外科休克患者的護理課件

外科休克的護理護理學院2022/11/301外科休克***第1頁，共61頁。第一節(jié)

概述2022/11/302外科休克***第2頁，共61頁。概念休克（shock）：機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損的綜合征。有效循環(huán)血量:是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。2022/11/303外科休克***第3頁，共61頁。病因與分類低血容量性休克：大失血、失血漿、失液。創(chuàng)傷性休克歸于此類。

感染性休克：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。心源性休克：主要由心功能不全引起。神經源性休克：劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷引起。過敏性休克:接觸、進食或注射某些致敏物質引起。外科常見休克：低血容量性休克，感染性休克。2022/11/304外科休克***第4頁，共61頁。微循環(huán)解剖生理微循環(huán)：微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)組成:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、微靜脈、動靜脈短路、通血毛細血管、直捷通路組成。后微動脈通血毛細血管2022/11/305外科休克***第5頁，共61頁。休克時微循環(huán)的分期、分度微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期、早期、輕度）微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期、休克期、中度）

微循環(huán)衰竭期（DIC期、晚期、重度）休克代償期休克抑制期2022/11/306外科休克***第6頁，共61頁。第7頁，共61頁。第8頁，共61頁。二、微循環(huán)擴張期（休克抑制期、休克期、中度）毛細血管前括約肌和微A舒張微V和小V痙攣，血液“只進不出”→血液淤滯在毛細血管網→回心血量↓→心排出量↓→血壓↓→心、腦灌流不足。組織淤血缺氧狀態(tài)。2022/11/309外科休克***第9頁，共61頁。抑制期（中度）表現：表情淡漠、反應遲鈍很渴、口唇肢端發(fā)紺、皮膚濕冷脈快（100~120次/分）而弱、血壓下降（收縮壓70~90mmHg），脈壓﹤20mmHg，呼吸急促尿量明顯減少2022/11/3010外科休克***第10頁，共61頁。三、微循環(huán)衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、DIC期）彌散性血管內凝血（DIC）

細胞內溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶細胞自溶，引起器官的功能性和器質性損害消耗了凝血因子激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴重出血傾向

微循環(huán)內血液濃縮、粘稠度增加，酸性環(huán)境血液的高凝狀態(tài)2022/11/3011外科休克***第11頁，共61頁。三、微循環(huán)衰竭期又稱DIC期（DisseminatedIntravascularCoagulation）2022/11/3012外科休克***第12頁，共61頁。休克臨床表現抑制期（重度、晚期、DIC期）表現：意識模糊、甚至昏迷皮膚粘膜顯著發(fā)紺，四肢厥冷。脈搏細速或不能觸及，收縮壓﹤70mmHg或測不到，呼吸急促表淺尿少或無尿DIC—皮膚、粘膜瘀斑，消化道出血2022/11/3013外科休克***第13頁，共61頁。2022/11/3014外科休克***第14頁，共61頁。問題

休克三期血液灌流情況(四字概括)早期:灌流不足，“前緊后松”、缺血缺氧進展期:灌多流少，“前松后緊”、淤血缺氧衰竭期:不灌不流，DIC2022/11/3015外科休克***第15頁，共61頁。內臟器官繼發(fā)性損害

休克持續(xù)時間超過10h，容易繼發(fā)內臟器官損害。肺:急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。腎:急性腎功能衰竭（ARF）。心:心力衰竭。肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損。腦:腦水腫和顱內壓增高。

2022/11/3016外科休克***第16頁，共61頁。休克的輔助檢查1、血常規(guī)：失血性休克Rbc計數、Hb含量及Hct降低。感染性休克WBC及中性粒細胞增高2、電解質及其他檢查：血清電解質濃度異常、血尿素氮、肌酐增高3、動脈血氣分析PaO2正常值：80~100mmHg（10.7~13kPa）PaCO2正常值：36~44mmHg（4.8~5.8kPa）PaCO2﹥5.9~6.6kPa—肺泡通氣功能障礙PaO2﹤8kPa，吸入純氧仍無改善—ARDS先兆PH正常值：7.35~7.454、動脈血乳酸鹽測定：有助于估計休克及復蘇的變化趨勢。正常值：1~2mmol/L﹥8mmol/L——100%死亡2022/11/3017外科休克***第17頁，共61頁。休克的監(jiān)測DIC檢測：血小板﹤80×109/L（100~300×109/L）纖維蛋白原定量﹤1.5g/L（2~4g/L）凝血酶原時間延長3秒以上3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗陽性血涂片中破碎紅細胞﹥2%

