急性消化道出血

急性消化道出血第1頁(yè)，共50頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)1簡(jiǎn)述上消化道出血主要病因2說(shuō)出上消化道出血的診斷要點(diǎn)3說(shuō)出上消化道出血的主要防治措施4能對(duì)上消化道出血做出完整診斷并正確處理第2頁(yè)，共50頁(yè)。病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見(jiàn)曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽(yáng)性第3頁(yè)，共50頁(yè)。臨床思路1.說(shuō)出診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進(jìn)一步檢查4.治療原則第4頁(yè)，共50頁(yè)。上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便上消化道大出血是指全數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時(shí)可危及生命，是臨床常見(jiàn)的急癥之一第5頁(yè)，共50頁(yè)。病因上消化道出血的病因很多，可見(jiàn)于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見(jiàn)的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因第6頁(yè)，共50頁(yè)。復(fù)習(xí)概念潰瘍：潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過(guò)程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈憩室：憩室是由于鋇劑經(jīng)過(guò)胃腸道管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內(nèi)及附近的黏膜皺襞形態(tài)正常，稱之為憩室第7頁(yè)，共50頁(yè)。復(fù)習(xí)概念靜脈曲張：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱或長(zhǎng)時(shí)間維持相同姿勢(shì)很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過(guò)高，是血管突出皮膚表面的癥狀門脈高壓：門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來(lái)自胃腸道，脾臟和胰腺的血液引流入肝臟。門靜脈在肝門分成左右兩支，在肝內(nèi)呈節(jié)段性分布，其終末微靜脈的血液與來(lái)自肝動(dòng)脈的血液在肝竇匯合，并經(jīng)肝竇通過(guò)肝靜脈匯入下腔靜脈第8頁(yè)，共50頁(yè)。器官之一：食管食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征第9頁(yè)，共50頁(yè)。器官之二：胃、十二指腸消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變十二指腸憩室炎第10頁(yè)，共50頁(yè)。（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥肝癌伴門脈高壓癥門靜脈血栓形成門靜脈阻塞綜合征肝靜脈阻塞綜合征第11頁(yè)，共50頁(yè)。（四）上消化道其他疾病膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲(chóng)、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道）壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰第12頁(yè)，共50頁(yè)。（五）全身性疾病血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結(jié)締組織病等第13頁(yè)，共50頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān)第14頁(yè)，共50頁(yè)。（一）嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無(wú)黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)每日出血量50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者第15頁(yè)，共50頁(yè)。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無(wú)明顯全身癥狀大出血?jiǎng)t常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見(jiàn)皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無(wú)尿嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙第16頁(yè)，共50頁(yè)。（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3～5天，持續(xù)3～5天發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)第17頁(yè)，共50頁(yè)。（四）氮質(zhì)血癥在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因?yàn)椋捍罅垦哼M(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4日后恢復(fù)正常第18頁(yè)，共50頁(yè)。三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：急性失血早期可無(wú)明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在4～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降大出血后2～5小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后2～3天恢復(fù)正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低出血6～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常第19頁(yè)，共50頁(yè)。2、大便大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性第20頁(yè)，共50頁(yè)。3、肝功能試驗(yàn)肝硬化病人有肝功異常血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等第21頁(yè)，共50頁(yè)。（二）內(nèi)窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法多主張出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療第22頁(yè)，共50頁(yè)。（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對(duì)消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行診斷價(jià)值不如胃鏡，但它無(wú)痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者第23頁(yè)，共50頁(yè)。（四）選擇性動(dòng)脈造影若上述輔助診斷未能確診時(shí)出血病因時(shí)，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時(shí)行介入止血治療，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義第24頁(yè)，共50頁(yè)。（五）放射性核素顯象探測(cè)標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶第25頁(yè)，共50頁(yè)。（六）含線膠囊試驗(yàn)對(duì)十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價(jià)值第26頁(yè)，共50頁(yè)。四、診斷

上消化道大量出血的確立出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷判斷出血原因第27頁(yè)，共50頁(yè)。（一）上消化道大量出血的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷第28頁(yè)，共50頁(yè)。（二）出血量的估計(jì)成人每日消化道出血>5～10ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性每日出血量50～100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)貯積血量在250～300ml時(shí)可引起嘔血一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救第29頁(yè)，共50頁(yè)。（三）出血是否停止的判斷出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降3、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高第30頁(yè)，共50頁(yè)。（四）判斷出血原因根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)第31頁(yè)，共50頁(yè)。（四）判斷出血原因中年以上，近期出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過(guò)胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血第32頁(yè)，共50頁(yè)。五治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救：血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估容量復(fù)蘇：抗休克、迅速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵第33頁(yè)，共50頁(yè)。（一）一般急救措施患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧。活動(dòng)出血期間禁食第34頁(yè)，共50頁(yè)。（二）容量復(fù)蘇為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量積極糾正酸堿平衡失調(diào)輸液開(kāi)始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品緊急輸血指征：①患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細(xì)胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)第35頁(yè)，共50頁(yè)。（三）止血措施藥物止血?dú)饽覊浩戎寡獌?nèi)鏡治療局部用藥外科手術(shù)手術(shù)治療第36頁(yè)，共50頁(yè)。藥物止血(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%～40％，對(duì)上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。(3)H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH﹥6時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對(duì)羧基芐氨等第37頁(yè)，共50頁(yè)。氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)間為手術(shù)創(chuàng)造條件操作時(shí)應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息第38頁(yè)，共50頁(yè)。內(nèi)鏡治療（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等

第39頁(yè)，共50頁(yè)。演示第40頁(yè)，共50頁(yè)。局部用藥常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人1）去甲腎上腺素通過(guò)使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無(wú)效者停用2）凝血酶直接作用于凝血過(guò)程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效3）其他云南白藥、三七粉等口服、或胃管注入止血第41頁(yè)，共50頁(yè)。外科手術(shù)治療手術(shù)指征如下①出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克②有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者③持續(xù)大量出血，在6～8小時(shí)內(nèi)輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者④年齡超過(guò)50歲或伴有動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)仍出血不止者⑤大出血同時(shí)伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎⑥肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無(wú)效者第42頁(yè)，共50頁(yè)。六、預(yù)防積極進(jìn)行針對(duì)出血病因的治療

注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素第43頁(yè)，共50頁(yè)。病例分析診斷：1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血第44頁(yè)，共50頁(yè)。鑒別診斷1.十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血第45頁(yè)，共50頁(yè)。診斷依據(jù)有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）出血誘因明確有嘔血、柏油樣便失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征第46頁(yè)，共50頁(yè)。應(yīng)進(jìn)一步檢查1）血