急性重癥胰腺炎的護理新進展

重癥急性胰腺炎的護理新進展第1頁，共77頁。SAP

——非常特殊的疾病無特效的藥物無成熟的治療方案第2頁，共77頁。膽管胰管共同通路膽管下端結(jié)石嵌頓結(jié)石第3頁，共77頁。

概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）各種原因引起的以胰酶激活、胰腺局部炎癥反應為主要特點，伴或不伴有其他器官損害的疾病。根據(jù)病情輕重分為輕癥和重癥。輕癥多具有自限性，預后較好，重癥病情兇險，總死亡率在5-10%。重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP

）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。第4頁，共77頁。Ranson評分:Ranson指標只在入院后48小時內(nèi)有價值，約2/3的病人用此標準分級準確，是目前應用最廣的指標。入院時：1.年齡＞55歲2.白細胞數(shù)＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清乳酸脫氫酶

LDH＞350IU/L5.血清谷一草轉(zhuǎn)氨酶

GOT＞250IU/L入院后48小時以內(nèi)：1.紅細胞壓積下降＞10%2.BUN（尿素氮）升高＞1.79mmol/L3.血清鈣＜2mmol/L4.動脈血PO2＜8kPa（60mmHg）5.堿缺乏＞4mmol/L6.估計體液丟失＞6000ml

第5頁，共77頁。解釋：最低分：0分最高分：11分分數(shù)越高死亡率越高限制：受病因及治療影響分數(shù)=(入院分值)+(入院48小時分值)

第6頁，共77頁。APACHEⅡ急性生理和慢性健康估測Ⅱ評分

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII評分系統(tǒng)采用12項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分，共15項，稱為APACHEⅡ評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。

第7頁，共77頁。APACHEⅡ評分表第8頁，共77頁。第9頁，共77頁。CT分級國外Balthazar將CT改變分為A—E5個級別A級：正常胰腺；B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；第10頁，共77頁。CT分級C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出；D級：除C級外．胰周滲出顯著．胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚：E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。2003年我國推薦用Balthazar評分作為影像學診斷分級標準，D—E級定為SAP。第11頁，共77頁。BISAP：指標2005年美國哈佛大學兩位教授提出:血尿素氮(Bloodureanitrogen)>25mg/dL精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impairedmentalstatus)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)

年齡(Age)>60歲胸腔積液(Pleuraleffusion)

≥3SAP第12頁，共77頁。

AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）高脂血癥（12.6%）乙醇過量（8.0%）其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎（19.7%）經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者2005年對全國12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查第13頁，共77頁。膽石導致的胰腺炎

膽石通常在Oddi.括約肌引起阻塞Oddi.括約肌位于膽管和胰管的共同部位。一旦阻塞，多數(shù)胰液被阻滯于胰腺

。胰液中的消化酶無活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最終胰酶離開胰管，自家消化導致出血、壞死、腹水等第14頁，共77頁。發(fā)病機制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一般認為是由于胰液排出不暢導致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學性炎癥。

重癥急性胰腺炎的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病→過度持久的應激反應→SIRS→MODS→MSOF。第15頁，共77頁。嚴重度分級輕癥AP(MAP)

Ranson評分<3,或APACHE2Ⅱ評分<8,或CT分級為A、B、C級重癥AP(SAP)

局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHE2Ⅱ評分≥8;CT分級為D、E級。暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)

腎衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應綜合征。第16頁，共77頁。病程分期2．全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。急性反應期休克腎衰呼衰腦病全身感染期細菌感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期病程2～3月后消化道漏全身營養(yǎng)不良癥狀開始病程分期:全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量滲出過度炎癥反應胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜殘腔感染引流不暢第17頁，共77頁。80％病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐發(fā)熱第18頁，共77頁。早期為反射性腸麻痹，嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)腹脹低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死。臟器功能衰竭癥狀第19頁，共77頁。臨床表現(xiàn)

