塵肺的影像表現(xiàn)及鑒別診斷

山東省職防院蔡志春塵肺的影像表現(xiàn)

及鑒別診斷第1頁(yè)，共156頁(yè)。一、塵肺的影像學(xué)研究進(jìn)展塵肺是我國(guó)發(fā)病率高，危害嚴(yán)重的一種主要職業(yè)病，是嚴(yán)重降低勞動(dòng)能力、致殘和影響壽命的疾病。據(jù)1998年底統(tǒng)計(jì)，全國(guó)累積發(fā)生塵肺患者542041例，現(xiàn)有塵肺病人414894人，每年新發(fā)病例1~1.5萬(wàn)人，而目前全國(guó)從事接塵工人近千萬(wàn)人。如何做好塵肺病的檢查診斷，是目前研究的焦點(diǎn)，是做好塵肺防治的重要內(nèi)容。它關(guān)系到上千萬(wàn)接塵工人和數(shù)十萬(wàn)塵肺病人的健康和權(quán)益，也關(guān)系到國(guó)家和企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。X線影像改變是診斷塵肺病的主要依據(jù)，具有不可替代的作用。

第2頁(yè)，共156頁(yè)。（一）Ｘ線自從1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線以來(lái)，x線攝影已有近百年的歷史，為人類(lèi)做出了巨大的貢獻(xiàn)。迄今為止，增感屏——膠片方式的X線攝影一直是獲取X線影像的主要手段。在塵肺檢查中，我們經(jīng)歷了普通攝片，高KV攝片，T顆粒攝片等改進(jìn)過(guò)程，但這些檢查普遍存在著分辨率低、清晰度差、效率低、人為診斷因素多等弊端。第3頁(yè)，共156頁(yè)。（二）ＣＲ.ＤＲ間接數(shù)字化攝影技術(shù)CR(COMPUTEDRADIOGRAPHY)。它是運(yùn)用存儲(chǔ)屏記錄X線影像，再經(jīng)過(guò)激光掃描轉(zhuǎn)化成數(shù)字信號(hào)，進(jìn)入計(jì)算機(jī)工作站進(jìn)行處理的數(shù)字化X線攝影方式。但這種方式從X射線曝光到形成數(shù)字化之間有較多復(fù)雜的處理過(guò)程，因而需要許多的設(shè)備和處理時(shí)間，且圖像欠清晰，目前仍在探討中。直接數(shù)字化X線攝影DR(DigitalRadiography,)是目前最高級(jí)的放射攝影技術(shù)，它代表未來(lái)X線的發(fā)展方向。其獲取的影像具有空間分辨率高，圖像清晰，曝光寬容度大，病人接受X線量小，省時(shí)省力，便于會(huì)診等優(yōu)點(diǎn)。它可彌補(bǔ)常規(guī)X線的不足，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值和廣泛發(fā)展前景。

第4頁(yè)，共156頁(yè)。（三）、CTCT：指的是普通X線CT，其成像原理與普通X線相仿。只是圖像的載體不同。目前，國(guó)內(nèi)外已有人用CT探討對(duì)塵肺的檢查診斷，但認(rèn)為CT在單純塵肺診斷中并不優(yōu)于X線胸片，而對(duì)大陰影、胸膜改變及合并肺氣腫的檢出率卻明顯高于X線胸片。由于CT檢出費(fèi)用高，且無(wú)統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，其作用只限于對(duì)疑難病例的鑒別診斷上。CT的檢查方法有：平掃.增強(qiáng)掃描.動(dòng)態(tài)掃描.靶掃描.高分辨率CT技術(shù)(HRCT)。第5頁(yè)，共156頁(yè)。二、塵肺病的X線檢查塵肺病的X射線檢查采用的是胸部平片攝影技術(shù)。攝影技術(shù)質(zhì)量的好壞對(duì)塵肺病的診斷有非常重要的影響，這是大家公認(rèn)的事實(shí)。只有X射線技術(shù)質(zhì)量良好的胸片，使用標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)片才能得出正確診斷。胸部平片常規(guī)檢查體位為后前立位，根據(jù)診斷和鑒別診斷的需要可以加照側(cè)位、斜位、體層攝影或CT檢查。

第6頁(yè)，共156頁(yè)。高千伏攝影

導(dǎo)致胸片技術(shù)質(zhì)量缺陷的最主要原因是曝光過(guò)度、曝光不足、影像對(duì)比差、胸片灰霧、胸片影像模糊等。為了保證胸片技術(shù)質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)要求塵肺X射線檢查必須使用高仟伏攝影技術(shù)。第7頁(yè)，共156頁(yè)。高仟伏胸片的優(yōu)點(diǎn)1.肺野可見(jiàn)度增加；

