急性腦梗死診治指南

急性腦梗死診治指南南昌大學第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程規(guī)范（參考中國急性期缺血性腦卒中診治指南

2014）院前處理對突然出現癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，C

級證據）。急診室處理若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：1、一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2、一側面部麻木或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側凝視；5、一側或雙眼視力喪失或模糊；6、眩暈伴嘔吐；7、既往少見的嚴重頭痛、嘔吐8、意識障礙或抽搐。急診處理流程：

急診醫(yī)師診斷步驟是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療是否為卒中：出現癥狀疑似腦卒中癥狀；是缺血性還是出血性卒中：腦

是否適合溶栓治療：發(fā)病

3-6

小時以內，年齡

18

歲以上，無溶栓禁忌癥，詳細參考溶栓適應癥及禁忌癥。對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后

內完成以下基本評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。、腦

；、血液學、凝血功能、生化及心電圖檢查；、

評分；、密切監(jiān)護患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；氣道、呼吸；血壓；、緊急處理：顱高壓，嚴重血壓、血糖、體溫異常，癲癇等（參見急性期診斷與治療）；、開啟綠色通道，盡早、盡可能收入卒中單元/病房接受治療。卒中單元/病房收治腦卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，卒中單元接受治療（Ⅰ級推薦，

級證據）。卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程：、是否為卒中：出現癥狀疑似腦卒中癥狀；

；、卒中嚴重程度：神經功能評分；禁忌征）；、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前準備，與患者及家屬談話簽署知情同意書后進行靜脈溶栓治療，嚴密監(jiān)測生命體征及神經功能；、適合血管內介入治療，聯系介入醫(yī)師及介體征及神經功能；/病房接受綜合治療；、病因分型。根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。

急性期診斷與治療一、評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃

檢查（Ⅰ級推薦）。

在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃顱內出血（Ⅰ級推薦）。應進行血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級

用神經功能缺損量表（）評估病情程度（Ⅱ級推薦）。

應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。診斷標準：、急性起?。?、局灶神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；、癥狀持續(xù)時間不限（有影像學顯示責任病癥），或持續(xù)

小時以上（缺乏影像學責任病灶）；、排除非血管性病因；、腦

排除腦出血。病因分型：

病因分型：大動脈粥樣硬化型、心源明原因型。二、一般處理（一）呼吸與吸氧必要時吸氧，應維持氧飽和度＞。氣道開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后

內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護

或以常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。（三）體溫控制對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫＞℃的患者應給予退熱措施。（四）血壓控制（）準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓＜、舒張壓＜。（

內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg

或舒張壓≥110mmHg心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，地平壓急劇下降的藥物。（）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖血糖超過

時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在。血糖低于

時，可給予

葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。

不能正管飼補充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)

溶栓（）靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病

內（Ⅰ級推薦，

級

（Ⅰ級推薦，B

給予

（最大劑量為

在最初

分鐘內靜脈推注，其余持續(xù)滴注

，用藥期間及用藥

內應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，

級證據）。

如沒有條件使用

，且發(fā)病在

內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶

萬

萬

，溶于生理鹽水

，持續(xù)靜脈滴注

分鐘，用藥期間應如嚴密監(jiān)護B

不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級推薦，C

級證據）。

溶栓患者的抗血小到溶栓

后開始（Ⅰ級推薦，B

級證據）。（）血管內介入治療（）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，

級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B

級證據）。（）發(fā)病

內由大腦中動脈閉塞導致的嚴后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B

級證據）。（）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈條件的單位進行動脈

內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C

級證據）。（）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B

級證據）。但臨床效果還需更多隨機對照取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C

級證據）。（）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病

內）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B

級證據）。（）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未C

級證據）?？寡“澹ǎτ诓环先芩ㄟm應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予

口服阿司匹林

（Ⅰ級推薦，

級證據）。急性期后可改為預防劑量（），詳預防指南

》。（）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓

后開始使用（Ⅰ級推薦，B

級證據）。（）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯C

抗凝對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，

級證據）。關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，

級證據）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在

后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B

級證據）對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，推薦，B

級證據）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性推薦，B

級證據）。降纖對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B

級證據）。

擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B

級證據）。

對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴腦水腫級推薦，C

級證據）。擴張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B

級證據）。其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級推薦，B

級證據）。（二）神經保護神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，

B

級證據）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（Ⅱ級推薦，B

級證據）。上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐B

級證據）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更薦，B

級證據）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C

級證據）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內壓增高臥床，床頭可抬高至。避免和處理引用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，

級證據）?？墒褂酶事洞检o脈滴注（Ⅰ級推薦，

C

級證據）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級推薦，B

級證據）。對于發(fā)病

小時內，

歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高腦外科會診考慮是否行減壓術（Ⅰ級推薦，B

級證據），

歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘慎重，可根據患者年齡及患者/家屬對這種可能C

級證據）。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B

級證據）。（二）梗死后出血（出血轉化）癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（

級推薦，C

級證據）；與抗凝和溶栓相關的出血處理等可參見

腦出血指南。何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后血小板藥物代替華法林。（三）癲癇

級推薦，級證據）。

孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（

級推薦，

級證據）。卒中后

治療進行長期藥物治療（

級推薦，

級證據）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（

級推薦，

級證據）。（四）吞咽困難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（

級推薦，B

級證據）。吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻胃管進食（

級推薦，B

級證據），吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進食（

級推薦，C

級證據）。（五）肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（

級推薦，C級證據）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但B級推薦，

B（六）排尿障礙與尿路感染建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（

級推薦，B

級證據）。尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每

次，晚上每

次（級推薦，C

級證據）。尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥導尿（

級推薦，

級證據）。有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（

級推薦，

級證據）。（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見

鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（

級推薦）。對于