上述五項中有三項以上異常，結合休克表現、微血管栓塞癥狀和出血傾向，便可診斷DIC2022/11/3018外科休克***第18頁，共61頁。第二節(jié)2022/11/3019外科休克***第19頁，共61頁。休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)：可反映全身血容量與右心功能之間的關系。正常值5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）﹤0.49kPa—血容量不足；﹥1.47kPa—心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高﹥1.96kPa—充血性心力衰竭2022/11/3020外科休克***第20頁，共61頁。休克的監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)：可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值6~15mmHg（0.8~2.0kPa）﹤0.8kPa—血容量不足；﹥2.0kPa—肺循環(huán)阻力↑﹥2.6kPa—左心功能不全；﹥4.0kPa—肺水腫心排出量（CO）和心臟指數（CI）成人CO正常值：4~6L/min單位體表面積的心排出量，稱心臟指數(CI)CI正常值：2.5~3.5L/min·ｍ２CI＜2.5L/min·ｍ２提示心衰CI＜1.8

L/min·ｍ２為心源性休克2022/11/3021外科休克***第21頁，共61頁。休克的護理1、緊急措施體位:休克臥位：平臥位或頭和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的體位。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，暢通氣道，必要時可作氣管插管或氣管切開。間斷吸氧，氧濃度40%~50%,流量6~8Ｌ/分。鎮(zhèn)靜：保持病人安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑。保持正常體溫：注意保暖，但不加溫。

減少搬動：骨折固定，避免過多搬動，以免加重損傷和休克。嚴密監(jiān)測生命體征，記錄出入量。簡單有效的指標是：尿量＜25ml/h血容量不足。＞30ml/h休克改善2022/11/3022外科休克***第22頁，共61頁。休克的護理2、補充血容量：

迅速建立2條以上靜脈通道，先晶后膠

首先選平衡鹽液，再輸入膠體液:全血：最好新鮮血300-600動脈輸入血漿：鮮血槳、干凍血漿、706代血漿右旋糖酐：＜1000ml/24h晶體液：50%GS靜脈注射電解質：平衡液、復方氯化鈉、0.9%NS根據心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調整輸液量和速度2022/11/3023外科休克***第23頁，共61頁。中心靜脈壓(CVP)與補液的關系CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血強心、糾酸容量相對過多舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容補液試驗※量不足※補液試驗：于5~10分鐘內，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O)則提示心功不全。2022/11/3024外科休克***第24頁，共61頁。休克的護理3、積極治療原發(fā)病：失血性休克：應迅速控制出血。酌情用止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內鏡止血等。非手術方法難以控制出血時，積極做手術準備，及早實施手術止血。應用抗休克褲感染性休克：抗休克的同時積極處理原發(fā)感染灶、合理應用抗生素(早期、足量、聯合)創(chuàng)傷休克：止痛鎮(zhèn)靜。止疼可選用曲馬多、芬太尼、嗎啡。2022/11/3025外科休克***第25頁，共61頁。19:462022/11/3026外科休克***第26頁，共61頁。19:462022/11/3027外科休克***第27頁，共61頁。休克的護理4、糾正酸堿平衡失調早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常發(fā)生呼堿；缺血缺氧，易發(fā)生代酸。中度休克應補5%碳酸氫鈉200—500ml。5、血管活性藥物的應用：充分擴容的基礎上使用。血管收縮劑：常用去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等血管擴張劑：常用有酚妥拉明、酚芐明、山莨菪堿和阿托品等。臨床常將多巴胺與間羥胺合并使用。2022/11/3028外科休克***第28頁，共61頁。護理措施血管活性藥物應用的護理低濃度，慢速度開始：5~10min測血壓一次，平穩(wěn)后15~30min測一次。嚴密監(jiān)測：以防血壓驟升或驟降。嚴防藥液外滲：注射部位出現紅腫、疼痛，應更換注射部位，并用0.25%普魯卡因局部封閉。停藥：血壓平穩(wěn)后,逐漸降低濃度,減慢滴速后撤除。6、強心藥物應用的護理：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予西地等強心藥。注意觀察心率及藥物副作用。2022/11/3029外科休克***第29頁，共61頁。休克的護理7、治療DIC改善微循環(huán)：診斷明確的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg,6h一次。8、皮質激素的應用：皮質激素的作用：減輕炎癥反應改善微循環(huán)防止細胞溶酶體破裂；增強心肌收縮力，增加心排血量；提高機體對細菌內毒素的耐受力。2022/11/3030外科休克***第30頁，共61頁。第二節(jié)外科常見休克低血容量性休克感染性休克失血（液）性休克創(chuàng)傷性休克2022/11/3031外科休克***第31頁，共61頁。（一）失血性休克失血性休克：大量失血引起的休克。病因：大血管破裂、肝脾破裂、消化性潰瘍出血、門靜脈高壓所致食管-胃底靜脈曲張破裂出血、動脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂、手術創(chuàng)面廣泛滲血等。通常急性失血超過全身血容量的30%,即出現休克。治療:1、補充血容量，首先平衡鹽液1000ml快速靜滴。然后根據病情，再輸入紅細胞。