2.高仟伏胸片成像層次豐富、對(duì)比度適中；3.高仟伏胸片穿透性增強(qiáng)；4.高仟伏胸片能清楚顯示胸膜、膈肌病變。第8頁(yè)，共156頁(yè)。高仟伏胸片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（參照附錄B1）

1.基本要求三項(xiàng)—位置正、標(biāo)志清、無(wú)附加影。2.解剖標(biāo)志包括六項(xiàng)，2項(xiàng)—主要顯示肺野的清澈度。第3、4、5項(xiàng)—主要顯示對(duì)比度及穿透性。

第6項(xiàng)—要求右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。3．光密度的測(cè)量對(duì)肺野黑化度的判斷有了量化的指標(biāo)，它包括三項(xiàng)要求：1）上中肺野最高光密度應(yīng)在1.45—1.75之間；2）膈下光密度小于0.28；3）直接曝光區(qū)光密度大于2.5。第9頁(yè)，共156頁(yè)。胸片質(zhì)量分級(jí)（參照附錄B2）胸片質(zhì)量分為四級(jí)—一級(jí)片（優(yōu)片）、二級(jí)片（良片）、三級(jí)片（差片）、四級(jí)片（廢片）。一級(jí)片完全符號(hào)胸片質(zhì)量要求。二級(jí)片、四級(jí)片的質(zhì)量分級(jí)評(píng)定是以三級(jí)片的規(guī)定為準(zhǔn)繩。三級(jí)片的質(zhì)量評(píng)定共五條，具備其中一條者即可定為三級(jí)片，不能用于塵肺初診。五條標(biāo)準(zhǔn)如下：

第10頁(yè)，共156頁(yè)。五條標(biāo)準(zhǔn)如：1．不完全符合胸片基本要求，其缺陷影響診斷區(qū)面積之和在半個(gè)肺區(qū)至一個(gè)肺區(qū)之間。2．兩側(cè)肺紋理不夠清澈銳利，或局部肺紋理模糊，其影響診斷區(qū)面積之和在半個(gè)肺區(qū)至一個(gè)肺區(qū)之間。3．兩肺尖至肋膈角的側(cè)胸壁顯示不佳；氣管輪廓模糊；心后區(qū)肺紋理難以辨認(rèn)。4．右側(cè)膈頂位于第八后肋水平。5．照片偏黑，上中肺區(qū)最高光密度在1.85—1.9之間；照片偏白,上中肺區(qū)最高光密度在1.3—1.4之間;；灰霧度偏高,膈下光密度在0.4—0.5之間；直接曝光區(qū)光密度在2.20—2.30之間.

第11頁(yè)，共156頁(yè)。如何評(píng)定二級(jí)片、四級(jí)片：

其缺陷影響診斷區(qū)面積之和低于半個(gè)肺區(qū)為二級(jí)片，超過(guò)一個(gè)肺區(qū)為四級(jí)片。2）在評(píng)定肺野的對(duì)比度和黑化度方面，主要是以缺陷區(qū)的程度多少而定，中肺區(qū)最高光密度低于1.85為二級(jí)片，高于1.90為四級(jí)片，上中肺區(qū)最高光密度高于1.4為二級(jí)片，低于1.3為四級(jí)片。不完全符合胸片質(zhì)量要求，但尚未降到三級(jí)片者即為二級(jí)片，胸片質(zhì)量達(dá)不到三級(jí)片者為四級(jí)片（廢片），不能用于塵肺診斷。3）規(guī)定中“三級(jí)片不能用于塵肺初診”，其含義是指受檢者第一次被診斷為塵肺病時(shí)，不能用三級(jí)片作為確定塵肺病診斷的依據(jù)。四級(jí)片是廢片，必須重照。第12頁(yè)，共156頁(yè)。高仟伏胸部攝片的技術(shù)要求（附錄D）

1．?dāng)z片器械設(shè)備2.減少散射線3．選擇使用中速鎢酸鈣增感屏，4．暗盒要平整，不漏光，增感屏與膠片接觸要緊密。5.拍片技術(shù)：在日常工作中，常常發(fā)現(xiàn)質(zhì)量低劣的胸片，往往不是由于X射線設(shè)備陳舊引起，主要是由于基礎(chǔ)工作質(zhì)量差，不按常規(guī)工作程序辦事而造成。

