兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范(2020年版)

兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在周以內(nèi)、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發(fā)病率高、流行廣泛，嚴(yán)重危害兒童健康。近年來，隨著發(fā)展中國家口服補(bǔ)液鹽（ORS）的廣泛應(yīng)用、母乳喂養(yǎng)率提高、營養(yǎng)和衛(wèi)生保健措施改善，該病致死率明顯降低，但仍是我國兒童常見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前，在治療過程中還存在抗菌藥物應(yīng)用不合理和過多經(jīng)靜脈補(bǔ)液等問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局組織相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合我國國情，制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）》，以進(jìn)一步提高我國兒童急性感染性腹瀉病的診治水平。一、主要病原體病原包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲（見附表1），其中以病毒感染，尤其是輪狀病毒感染最為常見。二、臨床表現(xiàn)（一）共同臨床表現(xiàn)。消化道癥狀。大便性狀改變，如稀糊便、水樣便、黏液310～20次/日；可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。1全身癥狀。如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡，甚至驚厥、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代低鎂血癥。脫水。依據(jù)丟失體液量、精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進(jìn)行脫水程度的評估，脫水程度分為輕度、中度、重度（2）(130～150mmol/L)＜130mmol/L)和高滲性脫水(＞150mmol/L)，以前兩者多見。代謝性酸中毒。表現(xiàn)為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷等。低鈉和高鈉血癥?？捎袗盒摹I吐、精神萎靡、乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、驚厥發(fā)作等。低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。營養(yǎng)不良患兒更易發(fā)生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮低鈣血癥可能。補(bǔ)鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮低鎂血癥。（二）常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點(diǎn)。(見附表3)三、輔助檢查2（一）糞便常規(guī)。為急性感染性腹瀉病的常規(guī)檢查。霍亂菌感染時(shí)，大便涂片可見孢子、菌絲。（二）需常規(guī)行糞便培養(yǎng)。（三）分析、核酸擴(kuò)增技術(shù)或分子序列分析檢測等。（4）（四）源性發(fā)熱；有全身感染中毒癥狀；原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下；3個(gè)月以下嬰兒；有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā)熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)、患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游者。（五）液、頭顱CTMRIB超和/腹部立位片等檢查。四、診斷2可3及流行情況可初步估計(jì)病因，病原學(xué)檢查可協(xié)助明確致病原。以及有無酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。五、鑒別診斷（一）水樣便鑒別。導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖-可根據(jù)不同疾病特點(diǎn)選擇大便酸堿度、還原糖試驗(yàn)、大便鉀、鈉及氯離子測定、基因檢測等檢查方法加以鑒別。食物蛋白誘導(dǎo)的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、1K缺乏等?；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解，攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)和小腸黏膜活檢對診斷有幫助。（二）別。急性壞死性小腸結(jié)腸炎。中毒癥狀重，高熱，嘔吐，大便初為水樣便，繼而轉(zhuǎn)為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便，腹B腸間隙增寬、腸壁積氣等。6個(gè)月以內(nèi)嬰兒。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便性狀多變，可呈稀便或稀糊4應(yīng)高度懷疑，食物激發(fā)試驗(yàn)有助于確診。食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現(xiàn)，呈水樣便或稀便，如病變累及結(jié)腸可出現(xiàn)血便。急性發(fā)作患兒，嘔吐出現(xiàn)在攝入食物后4小時(shí)內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)可有腹瀉，重者可有不同程于診斷。炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，主要表現(xiàn)為腹瀉，合病史、體檢、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理學(xué)檢查明確診斷。