心肌梗死合并LBBB的心電圖診斷

2006級心內(nèi)科于淳第1頁，共21頁。心肌梗死合并LBBB的現(xiàn)狀

發(fā)病率心肌梗死可引起LBBB，也可發(fā)生于原有LBBB的病人。急性心肌梗死并LBBB的發(fā)生率為8%。以前壁梗死合并左束支阻滯常見。

預(yù)后Brilakis研究表明急性心肌梗死并LBBB的5年生存率為51%。Miller等研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死合并新出現(xiàn)LBBB的8年生存率僅為20%。第2頁，共21頁。心電圖診斷

心肌梗死和LBBB均使QRS初始向量改變，故兩者并發(fā)﹑互相干擾。

早在1945年Wilson就指出，LBBB合并心肌梗死的心電圖診斷困難。第3頁，共21頁。ⅣⅢⅡⅠaⅠbLBBB心室除極變化與QRS形成LBBB心室除極示意圖第4頁，共21頁。左束支阻滯時，激動通過右束支下傳Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除極部位除極方向與QRS關(guān)系室間隔右下1/3Ⅰa右室游離壁Ⅰb向左下，輕度向前LBBB心室除極變化與QRS形成室間隔左下左后左室間隔中上1/3（緩慢）左后上方左室游離壁（0.08秒后）左上，輕度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗鈍R波平頂粗鈍或切跡S波的升支R波平頂后部第5頁，共21頁。典型LBBB心電圖第6頁，共21頁。LBBB對心肌梗死心電圖診斷的影響

LBBB可酷似

①前間壁心肌梗死：V1～3導(dǎo)聯(lián)r波消失，甚至于V4的r波消失，形成QS波；V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波高大直立，常被誤診為急性前間壁心梗。

②下壁心肌梗死：LBBB合并顯著電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)QS波形。

LBBB可掩蓋

①前間壁心肌梗死：可被右室早期除極的r波掩蓋

②前側(cè)壁心肌梗死：V5～6導(dǎo)聯(lián)的Q波消失

第7頁，共21頁。不完全性左束支阻滯誤診為急性前間壁心肌梗死第8頁，共21頁。心肌梗死合并LBBB的心電圖診斷⒈急性期ST-T特征性改變

⒉陳舊期QRS波群不典型改變

第9頁，共21頁。心肌梗死合并LBBB的心電圖診斷⒈急性期ST-T特征性改變

●急性心肌梗死典型ST-T改變ST段呈弓背向上抬高出現(xiàn)于相鄰2個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與梗死部位有關(guān)（區(qū)域性),動態(tài)變化符合急性心肌梗死的演變規(guī)律第10頁，共21頁。

●原發(fā)性ST-T與繼發(fā)性ST-T改變鑒別LBBB繼發(fā)ST-T改變，ST-T段呈斜直型或凹面向上，長期不變，且抬高的ST/QRS振幅比值≤1：2或1：3（急性心肌梗死時抬高ST/QRS振幅可為1：1）第11頁，共21頁。（1）發(fā)作胸痛前描記，為無并發(fā)癥的左束支阻滯；（2）發(fā)作胸痛10小時描記，V1～4導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，提示合并急性心肌梗死第12頁，共21頁。間隔梗死

右下間隔梗死時V1導(dǎo)聯(lián)初始r波增大；Ⅰ、aVL、V5～6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波，如伴RV5～6第一峰電壓降低、變形提示穿壁間隔梗死。⒉陳舊期QRS波群不典型改變心肌梗死合并LBBB的心電圖診斷右下間隔梗死穿壁間隔梗死形成機制示意圖第13頁，共21頁。前壁梗死Cabrera征

V2～5導(dǎo)聯(lián)S波升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時間≧0.5秒。Chapman征

Ⅰ、aVL、V5～6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡。形成機制示意圖第14頁，共21頁。前側(cè)壁梗死

v5～6導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)S波（RS、rs),v6導(dǎo)聯(lián)T波正負雙向。（應(yīng)除外右室肥大、肺氣腫、順鐘向轉(zhuǎn)位）形成機制示意圖第15頁，共21頁。廣泛前壁梗死

V1導(dǎo)聯(lián)外多數(shù)胸前導(dǎo)聯(lián)均有明顯切跡的QS和/或QRS波群電壓明顯降低(低于肢體導(dǎo)聯(lián)）形成機制示意圖第16頁，共21頁。下壁梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)q波并呈qrS、qR或QS型。形成機制示意圖第17頁，共21頁。（1)Ⅲ、v5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；（2）V6、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波；（3）Cabrera征；（4）Chapman征；（5）V6導(dǎo)聯(lián)T波正向；（6）V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯S波LBBB合并心肌梗死的心電圖改變第18頁，共21頁?？偨Y(jié)

●

注意ST-T特征性改變和QRS波群不典型變化，有利于心肌梗死合并LBBB的診斷和定位。

●注意V1、V6等導(dǎo)聯(lián)QRS波形，有無切跡，有利于不典型改變的識別。

●注意心電圖與臨床癥狀和血清酶學(xué)結(jié)合，有利于減少漏診、誤診發(fā)生。第19頁，共21頁。謝謝第20頁，共21頁。內(nèi)容梗概2006級心內(nèi)科于淳。2006級心內(nèi)科于淳。心肌梗死可引起LBBB，也可發(fā)生于原有LBBB的病人。Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)。V1V2。V5V6。①前間壁心肌梗死：V1～3導(dǎo)聯(lián)r波消失，甚至于V4的r波消失，形成QS波。②下壁心肌梗死：LBBB合并顯著電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)QS波形?！窦毙孕募」Ｋ赖湫蚐T-T改變。ST段呈弓背向上抬高出現(xiàn)于相鄰2個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與梗死部位有關(guān)（區(qū)域性),動態(tài)變化符合急性心肌梗死的演變規(guī)律。●原發(fā)性ST-T與繼發(fā)性ST-T改變鑒別。LBBB繼發(fā)ST-T改變，ST-T段呈斜直型或凹面向上，長期不變，且抬高的ST/QRS振幅比值≤1：2或1：3（急性心肌梗死時抬高ST/QRS振幅可為1：1）。（2）發(fā)作胸痛10小時描記，V1～4導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，提示合并急性心肌梗