醫(yī)院感染管理組織和制度、職責

其他副院長內一科主任內二科主任外一科主任外二科主任婦產科主任其他副院長內一科主任內二科主任外一科主任外二科主任婦產科主任兒科主任重癥醫(yī)學科主任檢驗科主任手術室護士長消化內鏡科主任第一篇醫(yī)院感染管理篇第一部分醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責第一章醫(yī)院感染管理組織結構1、管理框架：醫(yī)院感染管理委員會一醫(yī)院感染管理科一科室感染管理小組2、醫(yī)院感染管理委員會組成:主任：院長副主任：分管副院長委員：院感科主任醫(yī)務科主任護理部主任院辦主任門診部主任急診科主任血透科主任藥劑科主任感染性疾病主任供應室護士長后勤主任3、科室感染管理小組：組長：各相關科室主任、護士長成員：各相關科室醫(yī)生、護士4、醫(yī)院感染管理委員會成員:主任：副主任：委員：第二章醫(yī)院組織機構圖與感染管理組織架構圖醫(yī)院組織機構圖醫(yī)院感染管理委員會組織架構圖..下載可編輯第三章醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會是對全院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查、指導、咨詢和管理的機構。2、委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標準、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法。3、科學、準確地統(tǒng)計院內感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。4、委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、分析問題、布置任務，就存在問題及時向院領導及有關部門提出意見和建議，使醫(yī)院感染預防與控制措施得到有效的落實。5、負責協(xié)調全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務技術指導。第四章醫(yī)院感染管理委員會職責1、認真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定我院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求對醫(yī)院的改建、新建、擴建設施提出建設性意見。3、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。8、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。..下載可編輯..第五章醫(yī)院感染管理委員會會議制度1、會議時間每年至少應召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結上一階段的工作內容，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。2、會議形式⑴全體會議：主任委員和至少2/3的委員應參會。⑵擴大會議：可邀請相關人員參加。3、會議準備⑴醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內容，擬定會議大綱，對大綱內容逐條落實。⑵總結現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項目進展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點，下一步需要推行的醫(yī)院感染預防與控制措施的重要性和依據(jù)。4、會議記錄包括參加人員、時間、地點、主題、會議內容、形成的決議及投票佐證。第六章醫(yī)院感染管理科工作制度1、根據(jù)有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，指導各科室制定醫(yī)院感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預防院內感染工作。2、組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴格按照各項操作規(guī)程進行醫(yī)療活動，并做好自身防護。3、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強環(huán)境衛(wèi)生學的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學監(jiān)測，重點科室加強監(jiān)測。4、定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學進行調查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。5、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報告制度執(zhí)行情況，督促科室如實登記醫(yī)院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行醫(yī)院感染漏報率的調查，杜絕漏報、錯報。6、經常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學依據(jù)。7、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。8、完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥進行調查、分析，提出建議。9、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進行審核，對其儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理。保證產品質量合格，使用安全。10、負責醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。11、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告主管院長，并向相關部門通報。積極協(xié)助臨床科室進行處理。經調查證實、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應立即按規(guī)定程序向上級有關部門匯報。12、定期組織全院人員進行醫(yī)院感染知識的培訓和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務人員和后勤有關人員的考核和評價，提高醫(yī)院感染控制水平。13、協(xié)調全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。14、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計、歸檔、上報工作。15、對醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況進行專題研究。第七章醫(yī)院感染管理科工作職責1、負責制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施。..下載可編輯..2、有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。3、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。4、調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。5、對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。6、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報告。7、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。8、協(xié)調醫(yī)院各科室、各部門有關醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務技術指導。9、對本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理，并及時向主管院長報告匯報。10、負責對全院醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理工作。12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。13、對全院醫(yī)務人員進行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫(yī)院各種臨床標本細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。15、完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作。第八章科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關工作制度與職責第一節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任的領導下開展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理科的有關工作。2、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。3、對本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，特別是對高危人群的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。4、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并保留現(xiàn)場及原始標本，積極協(xié)助調查，同時采取隔離措施，控制擴散。5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。7、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、清潔消毒隔離制度。8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療廢物轉運，消毒液標效期等監(jiān)測工作及記錄。9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。10、科室人員嚴格按照院感管理職責執(zhí)行相關工作。第二節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作職責1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結分析，并提出整改措施，負責督促檢查落實醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求。2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協(xié)助調查。3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時準確上報；協(xié)助感染管理科開展對院感重點人群、重點環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測。4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的比率。5、督促本科室醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題..下載可編輯進行評價、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學宣教和管理。8、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關工作要求。第三節(jié)科室監(jiān)控醫(yī)生的職責1、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》的要求合理使用抗生素。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內上報感染管理科。同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。4、密切關注使用呼吸機相關性肺炎、留置導尿相關泌尿道感染、手術部位感染等重點部位的感染情況，并采取有效的措施預防感染的發(fā)生。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。7、按照標準預防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置。第四節(jié)科室監(jiān)控護士的職責1、積極參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調查。3、嚴格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。5、協(xié)助感染管理科對重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進行登記。把好質量關，不弄虛作假。7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類投放并進行交接登記。第九章職能部門醫(yī)院感染管理工作職責第一節(jié)醫(yī)務科醫(yī)院感染管理工作職責1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處。4、組織專家及時對醫(yī)院感染病例進行會診。第二節(jié)護理部醫(yī)院感染管理工作職責..下載可編輯..1、協(xié)助感染管理科組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離及一次性使用醫(yī)療用品的管理。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關制度和規(guī)定。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調配，協(xié)同感染管理科開展調查與控制工作。5、對重點部門的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理。第三節(jié)藥械科醫(yī)院感染管理工作職責1、負責本院抗菌藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。2、定期向臨床科室提供抗菌藥物信息，指導臨床抗菌藥物的使用。3、督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理規(guī)定和應用原則。第四節(jié)后勤醫(yī)院感染管理工作職責1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》組織有關人員負責醫(yī)院廢物的收集、運送及無害化處理工作。2、負責醫(yī)院污水的處理、排放工作，使其達到國家“污水排放標準”要求。3、負責醫(yī)院空調系統(tǒng)的清洗、維護、消毒工作。4、協(xié)助感染管理科定期做好保潔人員的管理與培訓。第五節(jié)檢驗科醫(yī)院感染管理工作職責1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