六、病情嚴(yán)重程度評估和入院標(biāo)準(zhǔn)（一）病情嚴(yán)重程度評估。輕型。以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀。中型。胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和/身中毒癥狀。重型。胃腸道癥狀重，重度脫水和/或有明顯的全身中毒癥狀。5（二）入院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)口服補(bǔ)液治療失敗，伴中重度脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒和/或全身感染中毒癥狀重、休克，有消化道外器官或系統(tǒng)受累的患兒應(yīng)住院治療。七、治療續(xù)適量飲食，合理用藥。（一）飼管補(bǔ)液。口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液同樣有效，是預(yù)防和治療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦選擇低滲口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ），配方見附表5?；純鹤愿篂a開始就應(yīng)口服足夠的液體以預(yù)防脫水，可予ORSⅢ或米湯加鹽溶液[每500ml加細(xì)鹽1.75g（約為1/2啤酒瓶蓋）]每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體(＜650ml，6月～2100ml，2～10歲150ml，10歲以上兒童按需隨意飲用)，直至腹瀉停止。輕至中度脫水：口服補(bǔ)液用量(ml)=體重(kg)×(50～75)，4h內(nèi)分次服完。4h液可能失敗，需調(diào)整補(bǔ)液方案：①頻繁、大量腹瀉（＞10～20ml/kg·h）；②頻繁、嚴(yán)重嘔吐；③口服補(bǔ)液服用量不足，脫水未糾正；④嚴(yán)重腹脹。靜脈補(bǔ)液。適用于重度脫水及不能耐受口服補(bǔ)液的中度腸梗阻等患兒。靜脈補(bǔ)液的成分、量和滴注持續(xù)時(shí)間須根據(jù)脫6水程度和性質(zhì)決定。補(bǔ)液原則為“后慢，見尿補(bǔ)鉀”。（1）124h的補(bǔ)液。①確定補(bǔ)液總量。應(yīng)包括累積丟失、繼續(xù)丟失和生理需要三個(gè)方面。累積丟失根據(jù)脫水程度估算（2）；20～40ml/kg·d10kg體重lOOml/kg10kg50ml/kg20ml/kg124h的補(bǔ)液總量為輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180ml/kg。②1/2張含鈉液，低滲2/31/3～1/5含鈉液。難以確定脫水性質(zhì)者先按等滲性脫水處理。脫水一旦ORS易配制方法見附表6。③1/2在前8～10h8～12ml/kg·h1/216h4～6ml/kg·h20ml/kg，30min～60min10～20ml/kg擴(kuò)容，一般不超過3次，同時(shí)需評估有無導(dǎo)致休克的其他原因。休克糾正后再次評估脫水程度，確定后續(xù)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，原則和方法同前。注意監(jiān)測血糖，休克糾正后可給予5%～10%含糖液，以避免低血糖。補(bǔ)液過程中密切觀察病情變化，7若脫水程度減輕、嘔吐停止，盡早改為口服補(bǔ)液。（2）24h124h酸液。補(bǔ)充繼續(xù)丟失量的原則是“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”1/2～1/31/4～1/512～24h內(nèi)勻速補(bǔ)液。鼻飼管補(bǔ)液。推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件、無嚴(yán)重嘔吐ORSⅢ20ml/kg·h，如患兒反1～2h重度脫水者應(yīng)同時(shí)盡快建立靜脈通路或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。（二）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。低鈉血癥。輕度低鈉血癥多隨脫水的糾正而恢復(fù)正常，不需特殊處理。當(dāng)血鈉＜120mmol/L3%NaCl12ml/kg3%NaCl10mmol/L，初始可予1/3～1/2劑量，如癥狀無緩解，可重復(fù)上述劑量。宜緩1～2ml/kg·hmmol=[130-實(shí)測血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.64h內(nèi)可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/2～1/3，余量根據(jù)病情演變情況調(diào)整。需特別注意：嚴(yán)重低124h10mmol/L血鈉升高<8mmol/L，血鈉糾正幅度過快過鈉時(shí)，其中的鈉也應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。8高鈉血癥。一般高滲性脫水不需特殊處理，隨脫水糾正血鈉水平可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重高鈉血癥（血鈉>155mmol/L）避免血鈉水平降低過快，以每小時(shí)血鈉下降速度為宜。低鉀血癥。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食含鉀豐富的飲食；10%KCl100～200mg/kg·d6～8h。注意：①KCl濃度應(yīng)稀釋到0.15%～0.3%；②禁忌直接靜脈推注，體內(nèi)缺鉀至少需2～4天才能補(bǔ)足；③有尿后補(bǔ)鉀，少尿、無尿者慎用。④反復(fù)低鉀血癥或低鉀難以糾正者，應(yīng)注意補(bǔ)鎂治療。低鈣和低鎂血癥。無須常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和鎂劑。如在治療過程中出現(xiàn)抽搐，應(yīng)急查血鈣、血鎂等電解質(zhì)及血糖。血鈣低者可予10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg，最大不超過10ml，10～20min靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用。