-ami+多支病變介入治療-921-課件

合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略多支血管病變治療選擇藥物治療介入治療CABG合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后多支血管病變治療選擇藥物治療急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手段40-65%的STEMI患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI患者預(yù)后不良

左心功能減退

高死亡率治療策略

挽救生命：治療心肌梗死–梗死相關(guān)血管

改善預(yù)后：治療多支病變–是否需要？何時做？如何做？急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手急診介入治療的原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管

斑塊的不穩(wěn)定性

慢血流或無復(fù)流

降低心肌收縮力

合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支病變患者可酌情處理對心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管急診介入治療的原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCIPCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.PCIinSpecificClinicalSituations:STEMI–PrimaryPCIoftheInfarctArteryIIIaIIbIIIBHarm2011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryInterventionPCIinSpecificClinicalSituaDES，BMS有效·安全造影所見病變·血管臨床情況年齡·心腎功能血流動力學(xué)？醫(yī)生經(jīng)驗病人情況知識·心理經(jīng)濟(jì)·依從性價·效治療策略PCI·CABG·MedRx血運(yùn)重建完全·不完全單次·分次手術(shù)時機(jī)急診，擇期風(fēng)險·獲益患者進(jìn)行全面評估DES，BMS造影所見臨床情況醫(yī)生經(jīng)驗病人情況價·效治療患者臨床狀態(tài)評估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、外周血管病等預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量患者臨床狀態(tài)評估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等急性心肌梗死冠脈病變情況無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞急性心肌梗死冠脈病變情況無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈病變特點簡單多支病變復(fù)雜多支病變：梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點---有無血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？三支病變？冠脈病變特點簡單多支病變治療風(fēng)險-獲益評估治療獲益是什么？介入治療帶來的風(fēng)險

PCI血管并發(fā)癥？心功能的影響？腎功能的影響—造影劑腎病的發(fā)生率抗凝治療的風(fēng)險：出血性并發(fā)癥…

術(shù)后長期抗血小板治療的風(fēng)險

其他伴隨疾病的治療問題

醫(yī)療風(fēng)險，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險治療風(fēng)險-獲益評估治療獲益是什么？非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗：早年的介入治療經(jīng)驗不足治療方式：單純球囊擴(kuò)張或

BMS聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分

傳統(tǒng)的觀點和指南不推薦:“風(fēng)險”豐富的介入治療經(jīng)驗.器械的改進(jìn)和使用：血栓抽吸，遠(yuǎn)端保護(hù)，DES療效改善，手術(shù)時間縮短更強(qiáng)有效的抗凝、抗血小板治療

近年來:“充滿信心”PPCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-34非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗：早年的介入治療經(jīng)驗不足傳STEMI患者多支血管病變

同時處理非梗死相關(guān)血管可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長生存減少住院時間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù)承受的風(fēng)險：延長手術(shù)時間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險STEMI患者多支血管病變

同時處理非Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān)(CORgroup)(84Pts)分次介入干預(yù)(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急診介入時同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受體拮抗劑規(guī)范使用.DES占10%三組患者的造影劑腎病和住院時間相似Non-IRAPCI(Randomized)PolitiNon-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

PolitiLetal.Heart2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血運(yùn)重建

SR:分次介入治療

COR:僅干預(yù)罪犯血管MeanFU:2.5yMACE的獨立預(yù)測因素:COR,Renalfailure,KillipClassNon-IRAPCI(Randomized)SurvivNon-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001Non-IRAPCI:APEX-AMI(SubgrouSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI)

TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:12.5%IRA-OnlyPCI:5.6%p<0.001Non-IRA-PCI:17.4%p=0.02IRA-OnlyPCI:12%死亡率

(%)死亡/心衰/休克

(%)DaystoFUDaystoFUSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APEX-AMITomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCIBetterIRA-Only-PCIBetterUnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACE干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APNon-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI單次完成介入分次PCI:同次住院期間259(7%)心梗后2月內(nèi)538(15%)大部分患者為不完全血運(yùn)重建臨床隨訪:42個月死亡率增加降低死亡率Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIR多支病變STEMI患者的介入治療

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefit多支病變STEMI患者的介入治療

Immediateadd與分次PCI相比，急診介入同時進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加Themortalityadvantagewasmaintainedinasubgroupofptsundergoing‘trulyelective’multivesselPCI多因素分析顯示，分次還是急診同時完成多支病變PCI是患者1年死亡率的獨立預(yù)測因素KornowskiR,etal.JAmCollCardiol.2011;58:704-711.PrognosticImpactofStagedvs.“Onetime”MultivesselPCIinAMIImplications:DeferredangioplastyofsignificantnonculpritlesionsshouldbethedefaultstrategyforpatientsundergoingprimaryPCI.HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.與分次PCI相比，急診介入同時進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死非梗死相關(guān)血管的處理建議non-IRA（不同的血管、部位、病變特點治療策略不同）