2、控制出血。2022/11/3032外科休克***第32頁，共61頁。（二）創(chuàng)傷性休克病因：多見于各種嚴重的創(chuàng)傷，如大面積的撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術等。治療:急救處理與低血容量休克基本相同。輸液、輸血糾正酸堿失衡鎮(zhèn)靜止痛藥物治療:抗生素、血管活性藥、強心劑創(chuàng)傷手術處理2022/11/3033外科休克***第33頁，共61頁。二、感染性休克感染性休克(中毒性休克):由膿毒血癥引起的機體低血壓狀態(tài)。病因：常繼發(fā)于以釋放內毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內毒素性休克。2022/11/3034外科休克***第34頁，共61頁。二、感染性休克

G-桿菌感染

釋放內毒素與補體、抗體結合炎癥介質釋放

（組胺、激肽、前列腺素、溶酶體酶等）刺激交感神經血管痙攣并損傷全身炎癥反應（SIRS）血管內皮細胞

微循環(huán)障礙、代謝紊亂（多器官功能衰竭綜合癥MODS)2022/11/3035外科休克***第35頁，共61頁。二、感染性休克感染性休克的臨床表現臨床表現冷休克(低動力型)暖休克(高動力型)神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干躁毛細血管充盈時間延長1~2秒脈搏細數慢，搏動清楚脈壓＜30mmHg＞30mmHg尿量＜25ml/h＞30ml/h暖休克(高排低阻型）：外周血管擴張、阻力降低、心排出量正常或增高----皮膚溫暖干燥。

G+桿菌感染。少見。后期可轉為冷休克冷休克（低排高阻）：外周血管收縮、阻力增高，血容量和心排出量減少—患者皮膚濕冷。

G-桿菌感染。多見。2022/11/3036外科休克***第36頁，共61頁。二、感染性休克治療控制感染:處理原發(fā)感染灶、合理應用抗生素(早期、足量、聯合)。其他同休克的護理補充血容量:首先快速輸入平衡鹽液或等滲鹽水，再適量補充血漿或全血。糾正酸鹼失衡：常伴嚴重酸中毒，需及時糾正。血管活性藥物的應用皮質類固醇的應用其他治療:營養(yǎng)支持,處理DIC和重要臟器功能不全。

2022/11/3037外科休克***第37頁，共61頁。謝謝！2022/11/3038外科休克***第38頁，共61頁。2022/11/3039外科休克***第39頁，共61頁。2022/11/3040外科休克***第40頁，共61頁。第三節(jié)休克護理2022/11/3041外科休克***第41頁，共61頁。護理評估健康史:了解引起休克的各種原因身體狀況：評估病人全身和輔助檢查結果，了解休克嚴重程度和判斷重要臟器功能。