體征1壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。2黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑。提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水4如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。5也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。6低血鈣可以引起抽搐，但較少見。第20頁，共77頁。第21頁，共77頁。【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

SAP全身并發(fā)癥消化道出血

急性腎衰竭心力衰竭與心律失常胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖第22頁，共77頁?！炯痹\醫(yī)學課件】第三章【休克】局部并發(fā)癥：急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫第23頁，共77頁。

診斷SAP最主要的依據(jù)出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者：

胰周滲出，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺脂肪壞死、胰腺膿腫等發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應綜合征Ranson評分（≥3）APACHE2Ⅱ評分（≥8）第24頁，共77頁。AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常動態(tài)測定增高AP初步建立血液生化、B超評分系統(tǒng)評估、增強CT病因論斷嚴重度評估MAPSAP第25頁，共77頁。治療經(jīng)歷了手術治療，非手術治療，個體化治療的發(fā)展。目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術治療，第26頁，共77頁。SAP確診后的監(jiān)察及治療補液：在SAP早期，最重要的是靜脈補液以維持機體有效血容量和水、電解質(zhì)平衡。禁飲食及持續(xù)胃腸減壓應用抑酶藥物

抗生素

腸外營養(yǎng)及盡早腸內(nèi)營養(yǎng)

呼吸機（無創(chuàng)或有創(chuàng)）

血液凈化介入治療（如大出血）胰島素治療（控制血糖）鎮(zhèn)靜治療中藥治療外科治療+沖洗微創(chuàng)外科治療發(fā)病初期48h內(nèi)每6h記錄1次SAP一旦確診立即轉(zhuǎn)入ICU密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征、尿量等第27頁，共77頁。病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察意識、生命體征、尿量、CVP、血糖值、腹部體征、腹壓及腹圍，觀察胃腸減壓引流液的顏色、量、性質(zhì)，腹脹是否緩解，肛門是否排氣。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。第28頁，共77頁。

SAP治療一、液體復蘇

由于SAP患者存在嚴重滲漏，早期、充分的液體復蘇對于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關重要。

低血容量的后果：

⑴可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。⑵低血壓、腎功能衰竭；⑶腸道缺血、細菌及內(nèi)毒素移位。

第29頁，共77頁。SAP治療一、液體復蘇

補液時注意以下問題

1.早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補液量越大。

2.晶體與膠體的補充：避免使用過多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫及腹腔壓，應以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細血管滲漏，減輕滲出。

3.液體復蘇目標的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結(jié)果偏高，只根據(jù)這些指標補液勢必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)(腹腔內(nèi)壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標更可靠。第30頁，共77頁。SIRS診斷標準當患者出現(xiàn)下述指標4項中的2項時，可以診斷為SIRS①心率>90次/分②肛溫<36°C或>38°C③白細胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L，或未成熟粒細胞>10％④呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg第31頁，共77頁。SIRS的治療方法連續(xù)性血液凈化療法（continuousbloodpurification，CBP）：目前多傾向于早期連續(xù)性高血容量血液濾過治療?？寡仔越橘|(zhì)治療：近年已有抗腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體、血小板活化因子拮抗劑和白細胞介素（IL）-1拮抗劑等實驗和臨床治療SAP的報道，但有待進一步驗證。第32頁，共77頁。連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應用CBP是重癥醫(yī)學的重要進展之一，采用CBP治療SAP的研究取得了很大進步CBP作用機制：恢復器官灌注和微循環(huán)、清除炎癥介質(zhì)、減輕第三間隙水腫、維持水電酸堿平衡。第33頁，共77頁。適應征急性反應期的初72小時內(nèi)（越早越好）治療的目標—過度炎癥反應表現(xiàn)緩解心率及呼吸率減慢（HR≤90次/分，RR≤20次/分）濾器高通量聚砜膜濾器治療劑量置換量不低于35ml/kg/hSVVH治療急性胰腺炎第34頁，共77頁。急性反應期全身感染期殘余感染期多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件