第13頁(yè)，共156頁(yè)。拍一張質(zhì)量好的胸片須做到以下幾點(diǎn)：

攝片前將日期及X線號(hào)整齊排好貼于暗盒上；測(cè)量胸厚；攝片時(shí)體位與著裝；訓(xùn)練患者呼吸、中心線、光圈、靶片距。投照條件的制定、暗室技術(shù)質(zhì)量評(píng)定—每天必須對(duì)每張胸片的質(zhì)量按（附錄B）的要求進(jìn)行評(píng)定，對(duì)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行分析，并做詳細(xì)記錄，對(duì)3、4級(jí)片要進(jìn)行仔細(xì)分析，找出原因，加以改進(jìn)。第14頁(yè)，共156頁(yè)。塵肺診斷讀片要求規(guī)范讀片程序是做好塵肺讀片質(zhì)量控制的關(guān)鍵措施之一，目前塵肺診斷工作中存在的主要問(wèn)題是很多讀片人專(zhuān)業(yè)水平?jīng)]有考核；集體讀片診斷程序不規(guī)范；讀片燈亮度及均勻度差等，因此在塵肺讀片診斷要求中，特提出以下幾點(diǎn)：第15頁(yè)，共156頁(yè)。讀片要求1）塵肺診斷人員必須通過(guò)國(guó)家或省級(jí)對(duì)塵肺診斷讀片人的考核，并取得證書(shū)。2）塵肺診斷實(shí)行集體診斷原則。3）讀片人的視力應(yīng)校正在正常范圍內(nèi)。讀片時(shí)的位置應(yīng)適當(dāng)，一般在讀片者眼前25--50cm。要正面讀片。4）觀片燈至少三聯(lián)燈箱，最低亮度不低于3000CD，亮度差小于15%。5）讀片時(shí)必須參考標(biāo)準(zhǔn)組合片，將要讀的胸片放中間，兩旁放標(biāo)準(zhǔn)組合片。6）讀片室內(nèi)應(yīng)安靜，讀片時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免造成讀片人視覺(jué)和腦力的疲勞，一般讀片1—1.5小時(shí)休息一次。7）僅有一張胸片不宜做出確診，但特殊情況下，如確有把握能夠排除其他病變，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出診斷。第16頁(yè)，共156頁(yè)。讀片程序結(jié)合臨床：可靠病史全面觀察：不漏疑點(diǎn)重點(diǎn)觀察：客觀依據(jù)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)：仔細(xì)觀察全面分析：做出診斷（鑒別診斷）第17頁(yè)，共156頁(yè)。

塵肺是一種以肺部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊。闹饕±砀淖兪莾煞螐浡蚤g質(zhì)纖維化、塵肺結(jié)節(jié)、融合團(tuán)塊、胸膜病變等。反映在胸片上的主要影像有小陰影、大陰影和胸膜斑。這些影像與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有著量的相關(guān)關(guān)系，因此，可以用小陰影、大陰影和胸膜斑這些名詞描述塵肺X射線改變。三、塵肺病的X線表現(xiàn)第18頁(yè)，共156頁(yè)。

塵肺還有一些其它的X射線改變，如肺門(mén)、肺紋理、肺氣腫等，它們對(duì)塵肺的綜合診斷亦有重要的參考價(jià)值。由于粉塵的理化性質(zhì)和接

塵

時(shí)間長(zhǎng)短的不同，它們都會(huì)影響塵肺胸部的X射線表現(xiàn)，如矽肺以圓形小陰影為主，煤工塵肺以混合性小陰影為主，石棉肺則以不規(guī)則形小陰影為主。第19頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影

小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不超過(guò)10mm的陰影，可分為圓形小陰影和不規(guī)則形小陰影兩種。第20頁(yè)，共156頁(yè)。圓形小陰影-病理基礎(chǔ)（一）

圓形小陰影相應(yīng)的病理改變主要是矽結(jié)節(jié)，當(dāng)然還有非結(jié)節(jié)性的彌漫間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等。矽結(jié)節(jié)在病理標(biāo)本上大致呈圓形、橢圓形，直徑約1-4mm左右，境界清楚，質(zhì)地致密。第21頁(yè)，共156頁(yè)。1．塵肺的圓形小陰影太小，即使在質(zhì)量良好的胸片上也不能發(fā)現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者研究單個(gè)、邊緣銳利的致密影至少在3mm或以上，才能在滿意的含氣背景下顯示出來(lái)。2．我們?cè)谛仄峡吹降男￡幱?，可能不是一個(gè)矽結(jié)節(jié)而是在同一軸線上幾個(gè)矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果。圓形小陰影-病理基礎(chǔ)（二）

第22頁(yè)，共156頁(yè)。3．石棉肺的細(xì)小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互相重疊的結(jié)果。

4．圓形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密程度和周?chē)谓M織之間的對(duì)比度