50-70%狹窄:藥物治療

重度非閉塞性狹窄（80-95%）：擇期、分次LM+MVD:建議首選CABG

完全閉塞：擇期治療選擇:要先進(jìn)行評價，選擇藥物、介入、CABG非梗死相關(guān)血管的處理建議non-IRA（不同的血管、部位、STEMI伴多支血管完全閉塞

確定梗死相關(guān)血管

注意仔細(xì)分析心電圖變化及臨床資料的收集

仔細(xì)分析冠脈病變的特點—如血栓

如果無法判斷梗死相關(guān)血管

對血流動力學(xué)影響大

簡單病變非梗死相關(guān)血管的處理建議STEMI伴多支血管完全閉塞非梗死相關(guān)血管的處理建議小結(jié)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療的同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管合并多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進(jìn)行血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的小結(jié)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血治療的個體化治療的個體化合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略多支血管病變治療選擇藥物治療介入治療CABG合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后多支血管病變治療選擇藥物治療急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手段40-65%的STEMI患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI患者預(yù)后不良

左心功能減退

高死亡率治療策略

挽救生命：治療心肌梗死–梗死相關(guān)血管

改善預(yù)后：治療多支病變–是否需要？何時做？如何做？急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手急診介入治療的原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管

斑塊的不穩(wěn)定性

慢血流或無復(fù)流

降低心肌收縮力

合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支病變患者可酌情處理對心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管急診介入治療的原則血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCIPCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.PCIinSpecificClinicalSituations:STEMI–PrimaryPCIoftheInfarctArteryIIIaIIbIIIBHarm2011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryInterventionPCIinSpecificClinicalSituaDES，BMS有效·安全造影所見病變·血管臨床情況年齡·心腎功能血流動力學(xué)？醫(yī)生經(jīng)驗病人情況知識·心理經(jīng)濟(jì)·依從性價·效治療策略PCI·CABG·MedRx血運(yùn)重建完全·不完全單次·分次手術(shù)時機(jī)急診，擇期風(fēng)險·獲益患者進(jìn)行全面評估DES，BMS造影所見臨床情況醫(yī)生經(jīng)驗病人情況價·效治療患者臨床狀態(tài)評估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、外周血管病等預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量患者臨床狀態(tài)評估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等急性心肌梗死冠脈病變情況無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變單支簡單病變單支完全閉塞病變多支簡單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞急性心肌梗死冠脈病變情況無嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈病變特點簡單多支病變復(fù)雜多支病變：梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點---有無血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長度左主干？雙支病變？三支病變？冠脈病變特點簡單多支病變治療風(fēng)險-獲益評估治療獲益是什么？介入治療帶來的風(fēng)險

PCI血管并發(fā)癥？心功能的影響？腎功能的影響—造影劑腎病的發(fā)生率抗凝治療的風(fēng)險：出血性并發(fā)癥…

術(shù)后長期抗血小板治療的風(fēng)險

其他伴隨疾病的治療問題

醫(yī)療風(fēng)險，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險治療風(fēng)險-獲益評估治療獲益是什么？非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗：早年的介入治療經(jīng)驗不足治療方式：單純球囊擴(kuò)張或

BMS聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分

傳統(tǒng)的觀點和指南不推薦:“風(fēng)險”豐富的介入治療經(jīng)驗.器械的改進(jìn)和使用：血栓抽吸，遠(yuǎn)端保護(hù)，DES療效改善，手術(shù)時間縮短更強(qiáng)有效的抗凝、抗血小板治療

近年來:“充滿信心”PPCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-34非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗：早年的介入治療經(jīng)驗不足傳STEMI患者多支血管病變

同時處理非梗死相關(guān)血管可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長生存減少住院時間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù)承受的風(fēng)險：延長手術(shù)時間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險STEMI患者多支血管病變

同時處理非Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān)(CORgroup)(84Pts)分次介入干預(yù)(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急診介入時同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受體拮抗劑規(guī)范使用.DES占10%三組患者的造影劑腎病和住院時間相似Non-IRAPCI(Randomized)PolitiNon-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

PolitiLetal.Heart2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血運(yùn)重建

SR:分次介入治療

COR:僅干預(yù)罪犯血管MeanFU:2.5yMACE的獨立預(yù)測因素:COR,Renalfailure,KillipClassNon-IRAPCI(Randomized)SurvivNon-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001Non-IRAPCI:APEX-AMI(SubgrouSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI)

TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:12.5%IRA-OnlyPCI:5.6%p<0.001Non-IRA-PCI:17.4%p=0.02IRA-OnlyPCI:12%死亡率

(%)死亡/心衰/休克

(%)DaystoFUDaystoFUSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APEX-AMITomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCIBetterIRA-Only-PCIBetterUnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACE干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APNon-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI單次完成介入分次PCI:同次住院期間259(7%)心梗后2月內(nèi)538(15%)大部分患者為不完全血運(yùn)重建臨床隨訪:42個月死亡率增加降低死亡率Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIR多支病變STEMI患者的介入治療

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefit多支病變STEMI患者的介入治療

Immediateadd與分次PCI相比，急診介入同