)生率較高，反應(yīng)嚴重；+，表示不良反應(yīng)發(fā)生率低，反應(yīng)較輕老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β-內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類

糖肽類

新生兒抗菌藥物的使用新生兒藥物體內(nèi)過程的特點：①體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟影響藥物的代謝滅活②腎臟發(fā)育不全影響經(jīng)腎排泄的藥物③細胞外液容量較大藥物消除相對緩慢④血漿蛋白結(jié)合藥物能力較弱游離藥物濃度高

抗菌藥物治療原則原則：①用藥量宜適當減少；②避免應(yīng)用毒性明顯的藥物（見下頁表）③盡量避免肌注給藥新生兒抗菌藥物需要特別關(guān)注的不良反應(yīng)

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用用藥原則：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著升高的抗菌藥腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用Ⅲ按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等①抑制細菌細胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽②抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類 磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等抗菌藥物按作用原理分類

①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類抗菌藥物對微生物作用方式不同組織器官中抗菌藥物的分布尿中濃度較高的抗菌藥物①一般情況下尿中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢哌酮外）、氨基糖甙類、喹諾酮類、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺類。②堿性尿中活性增強的抗菌藥有：氨基糖甙類、紅霉素、林可霉素、磺胺類。③酸性尿中活性增強的抗菌藥有：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃妥因、喹諾酮類、四環(huán)素類、抗菌增效劑。骨組織中濃度較高的抗菌藥物林可霉素、環(huán)丙沙星前列腺中濃度較高的抗菌藥物紅霉素、強力霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類、抗菌增效劑、頭孢二代、頭孢三代。乳汁中濃度較高的抗菌藥物氨芐青霉素、氨基糖甙類、紅霉素、磺胺類、甲硝唑。膽汁中濃度較高的抗菌藥物抗菌藥物膽汁濃度高于血濃度的倍數(shù)氨芐青霉素1～2頭孢曲松10強力霉素10～20紅霉素8～25氧哌嗪青霉素10～15頭孢唑啉3頭孢哌酮8～12環(huán)丙沙星8抗菌藥物在乳汁中的的濃度抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清藥物濃度50％者有：阿米卡星、氨芐西林、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、磺胺類。時間依賴性抗菌藥物最好的療效評價參數(shù)是：T>MIC范圍：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑特點：無首次接觸效應(yīng)，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，濃度達到MIC時，可有效地殺滅細菌，一次大劑量給藥是增加不良反應(yīng)，不增加抗菌效應(yīng)。延長時間依賴性抗菌藥物血液濃度方法⑴采用延長其排出的藥物

⑵低劑量多次給藥

⑶持續(xù)靜脈給藥

⑷選用長半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素

⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗菌藥物影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時間關(guān)系不密切。對于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應(yīng)。范圍：氨基糖甙類、喹諾酮類氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2～3次靜點療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因為腎臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。6歲以上可選用氨基糖苷類抗生素

使用注意：（一）皮試：此類藥物最嚴重的不良反應(yīng)是過敏性休克。皮試對預(yù)測過敏反應(yīng)有重要作用，皮試陰性者不排除過敏反應(yīng)可能。有此類藥物過敏史者不宜進行皮膚試驗。含有酶抑制劑的青霉素和頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。用一種頭孢代替所有的頭孢類抗菌藥物的皮試是不科學(xué)的。對青霉素過敏者（過敏性休克和皮疹）和過敏體質(zhì)者頭孢類慎用。一、青霉素類

頭孢菌素類（二）用藥次數(shù)▲

青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關(guān)。此類藥物除頭孢曲松可以每日一次用藥外，其他注射劑均需要每日2-3次給藥，口服制劑每日3~4次空腹給藥（個別藥物除外）。抗微生物藥（三）其它▲長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物▲注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大?！盟幰懔渴褂?，用藥48~72h評估療效?！^孢曲松可影響乙醇的代謝，使血中乙醛濃度升高，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)▲某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。抗微生物藥使用注意：使用前需了解患者腎功能情況。不宜作為門診一線用藥，兒童和65歲以上人群一般不選用。試用期間定期檢查尿常規(guī)、腎功能，注意聽力變化。療程不宜超過二周。為濃度依賴性藥物，在一定濃度范圍內(nèi)濃度愈高，抗菌活力愈強。可每日一次給藥。與具有肌肉松弛作用的藥物合用，可能出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制。二、氨基糖苷類1.紅霉素▲作用特點：

抗菌譜與青霉素類似，可作為青霉素的替代首選藥物；對非典型致病菌如軍團菌、支原體、衣原體有強的抗菌作用?！褂米⒁猓杭t霉素片是腸溶片，應(yīng)整片吞服；靜脈滴注速度宜緩慢，大于1小時，減少胃腸道反應(yīng)；紅霉素在酸性溶液中破壞降解，一般不應(yīng)與低Ph值的葡萄糖輸液配伍。三、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素與其他藥物的相互作用

1.與β-內(nèi)酰胺類藥物合用，一般認為可發(fā)生降效作用。

2.可阻擾性激素類的腸肝循環(huán)，與口服避孕藥合用使之降效。

3.與阿司匹林合用，兩者都有一定的耳毒性，可使毒性增強，易致耳鳴、聽力減弱。

4.紅霉素是肝藥酶抑制劑，與卡馬西平、丙戊酸鈉、環(huán)孢素、洛伐他汀、咪達唑侖、三唑侖等藥合用，可使后者血藥濃度升高，毒性增強。

5.與華法林合用增加出血的危險。2.阿奇霉素作用特點：

抗菌譜較紅霉素擴大；對流感嗜血桿菌有良好作用；對軍團菌、支原體、衣原體作用更強；口服吸收完全。使用注意：

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物屬時間依賴性抗菌藥物，但該藥半衰期長>41h，作用持續(xù)時間長，有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。一般連服3-5日停藥。使用注意：

喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，因此：

▲一般不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)防感染用藥；

▲不將本類藥物作為局部外用藥；

▲滴注時間不少于1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精