第老期常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

（一）老年期循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1．循環(huán)系統(tǒng)解剖特點(diǎn)

1）心臟心臟淀粉樣變性，心肌細(xì)胞褐色萎縮、膠原纖維和彈力纖維增多且常伴有鈣化及脂肪浸潤(rùn)，室壁肌肉老化；心臟瓣膜、瓣葉、瓣環(huán)老化改變；傳導(dǎo)系統(tǒng)中傳導(dǎo)細(xì)胞數(shù)量減少、彈力纖維及膠原纖維增多、脂質(zhì)浸潤(rùn)和鈣化物質(zhì)沉積等，這些因素可導(dǎo)致老年人心力衰竭、心瓣膜病、心律失常。

2）血管動(dòng)脈壁隨增齡發(fā)生增厚、硬化、彈性減退、管腔狹窄等。第一節(jié)概述第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。12．循環(huán)系統(tǒng)生理特點(diǎn)心率變化不大；心律失常發(fā)生率高；血壓多以收縮壓升高為主，脈壓差增大；動(dòng)脈瘤發(fā)生率高且易于破裂，動(dòng)脈壁對(duì)壓力的反應(yīng)性降低，對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性增強(qiáng)，易出現(xiàn)直立性低血壓和血壓不穩(wěn)。第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。2循證醫(yī)學(xué)定義（二）護(hù)理評(píng)估1．病史1）患病及治療經(jīng)過(guò)2）過(guò)去與其他病史3）心理-社會(huì)資料4）生活史第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。32．身體評(píng)估包括生命體征，精神、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，心、肺情況等。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）血液檢查2）心電圖檢查3）超聲心動(dòng)圖檢查4）放射性核素檢查5）選擇性心血管造影術(shù)第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。4第二節(jié)心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）,簡(jiǎn)稱心衰，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。51.病因及發(fā)病機(jī)制1）心血管解剖生理的老化改變2）疾病因素以冠心病最常見(jiàn)、其次是高血壓。3）誘因①感染；②心律失常；③水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；④其他如引起心臟負(fù)荷加重的因素、藥物因素等。4）發(fā)病機(jī)制在心衰發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體通過(guò)Frank-Starling機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活、心肌肥厚機(jī)制發(fā)揮一定的代償作用，但也有其負(fù)性效應(yīng)，如心室重塑，從而加重心肌損傷和心功能惡化。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。6

2.臨床表現(xiàn)1）左心衰竭主要有肺淤血和心排量減少的相關(guān)癥狀第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。7但老年慢性左心衰的臨床表現(xiàn)不典型，其特點(diǎn)有①易與老年正常生理功能減退的表現(xiàn)相混淆，如疲乏無(wú)力、食欲下降、頭昏失眠等；②與喘息型慢支炎或哮喘發(fā)作癥狀相似，如咳嗽、夜間平臥時(shí)加重、肺部干濕啰音等；③伴有腦血管疾病時(shí)精神神經(jīng)癥狀更明顯。④大汗淋漓；⑤伴有竇房結(jié)功能低下時(shí)，心率不快，甚至心動(dòng)過(guò)緩；⑥易致腎功能進(jìn)一步損害；⑦易在各種誘因下引發(fā)急性左心衰，嚴(yán)重時(shí)可有心源性休克甚至猝死。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。82）右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血表現(xiàn)：消化道反應(yīng)；肝腎淤血表現(xiàn)；水腫；腔靜脈壓力升高的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大伴壓痛、肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性等。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。93）全心衰即具有左、右心衰的綜合表現(xiàn)，但左心衰的病人并發(fā)右心衰時(shí)，左心衰表現(xiàn)會(huì)有所減輕，而右心衰的表現(xiàn)則變得明顯。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。104)心功能分級(jí)：①美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年提出的分級(jí)方案

心功能分級(jí)特點(diǎn)

Ⅰ級(jí)病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。11②美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）2001分期方案心功能分級(jí)特點(diǎn)

