急性心力衰竭病人的救護

第一節(jié)急性心力衰竭病人的救護第1頁，共29頁?！径x】急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)簡稱急性心衰，是指心臟因某種突發(fā)原因在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和（或）心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰竭最常見，主要臨床表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性暈厥、心源性休克和心臟驟停。一旦發(fā)生須立即搶救第2頁，共29頁?！靖攀觥?/p>

（一）病因與發(fā)病機制1.急性彌漫性心肌損害2.急性壓力負荷過重3.急性容量負荷過重4.急性心室舒張受限第3頁，共29頁。（二）誘因1.急性感染2.輸液輸血過量過快3.嚴重心律失常4.其他：體力負荷過重、情緒激動使體循環(huán)回心血量；妊娠、分娩可致心臟負荷加重耗氧量↑↑第4頁，共29頁。（三）臨床類型1.按照發(fā)病部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭2.依據(jù)發(fā)生速度分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭的急性發(fā)作3.按照心排血量的高低分為低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭4.根據(jù)病變嚴重程度分為輕度、中度和重度心力衰竭第5頁，共29頁?！咀o理評估】

（一）健康史（二）身體狀況1.癥狀主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所引起的臨床綜合征

（1）急性肺水腫：為急性左心衰竭的嚴重表現(xiàn)。病人表現(xiàn)為突發(fā)重度呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達30—40次，被迫端坐呼吸。出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時談也可自口鼻涌出第6頁，共29頁。（2）心源性暈厥：阿—斯綜合征（3）心源性休克2.體征

病人多有不同程度的左心室擴大，心尖搏動向左下方移位。聽診時心率增快，第一心音減弱，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進，左側(cè)臥位時心尖部或心尖內(nèi)側(cè)聞及舒張期奔馬律，常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。交替脈是左心衰的另一表現(xiàn)。肺部濕啰音分布的部位隨體位變化，左心衰常取半坐臥位，故啰音常出現(xiàn)在兩肺底部；病情加重時濕啰音可波及全肺，并伴有哮鳴音。第7頁，共29頁。（三）實驗室及其他檢查1.胸部X線2.心電圖3.超聲心動圖4.動脈血氣5.血流動力學（四）心理、社會狀況第8頁，共29頁?！炯膊≡\斷與救治要點】1.診斷標準①存在明顯的病因和誘因。②出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)極度呼吸困難、端坐呼吸、可大量白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿濕性啰音和哮鳴音。③血流動力學監(jiān)測PCWP﹥18mmHg，CI﹤2.2L/(min.㎡)。2.救治要點①減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，改善心臟舒縮功能。②盡快消除病因和誘因。③維持心肌耗氧與供氧的平衡。④給予對癥和支持療法等。第9頁，共29頁。無創(chuàng)心排機器

粉紅色泡沫痰

第10頁，共29頁?！咀o理診斷與合作性問題】1.活動無耐力與心排血量減少有關(guān)。2.氣體交換受損與左心室心排血量急劇減少、肺淤血所致的急性肺水腫有關(guān)。3.恐懼與病危、擔心預后有關(guān)。第11頁，共29頁?！咀o理措施】（一）緊急救護1.安置體位

坐位或半坐位雙腿下垂，減少雙下肢靜脈血回流，減輕肺淤血，增加肺容量和肺活量，有利于緩解呼吸困難2.糾正缺氧是急性心衰救護的重要措施之一。（1）鼻塞吸氧適用于輕中度缺氧者，氧流量4—6L/min（2）面罩吸氧適用于意識障礙病人（3）呼吸機加壓持續(xù)吸氧：經(jīng)上述給氧后PaO2第12頁，共29頁。﹤50mmhg應(yīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣，嚴重時應(yīng)改用呼氣末正壓給氧（PEEP），可增加功能殘氣量，防止呼氣末小氣道、肺泡塌陷。3.藥物治療（1）嗎啡：嗎啡5～10mg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動，同時舒張小血管，減輕心臟負荷。必要時可間隔15分鐘重復使用，共2～3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。（2）利尿劑：呋塞米20～40mg靜注，10分鐘可起效，30min后可重復1次，可快速利尿及緩解肺水腫。第13頁，共29頁。（3）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明等，①硝普鈉：為動、靜脈擴張劑，靜注后2～5分鐘起效；一般劑量每分鐘12.5～25μg.硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時，宜現(xiàn)用現(xiàn)配，不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。②硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。病人對本藥的耐受差異很大，應(yīng)注意觀察。一般從10μg/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10μg至血壓達到上述水平。③酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴張小動脈為主。以0.1mg/min開始，每5～10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5～2.0mg/min.第14頁，共29頁。（4）強心藥：常用毒毛花苷K、毛花苷C（西地蘭）等速效類制劑，毛花苷C（西地蘭）緩慢靜注，首劑0.4～0.8mg，2小時后可酌情再給0.2～0.4mg.急性心肌梗死病人24小時內(nèi)不宜應(yīng)用。（5）氨茶堿：對解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴張血管、利尿的作用。