亦有很大關(guān)系。圓形小陰影-病理基礎(chǔ)（三）

第23頁(yè)，共156頁(yè)。圓形小陰影-X射線表現(xiàn)（一）圓形小陰影在胸片上多表現(xiàn)為圓形、橢圓形、邊緣整齊或不整齊的致密影，在矽肺中最常見(jiàn)，按其直徑大小可約略地分為p、q、r三類(lèi)判定圓形小陰影不要用尺測(cè)量，要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片所示來(lái)判定。第24頁(yè)，共156頁(yè)。圓形小陰影-X射線表現(xiàn)（二）發(fā)生部位：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，圓形小陰影多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，但也有10-15%的小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，小陰影多出現(xiàn)在兩肺上區(qū)，有的作者認(rèn)為，多數(shù)尸檢材料證實(shí)，塵肺病變最先是在兩肺上葉發(fā)生，這里也是病變最重的部分。第25頁(yè)，共156頁(yè)。圓形小陰影-X射線表現(xiàn)（三）密度：吸入游離二氧化矽含量低的或不含游離二氧化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界也較模糊。吸入游離二氧化矽含量高的粉塵引起的塵肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚，有時(shí)相當(dāng)銳利，有的小陰影中心密度較高，似有核心感。小陰影周?chē)M織常有肺氣腫，故對(duì)比更加清楚。第26頁(yè)，共156頁(yè)。圓形小陰影-X射線表現(xiàn)（四）鈣化：少數(shù)病例小陰影可以發(fā)生鈣化，一般密度較高，邊緣銳利，不一定規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可表現(xiàn)為幾個(gè)小鈣點(diǎn)成簇出現(xiàn)在小陰影之中。鈣化小陰影的數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。有人認(rèn)為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認(rèn)為并不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰影鈣化后融合病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展。第27頁(yè)，共156頁(yè)。不規(guī)則形小陰影

很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓形小陰影外，還可見(jiàn)到另外一些不同的影像，曾描述為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀或蜂窩狀等，ILO1958年分類(lèi)中曾提出線狀影一詞，以后又改為不規(guī)則形小陰影。1986年我國(guó)塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)正式引用了不規(guī)則形小陰影。第28頁(yè)，共156頁(yè)。不規(guī)則形小陰影-病理改變

不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細(xì)小的肺血管、支氣管、淋巴管、細(xì)葉以及肺泡間隔周?chē)l(fā)展，狀如索條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī)則形小陰影。煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸細(xì)支氣管擴(kuò)張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣腫及其周?chē)軘D壓的肺組織等也都參與不規(guī)則形小陰影的形成。第29頁(yè)，共156頁(yè)。不規(guī)則形小陰影-X射線表現(xiàn)（一）不規(guī)則形小陰影在1980ILO分類(lèi)中并無(wú)文字描述，但有標(biāo)準(zhǔn)片及圖解。1986年我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)曾有文字描述，后來(lái)修訂標(biāo)準(zhǔn)取消了上述描述，不規(guī)則形小陰影形態(tài)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)。按其寬度大小可約略的分為s、t、u三類(lèi)。第30頁(yè)，共156頁(yè)。不規(guī)則形小陰影-X射線表現(xiàn)（二）發(fā)生部位：不規(guī)則形小陰影開(kāi)始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，有細(xì)的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密。在動(dòng)態(tài)觀察中，隨著塵肺病變的進(jìn)展，部分不規(guī)則形小陰影有可能逐漸變成圓形小陰影。第31頁(yè)，共156頁(yè)。不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射線表現(xiàn)，但它也是不典型矽肺以及其他塵肺的主要X射線表現(xiàn)。在診斷時(shí)必須要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等。

不規(guī)則形小陰影－X射線表現(xiàn)（三）第32頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影