1、意識和表情：早期興奮、煩躁，休克加重表情淡漠意識模糊，甚至昏迷。2皮膚色澤溫度：早期蒼白濕冷，晚期發(fā)紺、花斑3、脈壓差＜20mmHg4、呼吸頻率、節(jié)律：變淺不規(guī)則。5、尿量及比重：＜25ml/h血容量不足。＞30ml/h休克改善2022/11/3042外科休克***第42頁，共61頁。休克的治療1、緊急措施體位:休克臥位：平臥位或頭和胸部抬高20～30°，下肢抬高15～20°的體位。使用抗休克褲。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，暢通氣道，必要時可作氣管插管或氣管切開。間斷吸氧?？刂苹顒有源蟪鲅?加壓包扎,扎止血帶,抗休克褲。鎮(zhèn)靜：保持病人安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑。保持正常體溫：注意保暖，但不加溫。

減少搬動：骨折固定，避免過多搬動，以免加重損傷和休克。2022/11/3043外科休克***第43頁，共61頁。護理措施2、迅速補充血容量，維持體液平衡建立靜脈通道：迅速建立兩條以上靜脈通道。合理補液：先補晶體擴容，后補膠體。根據心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調整輸液量和速度（表）2022/11/3044外科休克***第44頁，共61頁。中心靜脈壓(CVP)與補液的關系CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血強心、糾酸容量相對過多舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容補液試驗※量不足※補液試驗：于5~10分鐘內，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O)則提示心功不全。2022/11/3045外科休克***第45頁，共61頁。護理措施3、血管活性藥物應用的護理低濃度，慢速度開始：5~10min測血壓一次，平穩(wěn)后15~30min測一次。嚴密監(jiān)測：以防血壓驟升或驟降。嚴防藥液外滲：注射部位出現紅腫、疼痛，應更換注射部位，并用0.25%普魯卡因局部封閉。停藥：血壓平穩(wěn)后,逐漸降低濃度,減慢滴速后撤除。強心藥物應用的護理：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予西地等強心藥。注意觀察心率及藥物副作用。維持有效氣體交換改善缺氧狀況：鼻導管吸氧，氧濃度40%~50%,流量6~8Ｌ/分。嚴重者,協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開。2022/11/3046外科休克***第46頁，共61頁。護理措施監(jiān)測呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律、深淺，面唇色澤，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣。維持呼吸道通暢，避免誤吸：防治感染：嚴格按照無菌技術規(guī)程進行各項護理操作遵醫(yī)囑合理應用有效抗菌藥協(xié)助咳嗽、排痰留置導尿加強護理創(chuàng)面和傷口應及時清潔和換藥2022/11/3047外科休克***第47頁，共61頁。護理措施維持正常體溫監(jiān)測體溫：每4h測一次體溫保暖：注意保暖，但忌加溫。降溫：高熱,物理降溫，必要時按醫(yī)囑用藥物降溫。庫存血復溫：常溫下復溫后再輸入,避免體溫下降。避免皮膚受損和意外受傷預防壓瘡：保持床單清潔、干燥、平整；病情許可，每2h翻身、拍背一次；按摩受壓部位。適當約束：煩躁或神志不清者，加床欄，輸液肢體可用夾板固定，必要時四肢以約束帶固定。2022/11/3048外科休克***第48頁，共61頁。謝謝！2022/11/3049外科休克***第49頁，共61頁。檢測題2022/11/3050外科休克***第50頁，共61頁。1.各種休克共同的病理生理變化是：A.心排出量減少B.有效循環(huán)血量銳減C.中心靜脈壓下降D.外周血管阻力升高E.酸堿平衡失調2022/11/3051外科休克***第51頁，共61頁。2.休克病人擴容治療應首選A.5%葡萄糖溶液B.低分子右旋糖酐C.平衡鹽溶液D.0.9%氯化鈉溶液E.5%碳酸氫鈉溶液2022/11/3052外科休克***第52頁，共61頁。3.護理人員觀察休克病人病情好轉與否的重要指標是：A.神志B.血壓C.脈搏D.膚色E.尿量2022/11/3053外科休克***第53頁，共61頁。4.治療休克的基本措施是：A.擴充血容量B.糾正代謝紊亂C.增強心功能D.應用血管活性藥物E.處理原發(fā)病2022/11/3054外科休克***第54頁，共61頁。5.休克病人CVP﹤0.49kPa時提示：A.血容量正常不需輸液B.血容量不足需加快輸液C.心功