急性胰腺炎及護理措

第十一節(jié)急性胰腺炎

acutepancreatitis第1頁，共42頁。目的和要求1、了解急性胰腺炎的病因和發(fā)病機制，實驗室檢查的意義；2、熟悉急性胰腺炎的臨床表現、治療要點、護理診斷；3、掌握急性胰腺炎的護理措施。第2頁，共42頁。一、概述1、概念：多種病因導致胰酶在胰腺內被激活引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥反應。2、臨床特點：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高，多見于青壯年。第3頁，共42頁。二、病因與發(fā)病機制

國內以膽道疾病常見，國外以大量飲酒為主1.膽道疾病：膽石癥多見。胰管和膽總管匯合成共同的通道開口于十二指腸壺腹部；2.胰管梗阻：胰液排泄障礙，腔內壓力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入間質，引起急性胰腺炎。第4頁，共42頁。二、病因與發(fā)病機制3.大量飲酒和暴飲暴食：胰腺分泌過度旺盛，刺激奧迪氏括約肌痙攣，加之劇烈嘔吐導致十二指腸內壓力驟增，胰液排出受阻。4.手術和外傷：腹部手術引起胰腺供血障礙；或直接、間接損傷胰實質，引起胰腺炎。第5頁，共42頁。

有活性（淀粉酶、脂肪酶等）胰酶無活性（胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）磷脂酶A2分解細胞膜磷脂胰腺、脂肪溶血磷脂膽堿壞死及溶血溶血腦磷脂膽酸溶解血管彈性纖維出血、血栓緩激肽、胰激肽血管舒張、通透性增加水腫、休克第6頁，共42頁。胰腺保護機制

酶原在腺上皮細胞以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺實質、胰液、血液中均存在抑制劑拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實質與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流第7頁，共42頁。發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質↓機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化第8頁，共42頁。

致病因子↓

胰腺腺泡細胞損傷↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁

↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死

休克出血溶血自身消化理論第9頁，共42頁。病理急性水腫性胰腺炎90%,預后好.胰腺腫大，胰腺周圍少量脂肪壞死

組織學檢查：間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤,散在點狀脂肪壞死急性出血壞死性胰腺炎

大體標本：胰腺呈紅褐色大范圍出血、脂肪壞死灶和鈣化灶

鏡下：胰腺組織壞死為凝固性壞死，炎性細胞浸潤包繞

第10頁，共42頁。第11頁，共42頁。第12頁，共42頁。第13頁，共42頁。三、臨床表現(一)癥狀1．腹痛：主要表現和首發(fā)癥狀。1）誘因：在飽餐或飲酒后，進食后可加劇2）性質：突然，持續(xù)性鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，一般胃腸解痙藥無效。3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰背部呈帶狀放射，抱膝位減輕疼痛4）時間：輕者3日—5日可緩解。第14頁，共42頁。三、臨床表現腹痛的機制：①水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經末梢②胰腺的炎癥滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道，導致腸脹氣和麻痹

第15頁，共42頁。三、臨床表現2.惡心嘔吐、腹脹：發(fā)作頻繁，吐后疼痛不緩解3.發(fā)熱：多中等發(fā)熱，持續(xù)3~5日。4.水電解質及酸堿平衡失調：血鉀、血鎂、血鈣的降低手足搐溺為低鈣預后不佳的表現第16頁，共42頁。三、臨床表現5.低血壓或休克：突然煩躁不安，皮膚呈大理石樣斑狀青紫，四肢濕冷，脈搏快細，血壓下降。原因：有效血容量不足，緩激肽類物質致周圍血管擴張。第17頁，共42頁。三、臨床表現(二)體征

1．腹部壓痛及腹肌緊張：壓痛、反跳痛及肌緊張明顯（不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”），輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張及反跳痛，往往與主訴腹痛程度不相符。2．腹脹：腸鳴音消失，呈現“安靜腹”，可有移動性濁音。

第18頁，共42頁。三、臨床表現3．腹部包塊：膿腫形成或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊4．皮膚瘀斑：臍周皮膚蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側腰出現棕黃色瘀斑（Grey