A期有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)B期有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無(wú)心衰表現(xiàn)C期目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期即難治性終末期心力衰竭。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速?gòu)?fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即有癥狀（包括明顯的疲勞感），不能完成日?；顒?dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長(zhǎng)住院接受強(qiáng)化治療第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。12③6min步行試驗(yàn)。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。133.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）X線檢查2）超聲心動(dòng)圖檢查3）放射性核素檢查4）其他常規(guī)檢查第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。144.診斷要點(diǎn)依據(jù)典型的肺淤血、體循環(huán)淤血表現(xiàn)，原發(fā)病的癥狀和體征，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，可做出診斷。但應(yīng)結(jié)合老年人發(fā)病的特點(diǎn)，以免誤診。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。155.治療要點(diǎn)(1)病因治療包括各種器質(zhì)性心臟病或損害心功能的疾病第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。16Meta-分析（meta-analysis)(2)左室射血分?jǐn)?shù)降低的治療包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心臟再同步化治療、室性心律失常與猝死的預(yù)防等。藥物治療時(shí)，絕大部分心衰病人常規(guī)合用3種藥物：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。171)利尿劑：使用過(guò)程中要特別注意水電解質(zhì)平衡紊亂、血栓及栓塞性疾病、誘發(fā)痛風(fēng)等。2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑:ACEI除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用、減輕心衰時(shí)淤血癥狀外，更重要的是限制心肌、小血管的重塑。ARB：對(duì)不能耐受ACEI的病人可改用ARB替代。β受體阻滯劑：除非病人有禁忌癥或不能耐受，對(duì)所有左心室射血分?jǐn)?shù)下降導(dǎo)致的穩(wěn)定的心力衰竭病人均應(yīng)當(dāng)用β受體拮抗劑。3)正性肌力藥：包括洋地黃類藥物和非洋地黃類正性肌力藥第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。18(3)左室射血分?jǐn)?shù)正常的治療在治療病因、消除誘因和早期服用ACEI的基礎(chǔ)上選擇性使用利尿劑、靜滴硝酸脂類藥物、抗心率失常治療等，酌情使用非洋地黃類正性肌力藥物。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。196.常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)(1)氣體交換受損與左心衰致肺循環(huán)淤血有關(guān)a.一般護(hù)理臥床休息，取半坐臥位或端坐位，做好生活護(hù)理、飲食護(hù)理、避免勞累和情緒激動(dòng)，保持大便通暢。b.吸氧根據(jù)缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量，嚴(yán)重者采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。20c.病情監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、生命體征、皮膚粘膜顏色及溫度，觀察呼吸、缺氧狀況，咳嗽咳痰情況等。d.使用洋地黃類藥物的護(hù)理：①注意影響洋地黃中毒的因素；②用藥時(shí)的注意事項(xiàng)；③警惕洋地黃毒性反應(yīng)；④洋地黃中毒的積極處理e.使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：特別注意硝普鈉和硝酸酯類藥物的使用f.終末期心力衰竭病人的護(hù)理：進(jìn)行臨終關(guān)懷第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。212.體液過(guò)多與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)(1)限制水、鈉攝入(2)皮膚護(hù)理(3)使用利尿劑的護(hù)理(4)病情監(jiān)測(cè)第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。223．