外科水、電解質(zhì)紊亂患者的護(hù)理要點(diǎn)

外科水、電解質(zhì)紊亂患者的護(hù)理要點(diǎn)一、等滲性缺水等滲性缺水是指水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍。.評(píng)估要點(diǎn)（1）監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）。（2）了解等滲性缺水的原因有無(wú)消化液的急性喪失,如大量嘔吐、腸外掇等；有無(wú)體液?jiǎn)适В缂毙愿鼓ぱ?、腸梗阻、大面積燒傷早期等。（3）癥狀和體征有無(wú)皮膚彈性下降；口腔內(nèi)頰黏膜或齒齦線區(qū)出現(xiàn)干燥；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如心率加快、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或降低；有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如意識(shí)改變、乏力、神志淡漠；出入量的變化；中心靜脈壓是否低于正常值等。2.護(hù)理措施（1）維持充足的體液量①去除病因積極處理原發(fā)疾病，以減少體液的丟失。②實(shí)施體液療法遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格遵循定量、定性和定時(shí)的原則。③遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。④療效觀察精神狀態(tài)；缺水征象；生命體征；血、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝腎功能、中心靜脈壓的改變。(2)減少受傷的危險(xiǎn)①監(jiān)測(cè)血壓以免在改變體位時(shí)發(fā)生眩暈而跌倒。②定時(shí)翻身，經(jīng)常變換體位，保持皮膚完整。③加強(qiáng)安全防護(hù)措施如使用防護(hù)欄、約束帶等。二、低滲性缺水低滲性缺水是指水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。.評(píng)估要點(diǎn)(1)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?ABG)。(2)了解低血鈉的原因有無(wú)胃腸道消化液持續(xù)性喪失的情況，如反復(fù)嘔吐、慢性腸梗阻等；有無(wú)大創(chuàng)面慢性滲液的情況；有無(wú)腎臟排水、排鈉過(guò)多而補(bǔ)鈉不足的情況。(3)有無(wú)體液過(guò)多潴留的征兆，如肺部濕啰音、中心靜脈壓升高、肺毛細(xì)血管/動(dòng)脈楔壓升高、組織水腫、頸靜脈怒張、腹水等。(4)癥狀和體征有無(wú)消化系統(tǒng)癥狀和體征，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣等；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓縮小等；有無(wú)神經(jīng)/肌肉系統(tǒng)癥狀和體征，如顱內(nèi)壓升高、頭痛、倦怠、意識(shí)不清、昏迷、痙攣、肌肉無(wú)力或反射過(guò)度等。.護(hù)理措施(1)監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。(2)監(jiān)測(cè)體重變化。(3)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉，避免快速或過(guò)度糾正低血鈉。(4)鼓勵(lì)患者攝取含鈉高的食物，適當(dāng)?shù)叵拗扑值臄z取。(5)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。(6)定時(shí)翻身，經(jīng)常變換體位，保持皮膚完整。三、高滲性缺水高滲性缺水是指水和鈉同時(shí)丟失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。.評(píng)估要點(diǎn)(1)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?ABG)。(2)了解高血鈉的原因有無(wú)水分?jǐn)z入不足的情況，如禁食禁飲、危重患者補(bǔ)液不足等；有無(wú)水分喪失過(guò)多的情況,如腹瀉、大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。(3)癥狀和體征有無(wú)脫水的征兆，如出汗減少、尿量減少、皮膚彈性降低或黏膜干燥等；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如心動(dòng)過(guò)速或體位性低血壓等；有無(wú)神經(jīng)/肌肉系統(tǒng)癥狀和體征，如昏睡、疲憊、抽搐、昏迷、肌肉強(qiáng)直、震顫及過(guò)度反射等。.護(hù)理措施(1)監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。(2)監(jiān)測(cè)體重變化。(3)遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈、消化道補(bǔ)液，避免快速糾正高血鈉。(4)避免使用含鈉高的藥物，如碳酸氫鈉、高滲鹽水等。(5)限制鈉鹽，避免含鈉豐富的食物及藥物，如罐頭食品及某些制酸劑等，保持口腔清潔。(6)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。(7)定時(shí)翻身，經(jīng)常變換體位，保持皮膚完整。低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5mmol/Lo1.評(píng)估要點(diǎn)(1)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?ABG)。了解低血鉀的原因有無(wú)體內(nèi)鉀離子分布異常的情況，如堿中毒等；有無(wú)血清鉀離子攝入減少的情況，如長(zhǎng)期禁食或厭食、偏食等；有無(wú)鉀離子排出增多的情況，如腎功能不全多尿期、長(zhǎng)期或大量使用利尿劑、嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓等；有無(wú)體液稀釋的情況，如給予低滲溶液以及水潴留等。