降低高脂血癥大量復蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAP血液濾過連續(xù)性模式阻斷過度炎癥反應第35頁，共77頁。PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛消失時8.5±6.3h90.0±49.0h腹脹緩解時63.4±36.0h16.9±5.2h0246810HFNHF10dCT積分10dAPACHEⅡSVVH在SAP治療中的作用肝肺腎功能得以保護第36頁，共77頁。血濾開始時間24hr內(nèi)n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例數(shù)133821128d存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血濾開始時間對28d存活率的影響Fisher確切概率

24hr內(nèi)開始與＞72hr開始比較，p=0.0004；**25hr-48hr開始與＞72hr開始比較，p=0.0001；**49hr-72hr開始與＞72hr開始比較，p=0.000572hr內(nèi)開始的三組，組間比較，統(tǒng)計學差異無顯著性意義第37頁，共77頁。血液濾過觀察及護理均采用股靜脈留置單針雙腔管行連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過加血液灌流治療。嚴密觀察穿刺處有無滲血、血腫、肢體腫脹、疼痛及功能障等情況，妥善固定導管，及時更換敷料，隨時調(diào)整肝素泵入速度及劑量，觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生，血濾完畢后行有效封管，以防堵管第38頁，共77頁。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）越來越多的研究表明，空腸內(nèi)輸注低脂、中性營養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道粘膜細胞結(jié)構和功能的完整性，防止腸道菌群易位和避免繼發(fā)感染，調(diào)節(jié)機體的應激反應，降低感染的發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率。第39頁，共77頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用時機Whenthegutworks,useit.我們的共識：

只要胃腸道有功能，并能安全利用時，就用它！Ifitworks,useit!第40頁，共77頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）要點時間：通常在發(fā)病的第3～7天給予EN實施EN的途徑有3種：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術空腸造瘺置入導管，經(jīng)鼻空腸置管是SAP患者EN治療的主要途徑。方法：EN實施易從小劑量開始，循序漸進，選用合適的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；濃度和速度（先增量，后增濃度）一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。第41頁，共77頁。腸功能未恢復前的營養(yǎng)支持在腸功能未恢復前的SAP患者，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進行全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。一旦腸功能恢復，就要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。第42頁，共77頁。SAP治療

二、營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)的原則開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血流動力學穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復排氣、排便；無明顯消化道出血。營養(yǎng)液需加熱到36~38℃，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強化胰島素治療嚴格控制血糖，最好在10mmol/L以下；當甘油三酯在12mmol/L以下時，給予脂肪安全，但最好降至6.5mmol/L以下時給予。腸內(nèi)營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。第43頁，共77頁。SAP治療

二、營養(yǎng)支持早期（急性反應期，第一階段）：高代謝、高分解。

營養(yǎng)重點：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、電和酸堿平衡。

方式：TPN為主，一般7~10天。

營養(yǎng)供給：過多加重臟器負擔，過少造成機體額外的分解。熱量：20Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，脂肪：總熱量的30%~50%第44頁，共77頁。SAP治療