活動(dòng)無(wú)耐力與心排量下降有關(guān)(1)評(píng)估活動(dòng)受限的程度(2)制定活動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃(3)活動(dòng)過(guò)程的監(jiān)測(cè)第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。237.健康指導(dǎo)(1)指導(dǎo)常見(jiàn)病因與誘因的防治(2)飲食指導(dǎo)(3)改善生活方式(4)用藥指導(dǎo)(5)堅(jiān)持心臟康復(fù)鍛煉計(jì)劃(6)指導(dǎo)病情自我監(jiān)測(cè)第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。24第三節(jié)心律失常(一)病因1.老化2.疾病及其他因素包括各種心臟病、除心臟疾患之外的其他疾病、藥物作用和中毒、日常生活中的相關(guān)因素等。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。25（二）病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為胸悶、心悸、疲乏、健忘；重者可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官及組織供血不足的表現(xiàn)，如心絞痛、頭暈、黑蒙、乏力、少尿等；最嚴(yán)重最典型的表現(xiàn)是暈厥，阿-斯綜合癥，甚至猝死。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。262.治療要點(diǎn)無(wú)癥狀者無(wú)需特殊治療；癥狀明顯者，最可靠的治療方法是植入人工心臟起搏器。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。27（三）心房顫動(dòng)1.臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀，心室率快者可出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶，重者可誘發(fā)心絞痛發(fā)作或心衰。具有確診意義的體征有：心律快慢不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。血栓與栓塞是房顫致殘或致死的主要原因之一。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。282.治療要點(diǎn)①積極治療原發(fā)?、诳剐穆墒С＂劭鼓委煹诙彭?yè)，共六十一頁(yè)。29（四）室性心律失常1.期前收縮1）臨床表現(xiàn)心悸、或伴有頭暈、胸悶、乏力等，但要警惕危險(xiǎn)性心律失常，如頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)的室性期前收縮以及RonT現(xiàn)象，易導(dǎo)致室顫。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。302）治療要點(diǎn)無(wú)癥狀者無(wú)需治療；癥狀明顯者可選用胺碘酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮等，同時(shí)進(jìn)行病因治療。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。312.室性心動(dòng)過(guò)速1）臨床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重視心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀態(tài)不同而異。2）治療要點(diǎn)首選利多卡因；胺碘酮、普羅帕酮也可用。藥物治療無(wú)效時(shí)可采用同步直流電復(fù)律術(shù)，或安裝臨時(shí)心臟起搏器，同時(shí)進(jìn)行病因治療。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。32（五）房室傳導(dǎo)阻滯1．臨床表現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯一般無(wú)癥狀；Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)心悸和心臟漏搏感；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)疲乏、無(wú)力、頭暈、黑蒙、暈厥、心絞痛、心衰等，甚至猝死。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。33第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源2．治療要點(diǎn)包括病因治療，異丙腎上腺素、阿托品等藥物治療，安裝心臟起搏器。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。34（六）老年心律失常病人的護(hù)理一）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)1.活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)（1）休息（2）給氧（3）制定活動(dòng)計(jì)劃（4）用藥護(hù)理第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。35CochraneLibrary