（6）氫化可的松或地塞米松：能降低毛細血管通透性，減少滲出，有助于肺水腫的控制4.去除病因和誘發(fā)因素第15頁，共29頁。（二）一般護理

1.心理護理2.安置單間，減少陪護及探視，使病人充分休息，減少心肌氧耗3.絕對臥床，避免任何體力勞動，減輕心臟負擔。4.少量多餐，飲食宜清淡，限制含納食物攝入量。5.加強口腔、皮膚護理第16頁，共29頁。（三）加強監(jiān)護1.重癥監(jiān)測（1）心電監(jiān)護第17頁，共29頁。（2）血流動力學監(jiān)護

氣囊漂浮導管

第18頁，共29頁。通過測定肺毛細血管楔嵌壓（PCWP），間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP）或左心室充盈壓（LVFP），同時根據(jù)心排血量（CO）及其他測得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準確的反映左心衰竭時心臟及血管的病理生理改變。當PCWP﹥18mmHg、CI正常，提示肺淤血；PCWP為25—35mmHg、CI2.2—2.5L/（min.㎡），提示肺水腫；PCWP﹥18mmHg、CI2.0L/（min.㎡），提示心源性休克第19頁，共29頁。（3）動脈血氣：第20頁，共29頁。2.病情觀察第21頁，共29頁。第22頁，共29頁。判斷治療有效的指標：病人自覺氣急、心悸等癥狀改善、情緒穩(wěn)定發(fā)紺減輕、尿量增加、水腫消退、心率減慢、血壓穩(wěn)定、原有的期前收縮減少或消失等。3.用藥護理（1）嗎啡：用藥過程中應(yīng)注意血壓和呼吸的觀察，若發(fā)生呼吸抑制可靜脈注射納洛酮0.4—0.8mg解救（2）利尿藥：觀察尿量、血壓及血電解質(zhì)變化第23頁，共29頁。（3）血管擴張藥：①用藥準確，從小劑量、慢速度開始，一般收縮壓不低于90mmHg可根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速。②監(jiān)測生命體征及尿量情況。③硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解失效，故應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用幷遮光滴注。（4）強心藥：①用藥前應(yīng)監(jiān)測心率，若低于60次/分或節(jié)律有明顯變化，應(yīng)及時報告。②注射洋地黃制劑速度宜慢，用藥后監(jiān)測生命體征變化。③用藥過程中隨時警惕有無洋地黃中毒反應(yīng)，如惡心、嘔吐黃視、綠視等，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。第24頁，共29頁。（5）氨茶堿：除易導致心律失常外，還易造成血管性虛脫，甚至發(fā)生死亡的危險，故靜脈注射時濃度不應(yīng)過高、速度不宜過快，用藥后須密切監(jiān)測藥物反應(yīng)。4.特殊護理：漂浮導管監(jiān)測是對心功能動態(tài)的參數(shù)分析，是判斷危重病人心血管功能狀態(tài)的重要信息來源。護理氣囊漂浮導管應(yīng)注意：（1）各連接處要銜接緊密，固定穩(wěn)妥，防止松脫出血。第25頁，共29頁。（2）監(jiān)測期間需臥床休息，限制置管側(cè)肢體活動，防止導管脫出或?qū)Ч苤萌胩巶诔鲅?）密切觀察生命體征，按時監(jiān)測和記錄各項監(jiān)測值。觀察肢體末梢循環(huán)情況，注意有無膚色、脈搏、微血管充盈變化，有異常報告醫(yī)生及時處理。（4）嚴格各項無菌技術(shù)操作，傷口敷料每日更換，保持局部清潔干燥，防止繼發(fā)感染和并發(fā)癥的發(fā)生。

第26頁，共29頁。（5）留管時間最長不超過72小時，拔管后局部加壓包扎，拔管后24小時內(nèi)，觀察傷口有無滲血及肢體腫脹。（四）健康指導第27頁，共29頁。謝謝！第28頁，共29頁。內(nèi)容梗概第一節(jié)急性心力衰竭病人的救護。（1）急性肺水腫：為急性左心衰竭的嚴重表現(xiàn)。出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時談也可自口鼻涌出。肺部濕啰音分布的部位隨體位變化，左心衰常取半坐臥位，故啰音常出現(xiàn)在兩肺底部。﹤50mmhg應(yīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣，嚴重時應(yīng)改用呼氣末正壓給氧（PEEP），可增加功能殘氣量，防止呼氣末小氣道、肺泡塌陷。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。（5）氨茶堿：對解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴張血管、利尿的作用。（6）氫化可的松或地塞米松：能降低毛細血管通透性，減少滲出，有助于肺水腫的控制。PCWP