大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大于10mm以上

的陰影，它一般是在小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來(lái)。第33頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影-病理基礎(chǔ)是肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起。常見(jiàn)于粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨粉、隧道。大陰影亦可由肺內(nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于煤礦工種。第34頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影-X射線表現(xiàn)（一）大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但也有發(fā)展緩慢，或長(zhǎng)時(shí)間未見(jiàn)明顯改變。大陰影的大小差異很大，可以從10mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制，長(zhǎng)軸常同后肋垂直。第35頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影-X射線表現(xiàn)（二）1）常見(jiàn)形式：在二期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐漸增大、增多、聚集。輪廓逐漸消失，密度逐漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、邊界清楚的大陰影。2）單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影密度一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的肺氣腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。第36頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影-X射線表現(xiàn)（三）3）有時(shí)兩肺上區(qū)中外帶、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、索條狀陰影，這些斑片索條狀陰影常位于一條直線上，與后肋骨垂直兩肺中下區(qū)小陰影較少。這些陰影的外側(cè)緣常有氣腫帶，隨著病變的發(fā)展，形成邊緣清楚、密度較濃、均勻一致的大陰影。第37頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影-X射線表現(xiàn)（四）4）大陰影中心可發(fā)生空洞，空洞的出現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部分為結(jié)核感染?？斩幢诙喟胼^厚，內(nèi)壁不整齊。有的學(xué)者認(rèn)為，塵肺大陰影形成的空洞，約有23%為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬?。這種空洞較結(jié)核空洞小，鑒別較困難。第38頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影-X射線表現(xiàn)（五）5）大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)，但以上葉尖后段、下葉背段、中葉外段及舌葉上段較常見(jiàn)，在后前位胸片上較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后、膈下、或脊柱、縱隔旁，后前位胸片往往較難顯示，高千伏胸片可能有點(diǎn)幫助，最好作CT檢查。第39頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影－X射線表現(xiàn)（六）各種形態(tài)的大陰影均可由病變的進(jìn)展逐漸增大，也可由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。大陰影由于受到周?chē)w維組織牽拉可以移動(dòng)，移動(dòng)方向一般是向頭側(cè)和肺門(mén)移動(dòng)。向肺門(mén)移動(dòng)的大陰影可緊縮至縱隔和肺門(mén)，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤，但邊緣有十分顯著的肺氣腫。向頭部移動(dòng)的大陰影可緊縮至上肺野甚至肺尖，需與結(jié)核球鑒別。第40頁(yè)，共156頁(yè)。大陰影－X射線表現(xiàn)（七）有少部分病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘連的影響，向側(cè)胸壁移動(dòng)，甚至緊貼側(cè)胸壁。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)特別注意。必要時(shí)可作CT檢查。石棉肺很少出現(xiàn)大陰影，1969年曾有人報(bào)告43例石棉肺經(jīng)X線與病理證實(shí)，其中6例出現(xiàn)大塊纖維化，我國(guó)也有1例報(bào)告。第41頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變

長(zhǎng)期接觸石棉粉塵可以引起胸膜病變。石棉粉塵一般呈長(zhǎng)條形，極易穿破肺泡壁通過(guò)臟層胸膜而達(dá)到壁層，刺激壁層胸膜導(dǎo)致纖維性變。第42頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變-病理改變病理上為象牙白色、光滑和有結(jié)節(jié)性的改變，多位于兩側(cè)側(cè)胸壁、心包膜和橫膈面，一般以增厚開(kāi)始，繼而發(fā)生粘連，常?？梢砸?jiàn)到局限性胸膜斑塊，其中很易見(jiàn)到石棉小體。第43頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變-X射線表現(xiàn)（一）胸片上可見(jiàn)到局限性胸膜斑，彌漫性胸膜增厚及胸膜腔積液。局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚度大于5mm的胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。它多發(fā)生在兩側(cè)壁層胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。第44頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變-X射線表現(xiàn)（二）1）當(dāng)X射線投照恰好在胸膜斑的切線位時(shí)，可看到一條密度較高的光滑的線狀影。多見(jiàn)于肋膈角上方兩側(cè)側(cè)胸壁，需與軟組織影鑒別。

2）當(dāng)X射線投照不在胸膜斑的切線位時(shí)，在肺野內(nèi)可看到不規(guī)則的斑片狀陰影。3）胸膜斑亦可見(jiàn)于部分心緣和膈面，表現(xiàn)為心緣不規(guī)則、膈肌的局限性僵直或小的圓形凸起。第45頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變-X射線表現(xiàn)（三）4）如病變累及廣泛，心包膜與壁層胸膜嚴(yán)重增厚粘連，使心緣相當(dāng)部分顯示篷亂，稱(chēng)為“蓬發(fā)心”。5）胸膜斑及彌漫性胸膜增厚可發(fā)生鈣化，往往呈斑點(diǎn)狀、線狀和環(huán)狀影像，分布可以較局限也可以很廣泛，并包裹全肺。6）彌漫性胸膜增厚在一些較嚴(yán)重的石棉肺的胸片上能見(jiàn)到，但也常常見(jiàn)于非塵肺性胸膜病變。第46頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變-X射線表現(xiàn)（四）7）胸膜斑厚度的測(cè)量是指胸膜斑陰影內(nèi)側(cè)緣到側(cè)胸壁之間的距離。

胸膜斑長(zhǎng)度的測(cè)量是計(jì)算單側(cè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長(zhǎng)度之和。第47頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜病變