低鎂血癥者可予25%硫酸鎂，每次0.2ml/kg，每天2～3次，深部肌肉注射，療程2～3天，癥狀消失后停藥。嚴(yán)重低鎂血癥或深部肌肉注射困難者，可靜脈補(bǔ)充硫酸鎂50～100mg/kg·次，單次最大量不超過2g，25%硫酸鎂用5%葡萄糖稀釋為2.5%的硫酸鎂溶液緩慢靜點(diǎn)，每次輸注時(shí)間不少于2h，可按需重復(fù)給藥。靜點(diǎn)過程中需密切監(jiān)測心率、血壓等生命體征。代謝性酸中毒。9外補(bǔ)充堿性藥物。嚴(yán)重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，劑量計(jì)算方法如下：①所需碳酸氫鈉mmol數(shù)=（24-實(shí)測HCO值）×0.3×體重3（kg）；②所需5%碳酸氫鈉ml數(shù)=BE×0.5×體重（kg）。注意堿性液一般稀釋成等張含鈉液后分次給予，首次可給計(jì)算量的1/2。注意保持氣道通暢以保證CO2毒糾正后注意補(bǔ)充鉀和鈣。（三）飲食治療。急性感染性腹瀉病期間，口服或靜脈補(bǔ)液嬰幼兒母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者伴有乳糖不耐受時(shí)可選擇低乳糖或無乳糖配方。年齡較大的兒童，無需嚴(yán)格限制飲食。盡可能保證熱量供給。急性腹瀉病治愈后，應(yīng)額外補(bǔ)充疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)素缺失。（四）抗感染治療。病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，常為自限性，目菌藥物。水樣便腹瀉者（排除霍亂后）多為病毒或非侵襲性細(xì)菌10未明確時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地流行病學(xué)情況經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物；病原菌明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果和病情給予針對性抗感染治療。常見病原體感染的常用抗菌藥物見附表7。另外，霍亂弧菌引起的腹瀉抗感染藥物可用多西環(huán)素（8歲以上患兒）、阿奇霉素、環(huán)丙沙星等。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染可用復(fù)方磺胺甲噁唑。寄生蟲所致腹瀉病少見。藍(lán)氏賈地鞭毛蟲和阿米巴感染者，可予大蒜素等治療。臨床情況考慮是否應(yīng)用抗真菌藥物。原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥：①無法口服用藥(嘔吐、昏迷等)；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿毒癥、已證實(shí)或疑似菌血癥；④新生兒和＜3（五）黏膜保護(hù)劑。蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒2歲，1～2g/次，22～3g/3次口服。（六）補(bǔ)鋅治療。在鋅缺乏高發(fā)地區(qū)和營養(yǎng)不良患兒中，6月～5歲患兒的腹瀉持續(xù)時(shí)間。＜610mg，＞620mg，療程10～14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。（七）間，可酌情選用。11八、中醫(yī)藥治療中醫(yī)治療以運(yùn)脾化濕為基本治則，針對不同病因辨證施治，實(shí)證以祛邪為主，虛證以扶正為主。同時(shí)配合小兒推拿、灸療法等外治法。（一）辨證論治。常證濕熱瀉：多見于急性腹瀉。減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。治則：清熱利濕、分利止瀉。方藥：葛根黃芩黃連湯加減（葛根、黃芩、黃連、金銀花、茯苓、車前子、蒼術(shù)等）。加減：發(fā)熱重，加藿香、柴胡、生石膏；嘔吐，加姜半夏、生姜。中成藥：葛根芩連類。傷食瀉：起病前有傷食病史。疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，不欲飲食，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治則：消食導(dǎo)滯、理氣止痛。方藥：保和丸加減（子、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等）。加減：嘔吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元12胡、甘草。中成藥：保和丸類、神曲消食類。風(fēng)寒瀉：由于感受風(fēng)寒、飲食生冷引起的腹瀉。淡紅。治則：疏風(fēng)散寒、化濕和中。方藥：藿香正氣散加減（樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草）。膩，加大腹皮、厚樸。中成藥：藿香正氣類。脾虛瀉：適用生后即腹瀉或病后伴發(fā)腹瀉。白，脈緩弱，指紋淡。治則：健脾益氣、固澀止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減（黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、ft陳皮、雞內(nèi)金、黃芪）。中成藥：參苓白術(shù)類、人參健脾類。脾腎陽虛瀉：適用于重癥難治性腹瀉。便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發(fā)涼。舌淡少苔，13脈微弱，指紋淡。治則：溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉。方藥：附子理中湯合四神丸加減（人參、蒼術(shù)、甘草、干姜、茯苓、ft藥、煨肉豆蔻、鹽炒補(bǔ)骨脂、醋五味子、吳茱萸、大棗等）。中成藥：附子理中類、四神丸類。變證虧氣耗所致。若不及時(shí)救治，則可能迅速發(fā)展為陰竭陽脫證。則無尿，唇紅而干。舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治則：健脾益腎，酸甘斂陰。方藥：人參烏梅湯加減（人參、烏梅、木瓜、蓮子、ft葛根、白芍、甘草）。石斛。癥。淡，苔薄白，脈細(xì)微欲絕。治則：回陽固脫。14方藥：參