(3)癥狀和體征有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如肌無(wú)力、意識(shí)改變、嗜睡、淡漠等；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如T波變寬、雙向或倒置，S-T段降低，出現(xiàn)U波，心率加快及脈搏細(xì)弱等；有無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀和體征，如酸性尿、尿液滲透壓減低、夜尿癥、多尿及口渴等；有無(wú)消化系統(tǒng)癥狀和體征，如厭食、惡心、嘔吐、胃腸道痙攣、便秘及麻痹性腸梗阻等；有無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，如換氣減少、呼吸無(wú)力等，以及氧分壓降低、呼吸肌疲勞等呼吸衰竭的癥狀和體征。2.護(hù)理措施(1)心電監(jiān)護(hù)。(2)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，盡量選擇中心靜脈，合并代謝性酸中毒時(shí)先補(bǔ)鉀后糾酸。補(bǔ)鉀原則①補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，一般限制在10-20mmol/ho②濃度不宜過(guò)高，一般不超過(guò)40mniol/L。③尿量在30?40ml/h或500ml/d以上才能補(bǔ)鉀。④劑量不宜過(guò)大，一般限制在80?lOOmmol/d。(3)避免攝入堿性物質(zhì)，如靜脈輸注碳酸氫鈉或口服制酸劑等。(4)鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如馬鈴薯、南瓜、香蕉、橙子等。(5)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。五、高血鉀癥高鉀血癥是指血清鉀濃度高于5.5mmol/Lo1.評(píng)估要點(diǎn)(1)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?ABG)。(2)了解高血鉀的原因有無(wú)體內(nèi)鉀離子分布異常的情況，如酸中毒、輸注精氨酸等；有無(wú)進(jìn)入體內(nèi)的血清鉀離子增多的情況，如大量輸入庫(kù)存血、服用含鉀藥物、組織損傷等；有無(wú)鉀離子排出減少的情況，如腎功能衰竭、鹽皮質(zhì)激素不足等。(3)癥狀和體征有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如肌肉酸痛、疲乏感及感覺(jué)異常等；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如心律不齊、心率減慢、T波高尖、P-R間期延長(zhǎng)等。2.護(hù)理措施(1)立即停止攝入一切含鉀藥物和食物。(2)心電監(jiān)護(hù)。(3)遵醫(yī)囑使用降低血清鉀濃度的藥物，如50%葡萄糖及胰島素、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、吠塞米等，避免使用阻止鉀離子排泄的藥物，如螺內(nèi)酯等。(4)若患者必須輸血，則使用最新鮮的血液制品。(5)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。(6)協(xié)助醫(yī)生做好透析治療的準(zhǔn)備。六、低血鈣癥低鈣血癥是指血清鈣濃度低于2.25mmol/Lo1.評(píng)估要點(diǎn)(1)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能。(2)了解低血鈣的原因，如急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰接、小腸疹、甲狀旁腺受損等。(3)癥狀和體征有無(wú)神經(jīng)/肌肉系統(tǒng)癥狀和體征，如肌肉抽搐、強(qiáng)直、痙攣、深部肌腱反射改變等；有無(wú)消化系統(tǒng)癥狀和體征，如惡心、嘔吐、便秘等；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如心率減慢，Q-T間期延長(zhǎng)等；有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如人格改變、焦慮、躁動(dòng)、抑郁癥、精神病等。2.護(hù)理措施(1)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣鹽，如碳酸鈣、氯化鈣、葡萄糖酸鈣等。避免使用可能降低血清鈣離子的藥物，如碳酸氫鈉等。(2)鼓勵(lì)患者攝取含鈣豐富的食物，如乳制品、海鮮、鈣片等，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。(3)疼痛時(shí)提供緩解疼痛的措施。(4)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。(5)低鈣致急性喉頭痙攣及強(qiáng)直性痙攣者，必要時(shí)給予緊急呼吸道處理。(6)告知患者及家屬低血鈣治療的相關(guān)知識(shí)。七、高血鈣癥高鈣血癥是指血清鈣濃度高于2.75mmol/L。.評(píng)估要點(diǎn)（1）監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能。了解高血鈣的原因如嚴(yán)重脫水、腎衰竭、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移癌等。（3）癥狀和體征有無(wú)消化系統(tǒng)癥狀和體征，如厭食癥、惡心、嘔吐、腹痛、便秘等；有無(wú)神經(jīng)/肌肉系統(tǒng)癥狀和體征，如疲乏無(wú)力、肌肉痛、肌張力減弱等；有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征，如S-T段及Q-T間期縮短、P-R間期延長(zhǎng)、T波高尖、高血壓及心跳停止等；有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、記憶力喪失、昏睡、昏迷或抑郁等；有無(wú)由于鈣質(zhì)累積而導(dǎo)致腎結(jié)石的征象。.護(hù)理措