Turner征），在日光下方能見到。胰酶、壞死組織、出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下第19頁，共42頁。第20頁，共42頁。三、臨床表現(三)并發(fā)癥：局部：胰腺膿腫、假性囊腫；全身：心力衰竭與心力失常、消化道出血、敗血癥等第21頁，共42頁。第22頁，共42頁。四、實驗室及其他檢查1、白細胞計數：2、淀粉酶測定：1）血淀粉酶6-12h開始升高，持續(xù)3-5天；超出正常3-5倍可診斷（膽石癥、腸梗阻等急腹癥可升高不超過2倍）2）尿淀粉酶12-14h開始升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響；淀粉酶的高低與病情不成正比第23頁，共42頁。四、實驗室及其他檢查3、影像學檢查1）X線腹部平片：可排除其他急腹癥，可發(fā)現腸麻痹征2）胰腺ＣＴ檢查：彌漫性增大、邊界不清；增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。3）腹部B超：作為常規(guī)初篩檢查。第24頁，共42頁。第25頁，共42頁。第26頁，共42頁。第27頁，共42頁。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據典型表現+實驗室檢查輕型：重型：輕型+局部并發(fā)癥和（或）器官衰竭第28頁，共42頁。（二）鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，因進食不當而突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，板狀腹。肝濁音界縮小或消失，Ｘ線膈下游離氣體，血清淀粉酶不超過500U。2、膽石癥和急性膽囊炎：膽絞痛史，右上腹疼痛，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影第29頁，共42頁。（二）鑒別診斷3、急性腸梗阻：

腸扭轉等機械性腸梗阻出現臍周絞痛，呈陣發(fā)性加重。腸鳴音亢進，有氣過水聲，停止排氣或排便,見腸型。Ｘ絲顯示液氣平面，血清淀粉酶輕度升高，不超過500U。4、急性心肌梗死：第30頁，共42頁。（二）鑒別診斷

5.急性胃腸炎

進食不潔史，陣發(fā)性上腹痛，伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解。血、尿淀粉酶均正常。

．第31頁，共42頁。六、治療要點原則：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥1.內科治療：1）減少胰腺酶的分泌：主要

①禁食及胃腸減壓：輕者低脂低蛋白流食,重者禁食并作胃腸減壓。②抗膽堿藥：阿托品③H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑減少胃酸和食物刺激胰腺分泌第32頁，共42頁。④生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物善寧：100μgiv,25～50μg/h維持施他林：250μgiv,250μg/h維持第33頁，共42頁。2）減低胰酶活性:適應于出血壞死型胰腺炎早期。抑肽酶、加貝酯（FOY）3）抗生素：疑有感染、出血壞死型；慶大霉素、氨芐青霉素或先鋒霉素等。4)止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；診斷不明者禁用；禁用嗎啡第34頁，共42頁。六、治療要點靜脈輸液：2500-3000ml/日，補充鉀、鈉、鈣、鎂等,休克給予白蛋白、血漿、鮮血，營養(yǎng)熱卡。補充熱量及維持血容量、水電解質平衡。2、外科治療：手術治療。出血壞死型胰腺炎合并腹膜炎、膿腫、假性囊腫時，需手術引流或切除。3、中藥治療：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝等

第35頁，共42頁。七、護理（一）護理評估1、病史：2、身體評估：3、實驗室評估：第36頁，共42頁。（二）常用護理診斷1、疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關；2、有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關；3、體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關；第37頁，共42頁。（三）護理措施1、基礎護理1）病情觀察:生命體征、24小時出入量、腹部體征（腹痛程度及范圍、腹肌緊張、腹水）、白細胞、血和尿淀粉酶、電解質、血氣、胸腹部X線、CT或超聲

第38頁，共42頁。（三）護理措施2）禁食或胃腸減壓：1-3天，發(fā)作時首要措施，口渴含漱口或濕潤口唇，好轉逐漸清淡流質、半流質、軟食，恢復期仍禁食高脂3）體位與休息：彎腰、屈膝側臥位；絕對臥床休息，注意保暖；4）給氧。第39頁，共42頁。（三）護理措施2、用藥護理：止痛藥、抗菌素、輸液、輸血3、癥狀體征護理1）疼痛：劇烈、輾轉不安時，注意安全，必需時加用床檔，防止墜床。2）發(fā)熱：注意熱型、溫度變化；物理降溫、藥物降溫。3）胃腸脹氣：禁食和胃腸減壓抑制胰腺分泌第40頁，共42頁。（四）健康指導1．向患者講清本病好發(fā)的特點及治療中注意事宜，給予鼓勵安慰以穩(wěn)定的情緒積極配合治療。2．注意飲食衛(wèi)生。3．禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，以防疾病復發(fā)。第41頁，共42頁。內容梗概第十一節(jié)急性胰腺炎

acutepancreatitis。國內以膽道疾病常見，國外以大量飲酒為主。4.手術和外傷：腹部手術引起胰腺供血障礙。酶原在腺上皮細胞以磷脂酶包圍的酶原顆粒中。胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。急性出血壞死性胰腺炎

大體標本：胰腺呈紅褐色大范圍出血、脂。肪壞死灶和