外科重癥監(jiān)護治療

外科重癥監(jiān)測治療第1頁，共63頁。

現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit

ICU)是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。是醫(yī)學進步的重要標志是現(xiàn)代醫(yī)學的一門新興學科。

第2頁，共63頁。第3頁，共63頁。ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展

1危重癥監(jiān)護學和ICU2ICU的特點和任務

3ICU使用價值的評價

5ICU的監(jiān)測和治療4第4頁，共63頁。ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展

1958年美國巴的摩爾醫(yī)院

1920-50年脊髓灰質炎流行席卷世界

1923年

19世紀中葉

麻醉科醫(yī)師Safar建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位并正式命名危重癥監(jiān)護病房

現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試

建立神經外科病房

手術室旁設立手術后病人恢復病房

第5頁，共63頁。ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展ICU在我國起步較晚：1970年，北京、天津某些醫(yī)院創(chuàng)建“三衰病房”1982年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張現(xiàn)代意義的ICU病床1984年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科同濟醫(yī)院，1992年建立ICU病房第6頁，共63頁。ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展分類

綜合或普通加強治療病房（GICU）冠心病加強治療病房（CCU）神經外科加強治療病房（NICU）呼吸加強治療病房（RICU）外科加強治療病房（SICU）急診加強治療病房（EICU)

第7頁，共63頁。危重癥監(jiān)護學和ICU

(criticalcaremedicine)以“復蘇”概念作基礎的危重癥救治緊急或即時的復蘇延長或強化的復蘇第8頁，共63頁。ICU的特點和任務

救治極危重的患者

擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設備

有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊伍

ICU的組成第9頁，共63頁。ICU的特點收治重要臟器功能不全的病人連續(xù)、動態(tài)、全面監(jiān)測早診斷找治療最先進的診治手段ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)師協(xié)同診治CompanyLogo第10頁，共63頁。ICU的組織和建設

ICU的職責及與?？崎g的關系專業(yè)化的ICU是完全獨立的科室，ICU醫(yī)師將全權負責病人的醫(yī)療工作。

但同時ICU又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密切的科室。對待ICU切忌兩個極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預；二是完全依賴，將病人棄之不管。臨床二級學科。

第11頁，共63頁。收治病人的種類(SICU)嚴重創(chuàng)傷、大手術及器官移植術后需要監(jiān)測器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設備來支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能，或需要用呼吸器治療者；嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者麻醉意外、心搏驟停復蘇后等。急慢性傳染病、晚期腫瘤、腦死亡、原因不能糾治的瀕死病人不屬ICU收治范圍。第12頁，共63頁。設備多功能監(jiān)測儀心排量測定儀肺量計脈搏血氧飽和儀潮氣末CO2監(jiān)測儀血氣分析儀呼吸器氧治療用具除顫器輸液泵各種急救用具等第13頁，共63頁。ICU的組織和建設

人員訓練

強健的體魄能適應緊張的工作有較高的業(yè)務素質較強的責任感和無私奉獻的精神。

不少SICU主要由麻醉醫(yī)師管理

目前在先進國家已專門設有危重病醫(yī)學教育課程，專業(yè)化ICU專家——intensivist已經出現(xiàn)，并承擔ICU的重任。

第14頁，共63頁。ICU的組織和建設

ICU的規(guī)模和建制

ICU的床位數一般約占醫(yī)院總床位數的l％～2％

床位數以8～12張為宜

病人與護士之比約為1：2-3第15頁，共63頁。ICU的組織和建設

ICU的人員要求

ICU醫(yī)生與病人之比為1～2：1

ICU醫(yī)生可來源于麻醉科、急診科、外科或內科

ICU護士的篩選十分嚴格ICU護士與病人的數字比例為2～3：l第16頁，共63頁。ICU的監(jiān)測和治療

概述呼吸功能的監(jiān)測和治療呼吸功能的監(jiān)測

呼吸治療

血流動力學的監(jiān)測和調控血流動力學的監(jiān)測血流動力學的調控其他器官功能的監(jiān)測和治療腎功能監(jiān)測和治療肝功能監(jiān)測和治療出凝血功能的檢測第17頁，共63頁。ICU的監(jiān)測和治療

概述對ICU重癥病人的病情評估比較復雜，方法較多，以生理功能紊亂為病情嚴重程度評判依據的評分系統(tǒng)，有以下三種：急性生理功能和慢性健康狀況評估(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)簡化的急性生理功能評分系統(tǒng)(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)第18頁，共63頁。APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分系統(tǒng)

