急性膽源性胰腺炎LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇課件

急性膽源性胰腺炎

LC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇安康市人民醫(yī)院普通外科陳雙江2015.01急性膽源性胰腺炎是慢性結(jié)石性膽囊炎較為常見的并發(fā)癥，由于胰腺炎癥反應(yīng)，所以，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是能否成功完成LC的重要因素。臨床上常見的大多數(shù)急性膽源性胰腺炎病例，經(jīng)積極非手術(shù)治療，均建議擇機(jī)完成LC手術(shù)。其中，少數(shù)重癥胰腺炎可行開腹膽囊切除、胰腺壞死灶清除、腹腔引流術(shù)等，如合并胰腺假性囊腫形成，可擇期行膽囊切除、假性囊腫內(nèi)引流。在膽源性胰腺炎急性期可有阻塞性膽管炎的表現(xiàn)，但通過保守治療，局部炎癥消退，梗阻的微小結(jié)石排出，梗阻性膽管炎多數(shù)能夠緩解，隨著膽汁淤積，膽管內(nèi)微小結(jié)石排出，擴(kuò)張的膽道回縮，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)在術(shù)前復(fù)查B超或行MRCP可排除膽總管結(jié)石，避免了不必要的膽道探查，而可以更加安全的進(jìn)行LC。全部病例均為按急性胰腺炎，采取禁飲食，必要時(shí)胃腸減壓，廣譜抗生素、抑制胰腺分泌，解痙止痛等非手術(shù)治療措施，待癥狀緩解，無發(fā)燒，陽性體征消除、胃腸功能恢復(fù)，血尿淀粉酶降至正常，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均基本降至正常，影像學(xué)證實(shí)膽總管內(nèi)徑不寬，無結(jié)石，MRCP證實(shí)膽總管無結(jié)石，在發(fā)病后期擇期行LC。關(guān)于膽源性胰腺炎LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前仍存在較多爭議，有部分學(xué)者主張應(yīng)在發(fā)病2~4周甚至更長時(shí)間手術(shù)，也有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病3天內(nèi)手術(shù)，我在開展LC的早期，亦主張?jiān)诓∏榫徑?周后或更長時(shí)間手術(shù)，隨著出現(xiàn)的是在待術(shù)間歇期，患者往往出現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作甚至膽源性胰腺炎再次發(fā)作，并不可避免的出現(xiàn)了胰腺炎慢性化，胰腺內(nèi)外分泌功能受損等并發(fā)癥。近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)操作熟練，術(shù)前影像技術(shù)的發(fā)展，我個(gè)人認(rèn)為，不必將手術(shù)時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格限制，應(yīng)制定個(gè)體化治療方案，對(duì)于輕型胰腺炎經(jīng)保守治療癥狀緩解，胃腸功能恢復(fù)，血尿淀粉酶恢復(fù)正常，肝功能基本恢復(fù)正常，術(shù)前影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、MRCP）胰腺水腫好轉(zhuǎn)或基本消退，排除膽總管結(jié)石，即可進(jìn)行LC手術(shù)。在急性膽源性胰腺炎行LC手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)，局部均形成不同程度粘連，特別是膽囊三角已粘連較重，發(fā)病兩周內(nèi)手術(shù)，此現(xiàn)象更為明顯，有時(shí)甚至不能完全明確膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關(guān)系，所以，此類手術(shù)應(yīng)由LC經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離粘連，精心操作，緊貼膽囊壺腹部解剖，在明確膽囊管走形后，逐步游離，明確“三管”關(guān)系，但有時(shí)可不必強(qiáng)求，以避免出現(xiàn)不必要的副損傷。在急性膽源性胰腺炎病例，制定個(gè)體化治療方案，不必強(qiáng)求手術(shù)時(shí)間限制，以免過早手術(shù)加重病情或過分限制延長手術(shù)時(shí)間導(dǎo)致待術(shù)間歇期胰腺炎復(fù)發(fā)，選擇恰當(dāng)手