二、營養(yǎng)支持感染期（第二階段)：依然存在嚴重的高代謝、高分解；持續(xù)負氮平衡，脂肪肌肉嚴重消耗，嚴重低蛋白血癥。

方式：PN+EN階段，腸內(nèi)為主，持續(xù)2~3周時間。

TPN過渡到EN的時間不應少于1周。

營養(yǎng)供給：熱量：25～30Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，糖脂比5：5

第45頁，共77頁。SAP治療

二、營養(yǎng)支持殘余感染期（第三階段）：

方式：TEN階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食階段。

營養(yǎng)供給：熱量：30～35Kcal/Kg.d，氮：0·24~0·48g/kg·d，糖脂比6：4。

第46頁，共77頁。SAP治療

二、營養(yǎng)支持

免疫營養(yǎng)目前認為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG和IgM，減少感染機會，縮短住院時間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。第47頁，共77頁。營養(yǎng)管的位置確認營養(yǎng)管錯位并使用被認為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風險回抽胃液看有無氣泡溢出聽氣過水聲研究認為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準確率只為50%使用聽診的方法的準確率為84%KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechnique[J].JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-215第48頁，共77頁。確定胃管位置使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營養(yǎng)品時，及對管道是否處于正確位置有懷疑時，都應檢查鼻胃管的位置放射學是確定飼管位置的最可靠的方法第49頁，共77頁。管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管的固定第50頁，共77頁。堵管的常見原因營養(yǎng)液未均勻藥未碾碎藥與營養(yǎng)液作用成凝塊營養(yǎng)液粘稠管徑太細PEG胃/小腸PEG胃NCJEPJnasogastric第51頁，共77頁。預防堵管的護理指南推薦級別1、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。B

2、逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。D

3、盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。C

4、連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應以10～30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。C5、對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導管堵管率。B

6、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。C

7、妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生。C第52頁，共77頁。管道堵塞怎么辦？用導絲通（危險）用針筒從大到小再從小到大抽溫熱開水沖、可樂、碳酸氫鈉沖糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶各種方法都無效，無奈之舉

拔管！第53頁，共77頁。腹瀉的原因1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，

開蓋后時間太長管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛太久5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良第54頁，共77頁。腹瀉的護理指南推薦級別1、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。A

2、在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。C

3、推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。

A

4、推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方。A

5、推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。A

6、盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。B

7、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。B第55頁，共77頁。腹瀉的護理指南推薦級別

8、腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。B

9、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。C

10、腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。

C第56頁，共77頁。關于返流誤吸胃內(nèi)容橫膈食道返流胃內(nèi)容橫膈食道返流第57頁，共77頁。預防誤吸指南推薦級別1、意識障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評分表（GCS）評分﹤9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。A

2、推薦鼻飼時若病情允許應抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。A

3、選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇15號胃管。

B

4、推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。B

5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼。A

6、推薦通過加熱達到使營養(yǎng)制劑恒溫。D第58頁，共77頁。預防誤吸指南推薦級別

7、每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應延緩EN使用。A

8、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應用。C

9、腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h。

B

10、檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h。C

11、腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。C床頭需要抬高30-45度第59頁，共77頁。預防和治療腸道衰竭

對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。第60頁，共77頁。

ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭第61頁，共77頁。ARDS的處理補液應適當，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等進行調(diào)節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補充膠體（低蛋白血癥除外）面罩給氧不能維持時，應給予機械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效第62頁，共77頁。全面監(jiān)測臨床情況保持氣道通暢預防VAP常見報警原因及處理機械通氣的護理第63頁，共77頁。機械通氣的護理°床頭抬高30-45口腔沖洗q6h呼吸道的管理聲門下吸引規(guī)范洗手及時傾倒冷凝水合理應用抗生素不頻繁更換管路營養(yǎng)支持縮短機械通氣時間預防VAP°第64頁，共77頁。腹腔間室綜合征（ACS）的護理ACS分兩型：脹氣型(Ⅰ型)：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動、導瀉等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g減壓。由于手術減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術.第65頁，共77頁。微創(chuàng)——超聲下經(jīng)皮穿刺引流第66頁，共77頁。腹內(nèi)壓（IAP）健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內(nèi)高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg

腹腔間室綜合征ACS:IAP持續(xù)高于20mmHg，并伴有一個器官衰竭。第67頁，共77頁。IAP超過25mmHg，會引發(fā)臟器功能衰竭。應當及時采取及時有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓第68頁，共77頁。第69頁，共77頁。第70頁，共77頁。測量方法體位：仰臥位Supine膀胱：排空empty0點：恥骨聯(lián)合鹽水：100ml第71頁，共77頁。2022/12/1IAP監(jiān)測中的護理要點①做好評估。如小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、腹腔粘連等情況,采用UBP來估算IAP不可靠。②測壓時暫停呼吸機的使用,于患者呼氣末讀取壓力值,并換算為

mmHg,