是將病人的急性病理生理改變及慢性健康狀況進行綜合評分。積分0—71分，積分越高，表示病情越嚴重。第19頁，共63頁。APACHEⅡ評分系統(tǒng)（病情評分）生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第20頁，共63頁。9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756第21頁，共63頁。ICU病人病情評估

專科評分：燒傷————燒傷指數急性胰腺炎——Ranson標準肝硬化——Child-Turcott分類法心臟功能——Goldman多因素危險指數神經系統(tǒng)功能——Glasgow昏迷評分法第22頁，共63頁。呼吸系統(tǒng)——呼吸功能監(jiān)測

術后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術前肺功能正常者術后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。第23頁，共63頁。監(jiān)測指標基本監(jiān)測肺通氣功能彌散功能換氣功能V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸力學功能血液氣體監(jiān)測PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2第24頁，共63頁。常用呼吸功能監(jiān)測參數

參數

正常值機械通氣指征潮氣量（VT，ml/kg)5～7——呼吸頻率(RR，BPM)12～20

＞30死腔量/潮氣量(VD/VT)0.20～0.40＞0.60二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分壓(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧飽和度(SaO2，%)96～100——肺內分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸氣量(MIF，cmH2O)75～100＜25第25頁，共63頁。呼吸治療氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PaO2)升高，以增加動脈血氧分壓（PaO2)，達到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉肺部原發(fā)病。第26頁，共63頁。低流量吸氧時氧濃度的調節(jié)低流量系統(tǒng)常用方法有鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。吸氧方法鼻導管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8第27頁，共63頁。FiO2=20+4×氧流量(L/min)正常值: 24%~99%第28頁，共63頁。高流量系統(tǒng)用文圖里（Venturi）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定的控制并調節(jié)高流量吸氧時氧濃度的調節(jié)FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量(L/min)10444484832322419第29頁，共63頁。通氣功能障礙引起的呼衰:

機械通氣可糾正。換氣功能障礙引起的呼衰:

單憑機械通氣難以改善，應采用綜合治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機械通氣和PEEP治療。第30頁，共63頁。呼吸治療機械通氣：機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。適應證：大手術、心血管手術、休克、酸性誤吸綜合征等各類呼吸功能不全，呼吸參數：①無呼吸；②PaO2<50mmHg；③PaCO2>55mmHg；④pH<7.3或f>35bpm；⑤肺活量<15ml/kg；⑥最大吸氣壓<25cmH2O；⑦(A-a)DO2>350mmHg；⑧VD/VT>0.60；⑨Qs/Qt>20%。第31頁，共63頁。常用機械通氣模式控制通氣（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承擔，主要參數由呼吸器控制。輔助/控制通氣（assist/control-modeventilation，CMV）病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產生正壓同步通氣。當呼吸頻率超過預置頻率時，觸發(fā)時為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預置值時，沒有觸發(fā)時轉為CMV。第32頁，共63頁。常用機械通氣模式同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）機械通氣與自主呼吸相結合，兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸發(fā)，避免人機對抗。呼氣末正壓通氣治療（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼氣末氣道壓及肺泡內壓維持高于大氣壓水平，防止小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內分流，糾正低氧血癥。第33頁，共63頁。常用機械通氣模式壓力支持通氣（presuresupportventilation,PSV)反比通氣（inverseratioventilation,IRV）第34頁，共63頁。呼吸機參數調節(jié)ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸氣時間（秒）1～2吸氣停頓0～0.6吸氣流速波形減速波濕化溫度32～34℃壓力報警氣道壓上界20%VE報警VE上下界20%第35頁，共63頁。循環(huán)系統(tǒng)——循環(huán)監(jiān)測心電圖監(jiān)測：了解心率的快慢，心律失常的類型及心肌缺血等。血液動力學監(jiān)測：包括無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，尤其是有創(chuàng)監(jiān)測可以實時反映病人的循環(huán)狀態(tài)。第36頁，共63頁。

呼吸機的撤離呼吸衰竭的病因已糾正循環(huán)功能穩(wěn)定感染控制體溫正常神智清醒自主呼吸平穩(wěn)呼吸動作有力吞咽咳嗽反射恢復第37頁，共63頁。血液動力學監(jiān)測無創(chuàng)：心率血壓心排血量和心功能有創(chuàng)：CVP動脈壓PAP、PCWPCCOSvO2第38頁，共63頁。第39頁，共63頁。第40頁，共63頁。血流動力學參數及計算方法第41頁，共63頁。中心靜脈壓