胸膜斑可作為石棉肺X射線診斷的佐證胸片表現(xiàn)為0+者，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷I期石棉肺；胸片表現(xiàn)為I+者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷II期石棉肺；

胸片表現(xiàn)為II+者，如單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長(zhǎng)度之和超過(guò)單側(cè)胸壁長(zhǎng)度的二分之一或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷III期石棉肺。第48頁(yè)，共156頁(yè)。四、塵肺病的診斷及X射線分期

第49頁(yè)，共156頁(yè)。正確辯認(rèn)和判定小陰影的形態(tài)、密集度、分布范圍是塵肺病診斷和X射線分期中的一個(gè)重要技術(shù)問(wèn)題，也是掌握應(yīng)用塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。第50頁(yè)，共156頁(yè)。正確辨認(rèn)塵肺小陰影的形態(tài)

小陰影形態(tài)的辨認(rèn)包括兩部分，一是對(duì)胸片內(nèi)小陰影的形態(tài)作出判定，二是對(duì)整個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的形態(tài)作綜合判定。在判定小陰影形態(tài)時(shí)要從整體的角度去考慮，并和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照方能確定。

第51頁(yè)，共156頁(yè)。如何判斷為塵肺小陰影（一）1）圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達(dá)到1級(jí)時(shí)，則大概可以肯定為塵肺小陰影。2）圓形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造成的影像不易區(qū)別，但圓形小陰影的大小、數(shù)目和分布與其附近肺紋理的粗細(xì)、數(shù)目和位置不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影。第52頁(yè)，共156頁(yè)。3）不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理邊界清楚，有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變。4）動(dòng)態(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可由少到多，形態(tài)由小到大，甚致可融合成大陰影。

總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、病變發(fā)展的過(guò)程，并結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合考慮。

如何判斷為塵肺小陰影（二）第53頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影形態(tài)記錄方法（一）在一張胸片上，雖然可能只有一種形態(tài)、大小的塵肺小陰影，但多數(shù)情況下常常是兩種形態(tài)、大小的小陰影同時(shí)存在，閱讀胸片作記錄時(shí)，應(yīng)該將看到的不同形態(tài)、大小的小陰影用兩種不同的英文字母如實(shí)記錄。第54頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影形態(tài)記錄方法（二）1）胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時(shí)，則應(yīng)將小陰影字母符號(hào)分別寫(xiě)在斜線的上面和下面，例如p/p、s/s

等。

2）胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時(shí)，其中一種形態(tài)數(shù)量較多，將其字母符號(hào)寫(xiě)在斜線上面，另一種較少，但有一定數(shù)量，寫(xiě)在斜線下面，例如p/q、s/p、q/t

等。第55頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影形態(tài)記錄方法（三）3）胸片上兩種形態(tài)、大小的小陰影在數(shù)量上基本相等時(shí)，則應(yīng)將圓形小陰影作為主要形態(tài)的字母符號(hào)寫(xiě)在斜線上面，將不規(guī)則小陰影的字母符號(hào)寫(xiě)在斜線下面，例如p/s、q/t

等。

4）胸片上有兩種圓形小陰影或不規(guī)則小陰影，它們的數(shù)量相近時(shí)，可將較大小陰影字母符號(hào)，作為主要的形態(tài)寫(xiě)在斜線上面，較小的小陰影字母符號(hào)寫(xiě)在斜線下面，例如q/p、t/s

等。第56頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（一）

小陰影密集度是指胸片上一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說(shuō)明作用。密集度的判定采用四大級(jí)和十二小級(jí)分級(jí)。四大級(jí)分級(jí)即在原標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)的基礎(chǔ)上增加了0級(jí)，即0、1、2、3四級(jí)。四大級(jí)分級(jí)較為簡(jiǎn)單，可以滿足臨床的使用。

第57頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（二）十二小級(jí)的分級(jí)是在四大級(jí)分級(jí)的基礎(chǔ)上再把每級(jí)劃分為三小級(jí)，即0/-、0/0、0/1、1/0、1/1、1/2、2/1、2/2、2/3、3/2、3/3、3/+，如下圖：

4大級(jí)01 23

12小級(jí)0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

12小級(jí)分級(jí)可以更好的反映胸片上小陰影的細(xì)微變化，更細(xì)致的反映病變發(fā)展情況，可以進(jìn)行流行病學(xué)的研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，便于資料總結(jié)和進(jìn)行國(guó)際交流。第58頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（三）如何用四大級(jí)、12小級(jí)分級(jí)來(lái)判定肺內(nèi)小陰影密集度，它包括兩個(gè)方面：一是判定每個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度。二是判定全肺小陰影的總體密集度。