網(wǎng)絡(luò)檢索規(guī)則2.潛在并發(fā)癥猝死（1）絕對(duì)臥床休息（2）心電監(jiān)護(hù)（3）尋找及糾正引起心律失常的原因（4）做好搶救準(zhǔn)備第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。363.有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素（2）休息與活動(dòng)（3）避免誘因二）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.避免誘因第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。37BMJ系列刊物四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。38（一）病因及發(fā)病機(jī)理1.主要危險(xiǎn)因素：①年齡與性別：＞40歲多發(fā)，男性多于女性；②血脂異常；③高血壓；④吸煙；⑤糖尿病2.次要危險(xiǎn)因素：①肥胖；②缺少體力活動(dòng)；③進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽；④遺傳因素；⑤A型性格等。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。39（二）心絞痛一）臨床表現(xiàn)典型穩(wěn)定性勞力性心絞痛常表現(xiàn)為在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受涼等誘因作用下，出現(xiàn)發(fā)作性胸骨中上段后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，可向左肩、上臂及前臂尺側(cè)放射，持續(xù)約3~5分鐘，舌下含服硝酸甘油或去除相關(guān)誘因后能迅速緩解。老年人表現(xiàn)為不明原因的肩背部疼痛、上腹不適或疼痛、牙痛等，早期還可表現(xiàn)為心律失常、呼吸困難，嚴(yán)重者則以心衰甚至急性肺水腫為主要表現(xiàn)。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。40美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心預(yù)防實(shí)踐指南庫(kù)二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血及各種心律失常，可作為冠心病的診斷依據(jù)。2．超聲心動(dòng)圖檢查可提供心臟及其血管結(jié)構(gòu)和功能的變化。3．冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病最可靠的方法。4．放射性核素檢查可明確缺血區(qū)的范圍及大小。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。41三）診斷要點(diǎn)結(jié)合癥狀、年齡、冠心病易患因素、心電圖及超聲心動(dòng)圖等，多可做出診斷。但要注意老年人心絞痛的不典型表現(xiàn)。第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。42四）治療要點(diǎn)1．發(fā)作期病人的處理立即休息，含服硝酸脂類藥物，不能緩解時(shí)需住院治療。2．緩解期病人的處理包括藥物治療：①硝酸甘油制劑；②β受體阻滯劑；③鈣通道阻滯劑；④抗血小板藥物；⑤調(diào)整血脂藥物。介入治療：PTCA術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等。外科手術(shù)治療。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。43五）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)（1）休息（2）吸氧（3）病情觀察（4）用藥護(hù)理（5）心理疏導(dǎo)（6）改善不良生活習(xí)慣第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。442．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)、年老有關(guān)（1）評(píng)估活動(dòng)受限的程度（2）根據(jù)病情采用適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式（3）觀察活動(dòng)中不良反應(yīng)并積極處理第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。45（六）健康指導(dǎo)1．飲食指導(dǎo)2．自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)3．用藥指導(dǎo)4．安全指導(dǎo)第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。46（三）心肌梗死一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1．多無(wú)前驅(qū)癥狀，感染是常見(jiàn)的誘因2．疼痛多不典型主要表現(xiàn)為無(wú)典型胸痛，亦可表現(xiàn)為牙痛、上腹部疼痛，或僅有一些非特異性的全身癥狀，如不明原因的呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐等。3．以其他癥狀為首發(fā)表現(xiàn)如不明原因的突發(fā)呼吸困難、血壓明顯下降、全身倦怠、表情淡漠、意識(shí)障礙；或以心律失常、心力衰竭、休克為首發(fā)表現(xiàn)。4．并發(fā)癥發(fā)生率高、出現(xiàn)早如室壁瘤、乳頭肌功能不全、猝死等。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。47二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖有特異性改變和動(dòng)態(tài)演變2．實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌壞死標(biāo)志物增高3．放射性核素檢查4．超聲心動(dòng)圖第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。48三）診斷要點(diǎn)依據(jù)臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及心肌壞死標(biāo)志物改變，可診斷本病。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。49四）治療要點(diǎn)1．監(jiān)護(hù)與一般治療（1）休息（2）監(jiān)護(hù)（3）吸氧2．解除疼痛常用嗎啡、杜冷丁、硝酸脂類藥物。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。503．再灌注治療（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓治療（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4．消除心律失常5．控制休克6．治療心力衰竭7．其他治療第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。51五）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)（1）休息：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息（2）給氧：間斷或持續(xù)給氧（3）心理護(hù)理：減輕恐懼感和緊張焦慮情緒（4）減輕疼痛或不適：給與嗎啡、哌替啶、硝酸脂類藥物，同時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)。（5）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化（6）做好緊急介入手術(shù)的準(zhǔn)備或溶栓的準(zhǔn)備第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。522．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)、年老有關(guān)（1）生活護(hù)理（2）評(píng)估老年人有無(wú)康復(fù)治療的適應(yīng)證（3）指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。533．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心源性休克（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化（3）保持大便通暢（4）準(zhǔn)備好搶救器械、、用物及藥品第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。54六）健康指導(dǎo)1．參見(jiàn)“心絞痛”病人的健康指導(dǎo)2．康復(fù)階段指導(dǎo)第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。55五、老年高血壓（一）病因與發(fā)病機(jī)制老年人隨著增齡動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性降低；腎功能減退、體內(nèi)水鈉潴留；血漿去甲腎上腺素濃度升高而血管平滑肌細(xì)