是測定位于胸腔內的上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力主要反映右心室前負荷

部位：右頸內、鎖骨下、左頸內、股靜脈正常值:5~12cmH2O第42頁，共63頁。血流動力學監(jiān)測

中心靜脈壓動脈壓原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量高低心功能差，心排血量減少強心、供氧、利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高用血管擴張藥擴張血容量及肺血管正常低心排血功能減低、容量血管過度收縮、血容量不足或已足強心、補液試驗、容量不足時適當補液第43頁，共63頁。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及其意義PCWP＜10mmHg，心臟前負荷↓，有循環(huán)血量不足，參考紅細胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補充。PCWP＞18mmHg，心臟前負荷↑，應用利尿劑或血管擴張藥，可使PCWP↓，以保護心臟功能，CO↑或不變。當SVR＜100kPa·s/L，心臟后負荷↓，應補充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當SVR＞200kPa·s/L，心臟后負荷↑，用血管擴張藥，可使SV和CO↑，并可降低心機耗氧量。當心機收縮力↓時，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力藥物治療。第44頁，共63頁。血流動力學調控血流動力學監(jiān)測的目的是為了及時準確地監(jiān)測心血管功能的變化，評估心血管功能，明確診斷，指導治療，制定治療方案，從而對血流動力學進行調節(jié)和控制，并監(jiān)測調整結果。主要調節(jié)指標：前負荷、后負荷和心肌收縮力。第45頁，共63頁。前負荷的調節(jié)前負荷主要通過CVP、PAWP的監(jiān)測結果進行判斷過低：體位和輸液過高：體位

利尿劑

血管擴張藥——硝酸甘油第46頁，共63頁。后負荷的調節(jié)

過高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；過低又影響組織灌注、導致重要臟器缺血。調控方法：血管擴張藥：硝普鈉、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收縮藥：去甲腎上腺素第47頁，共63頁。心肌收縮力的調節(jié)

是維持心功能的基礎，任何造成心肌受損及過多作功的因素均可導致心肌收縮力下降。調控方法：正性肌力藥物：洋地黃類：西地蘭交感胺類：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺PDE-Ⅲ抑制劑：米力農負性肌力藥物：β受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾鈣通道阻滯劑：維拉帕米第48頁，共63頁。其他臟器功能監(jiān)測腎功能：腎小球濾過功能和腎小管功能。肝功能：項目多但缺乏特異性。出凝血功能：鑒別血管性疾病、血小板疾病和凝血障礙性疾病。血管性疾病：出血時間、毛細血管脆性實驗血小板疾?。貉“逵嫈怠⒀“迥囼災系K性疾?。耗獣r間、凝血酶原時間、凝血活酶實驗第49頁，共63頁。思考題：簡述血流動力學監(jiān)測的意義常見通氣模式第50頁，共63頁。ICU使用價值的評價

必須采用規(guī)范的治療途徑。

有一個具有相當權威的，可以處理出入院政策和協(xié)調各個醫(yī)務人員工作的有能力的領導者。

護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護技術和熟練各種醫(yī)療設備的使用。

護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調關系。

第51頁，共63頁。病例患者，女，40歲，因“重物砸傷后致右髖部疼痛、活動受限1小時”于2005-3-16急診收入我院骨科?；颊呷朐簳r神情，已于急診行補液擴容等抗休克處理，入院后生命體征平穩(wěn)。診斷為骨盆骨折，全身多處軟組織挫傷。入院檢查：骨盆X片及CT示：右側骶骨耳狀關節(jié)面骨折伴骶髂關節(jié)脫位，周圍軟組織挫傷，右側恥骨上下支骨折。

胸片、血常規(guī)、血生化基本正常。

腹部CT（平掃）：左腎缺如，余未見明顯異常。入院情況第52頁，共63頁。病史介紹輔助檢查：血氣分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%；尿常規(guī)：蛋白質（+++），潛血（++）；腎功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L；血氮：112mmol/L；胸片：右上肺大片致密影，考慮右上肺不張，右膈面抬高，兩側胸腔積液可能。胸部B超：左側積水，肝腎隱窩積液。腹部B超：腹膜后血腫。入SICU后第53頁，共63頁。病史介紹輔助檢查：胸部CT：右下肺部分不張，兩側胸腔積液，膈下游離氣體影，考慮消化道穿孔。下腹部CT：下腹部前腹部腹腔內片狀低密度氣體影，考慮氣腹可能大，腹腔積液，右側髖臼、右側恥骨上支、左側恥骨聯(lián)合及右側骶骨、髂骨多發(fā)骨折。上腹部CT：腹腔內大量游離氣體影，考慮消化道穿孔，左腎顯示欠佳。第54頁，共63頁。病史介紹患者于2005-3-21晚急診全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔中有糞質樣積液約1600ml，全腹腔污染，結腸充血水腫嚴重，乙狀結腸距腹膜返折9cm處見一直徑2.5cm