1/11/02/31/22/22/1第59頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（四）判定小陰影密集度時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）小陰影密集度的判定，是將胸片與標(biāo)準(zhǔn)組合片進(jìn)行比較。首先判定每個(gè)肺區(qū)小陰影的密集度，記在斜線上面，再進(jìn)一步與標(biāo)準(zhǔn)片比較，可能認(rèn)為密集度高一級(jí)或低一級(jí)，應(yīng)該同時(shí)記錄在斜線下面。

0/12/22/13/+1/12/3第60頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（五）0/-

級(jí)表明胸片完全清朗，肯定沒(méi)有小陰影存在，如若密集度比3/3級(jí)還高，應(yīng)記錄為3/+

。第61頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（六）2）判定每個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，首先要求該肺區(qū)內(nèi)小陰影分布范圍達(dá)到其面積的三分之二。3）在實(shí)際工作中，常常發(fā)現(xiàn)小陰影同時(shí)分布在相鄰的兩個(gè)肺區(qū)里，其中每個(gè)肺區(qū)的小陰影分布范圍沒(méi)有達(dá)到其面積的三分之二，此時(shí)可按一個(gè)肺區(qū)的面積概略地去判定，并將密集度的判定結(jié)果記錄在小陰影分布范圍較多的那個(gè)肺區(qū)欄內(nèi)。第62頁(yè)，共156頁(yè)。小陰影密集度的判定（七）4）總體密集度是指全肺內(nèi)最高肺區(qū)的密集度，如果全肺各肺區(qū)密集度不同，總體密集度是以最高一個(gè)肺區(qū)或一個(gè)以上肺區(qū)密集度為準(zhǔn)。1/00/12/22/31/00/11/11/12/11/20/10/12/23/21/00/1第63頁(yè)，共156頁(yè)。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（一）

當(dāng)塵肺小陰影總體密集度判定后，病變分布范圍的判定對(duì)塵肺病的診斷將起重要的作用。如總體密集度2級(jí)，若病變分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)，可診斷II期，若病變分布范圍未超過(guò)4個(gè)肺區(qū)只能診斷I+。第64頁(yè)，共156頁(yè)。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（二）1）將兩肺分左、右又各分上、中、下共六個(gè)肺區(qū)用方格表示，每個(gè)方格中所標(biāo)數(shù)字代表一個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，用12小級(jí)分級(jí)如1/0、1/1、2/1等記錄。右左1/01/11/12/11/2第65頁(yè)，共156頁(yè)。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（三）

2）判定一個(gè)肺區(qū)是否應(yīng)該計(jì)算為有小陰影分布的肺區(qū)，要求各肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到1/0級(jí)或1/0級(jí)以上，也就是說(shuō)一個(gè)肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度沒(méi)有達(dá)到1/0級(jí)，則該肺區(qū)不能計(jì)算為有小陰影分布的肺區(qū)。第66頁(yè)，共156頁(yè)。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（四）

3）如果總體密集度為0級(jí)，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度0/1級(jí)至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)，可診斷為0+。如果總體密集度為1級(jí)，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度1/0級(jí)未達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)，亦可診斷為0+。4）如果肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度為0/0級(jí)或0/-級(jí),則不記錄。0/10/11/0第67頁(yè)，共156頁(yè)。塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片主要表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影像學(xué)改變。在塵肺病的診斷中，小陰影的形態(tài)、密集度的判定必須和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)片對(duì)照確定。本標(biāo)準(zhǔn)片由兩部分組成：組合片8張，其中6張分別表達(dá)p、q、r、s、t、u六種不同形態(tài)、大小的小陰影標(biāo)準(zhǔn)密集度，即用各級(jí)密集度的中點(diǎn)0/0、1/1、2/2、3/3表示。01230/-0/00/11/01/11/22/1

2/2

2/33/23/33/+

第68頁(yè)，共156頁(yè)。第69頁(yè)，共156頁(yè)。注:1)總體密集度是指全肺內(nèi)最高肺區(qū)的密集度。2)分布范圍是指肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度必須達(dá)到1/0級(jí)或1/0以上才能計(jì)算為一個(gè)肺區(qū)。3)胸膜斑可作為石棉肺X射線診斷的佐證。

胸片表現(xiàn)為0+加胸膜斑=II+加胸膜斑=IIII+加胸膜斑=III第70頁(yè)，共156頁(yè)。第71頁(yè)，共156頁(yè)。第72頁(yè)，共156頁(yè)。第73頁(yè)，共156頁(yè)。第74頁(yè)，共156頁(yè)。第75頁(yè)，共156頁(yè)。第76頁(yè)，共156頁(yè)。第77頁(yè)，共156頁(yè)。第78頁(yè)，共156頁(yè)。第79頁(yè)，共156頁(yè)。第80頁(yè)，共156頁(yè)。第81頁(yè)，共156頁(yè)。第82頁(yè)，共156頁(yè)。第83頁(yè)，共156頁(yè)。第84頁(yè)，共156頁(yè)。第85頁(yè)，共156頁(yè)。第86頁(yè)，共156頁(yè)。第87頁(yè)，共156頁(yè)。第88頁(yè)，共156頁(yè)。第89頁(yè)，共156頁(yè)。第90頁(yè)，共156頁(yè)。第91頁(yè)，共156頁(yè)。第92頁(yè)，共156頁(yè)。第93頁(yè)，共156頁(yè)。第94頁(yè)，共156頁(yè)。第95頁(yè)，共156頁(yè)。第96頁(yè)，共156頁(yè)。第97頁(yè)，共156頁(yè)。第98頁(yè)，共156頁(yè)。第99頁(yè)，共156頁(yè)。第100頁(yè)，共156頁(yè)。第101頁(yè)，共156頁(yè)。第102頁(yè)，共156頁(yè)。五、矽肺的CT的表現(xiàn)

類(lèi)圓形小結(jié)節(jié)，進(jìn)行塊狀纖維化，肺間質(zhì)纖維化，肺氣腫，淋巴結(jié)鈣化，胸膜增厚。

第103頁(yè)，共156頁(yè)。六、塵肺的DR表現(xiàn)同X線第104頁(yè)，共156頁(yè)。七、鑒別診斷一、肺結(jié)核1、血播與Ⅰ、Ⅱ期2、浸潤(rùn)與Ⅰ、Ⅱ期3、浸潤(rùn)型結(jié)核球與大陰影4、大陰影空洞于結(jié)核空洞鑒別第105頁(yè)，共156頁(yè)。鑒別要點(diǎn)〈1〉①臨床癥狀：病史、低燒、乏力、咳嗽、咳痰等。②X線：大小不等粟粒狀陰影，以上野 居多，新舊不一，邊緣不清?！?〉①臨床癥狀：低燒，兩上野斑片狀影〈3〉①結(jié)核球或由結(jié)核復(fù)發(fā)②大塊影，衛(wèi)星灶，兩上可有鈣化〈4〉臨床：結(jié)核病變遷延而來(lái)，X線：壁薄，少有積液，空洞在片狀陰影內(nèi)。第106頁(yè)，共156頁(yè)。第107頁(yè)，共156頁(yè)。第108頁(yè)，共156頁(yè)。第109頁(yè)，共156頁(yè)。第110頁(yè)，共156頁(yè)。第111頁(yè)，共156頁(yè)。第112頁(yè)，共156頁(yè)。第113頁(yè)，共156頁(yè)。第114頁(yè)，共156頁(yè)。第115頁(yè)，共156頁(yè)。二、肺癌1、細(xì)支癌與Ⅰ、Ⅱ期2、周?chē)┡c大陰影第116頁(yè)，共156頁(yè)。鑒別要點(diǎn)⑴肺泡細(xì)胞癌與Ⅰ期1、肺泡細(xì)胞癌：隱匿起病，或干咳、發(fā)燒2、X線多發(fā)粟粒狀或僅表現(xiàn)肺紋理多⑵肺轉(zhuǎn)移瘤與Ⅱ期1、有原發(fā)灶，咳嗽，消瘦，無(wú)力2、X線呈大小不等圓形影，光滑⑶周?chē)头伟┡cⅢ期大陰影1、臨床：干咳，偶然發(fā)現(xiàn)2、X線：圓形塊有細(xì)毛刺，胸膜凹陷征，淋巴結(jié)腫大第117頁(yè)，共156頁(yè)。第118頁(yè)，共156頁(yè)。第119頁(yè)，共156頁(yè)。第120頁(yè)，共156頁(yè)。第121頁(yè)，共156頁(yè)。第122頁(yè)，共156頁(yè)。第123頁(yè)，共156頁(yè)。三、胸膜間皮瘤與惡性間皮瘤第124頁(yè)，共156頁(yè)。胸膜間皮瘤：多為良性，如多發(fā)，Ｘ線表現(xiàn)為散在于胸膜下扁平狀或粗大結(jié)節(jié)，如單發(fā)，惡性較多，可伴大量血性胸水及大片胸膜增厚，此時(shí)縱隔不移位。第125頁(yè)，共156頁(yè)。第126