急性腹痛診斷思路課件

急性腹痛診斷思路課件1急性腹痛診斷思路急性腹痛診斷思路2腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度3疼痛的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖維疼痛的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖4按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟病按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）5腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。實(shí)際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者綜合的結(jié)果腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩6引起疼痛原因：機(jī)械因子（皮膚挫傷）化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿P(yáng)H值）局部缺血性因子炎癥性因子引起疼痛原因：機(jī)械因子（皮膚挫傷）7病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病病因思路消化系本身疾病8512例腹痛512例腹痛924小時(shí)明確診斷者482例94.1％內(nèi)科系統(tǒng)343例71.2％普外科92例19.1％婦產(chǎn)科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％＞24小時(shí)診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例24小時(shí)明確診斷者482例10消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；消化系本身疾病-1一、胃腸11消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征；10、炎性腸疾?。?1、Mallory-Weiss綜合征；12、腸系膜疾??；

消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；12消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結(jié)核；16、腫瘤。消化系本身疾病-313、嵌頓疝；13消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系本身疾病-4二、肝膽胰14消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

消化系以外疾病-1一、胸部15消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發(fā)性破裂；3、脾周圍炎。三、泌尿系1、輸尿管結(jié)石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病-2二、脾16消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；17消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；2、急性缺血性結(jié)腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；2、原發(fā)性腹膜炎；3、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病-4四、腹腔血管18消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科1、異位妊娠破裂；2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；3、卵巢囊腫破裂；4、急性輸卵管炎；5、痛經(jīng)；6、子宮內(nèi)膜異位癥；7、盆腔腫瘤。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科19消化系以外疾病-6七、其他1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，2、藥物過敏；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質(zhì)??；5、帶狀皰疹；7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；8、功能性腹痛。消化系以外疾病-6七、其他20診斷思路腹痛診斷程序流程圖：診斷思路腹痛21腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）腹痛22腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類驟然發(fā)作難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感—血管破裂—穿孔快速進(jìn)展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)—腸系膜動(dòng)脈血栓—腸絞窄—胰腺炎—宮外孕腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類23腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進(jìn)展性—炎癥間斷性—腸梗阻—腎絞痛非外科急腹癥—宮外孕—糖尿病酮癥酸中毒—主動(dòng)脈夾層腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進(jìn)展性—炎24腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹穿刺檢查腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)25腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時(shí)轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

腹痛診斷步驟示意圖除除外其它系統(tǒng)病及26老年人的生理特點(diǎn)人到老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。老年人的生理特點(diǎn)27

老化特征：細(xì)胞分裂，細(xì)胞生長及組織恢復(fù)能力減低。老化特征：28神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝29人腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個(gè)。40—70歲，減少20％70歲以上，減少30％導(dǎo)致老年人行動(dòng)遲緩,智力衰退,記憶力下降。人腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個(gè)。30呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動(dòng)脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100％60歲75％80歲60％呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降31隨年齡增長心搏出量每年1％下降。

65歲相當(dāng)于25歲減少40％70歲相當(dāng)于40歲減少50％隨年齡增長心搏出量每年1％下降。32衰老機(jī)體易發(fā)?。簞?dòng)脈硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤衰老機(jī)體易發(fā)?。?3老年人腹痛特點(diǎn)：老年人動(dòng)脈硬化，老年人腦活動(dòng)能力↓，敏感性↓，反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛反應(yīng)↓，全身癥狀明顯，自覺癥狀輕。老年人腹痛特點(diǎn)：34急性期發(fā)病隱匿，局部的陽性體征欠缺，應(yīng)該體溫增高并不增高，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。急性期發(fā)病隱匿，35容易發(fā)生并發(fā)癥，容易出現(xiàn)脫水，低鉀酸中毒，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，休克。容易發(fā)生并發(fā)癥，36老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展37

處理：

確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。處理：38常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理。支持治療。常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理39用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時(shí)間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強(qiáng)護(hù)理。用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)40凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。一、仔細(xì)詢問腹痛的詳細(xì)經(jīng)過●腹痛發(fā)作的緩急程度凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕41●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集42▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)43

●腹痛的性質(zhì)

●腹痛的性質(zhì)44▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.45▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重46▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深47▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替?！奢^小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)48●各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

●各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考?！?9▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“50▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。

▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛51▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；52▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。

▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用53▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感54▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。

▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以55▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。56▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。

▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。57▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。58表4急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定

表4急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定59急性腹痛診斷思路課件60●腹痛的部位

腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。

●腹痛的部位腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。61▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；

▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；62▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;

▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)63▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；

▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；64▲

左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；▲左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；65▲上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。

▲上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。66▲中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。

▲中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。67表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變68表6常見引起腹痛的腹外病變

表6常見引起腹痛的腹外病變69臨床思路作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。臨床思路70在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在711.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷72腹痛的伴隨癥狀

腹痛的伴隨癥狀73（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。

（1）伴嘔吐：▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中74▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。75▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急76（2）伴便秘

和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

（2）伴便秘77

（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。

（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。78（4）伴肛門壁痛或排便痛

（4）伴肛門壁痛或排便痛79（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。80（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

（6）伴黃疸：▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背81（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。

（7）伴便血，血凝塊為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏82（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病83（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

（9）伴陰道出血▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠84（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

（10）伴陰道分泌物增多▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎▲子宮黏膜85（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

（11）伴排尿異常▲泌尿系感染▲前列腺肥大▲體積較大86（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

（12）伴貧血▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血▲消化87（13）伴暈厥

▲腹腔大量內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

（13）伴暈厥▲腹腔大量內(nèi)出血▲消化道出血尚未排出▲882.全身體檢對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

2.全身體檢對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢89神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、90最后還要注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。最后還要注意病人的體位?！氈芙g痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻913.定位與定性診斷3.定位與定性診斷924.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。4.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；935.針對(duì)性檢查5.針對(duì)性檢查946.常見病為重點(diǎn)6.常見病為重點(diǎn)957.注意老年腹痛特點(diǎn)7.注意老年腹痛特點(diǎn)968.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院97急性腹痛延遲診斷原因-11、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢2、對(duì)化驗(yàn)結(jié)果缺乏全面認(rèn)識(shí)、盲目依賴實(shí)驗(yàn)室檢查ALT↑DBIL↑誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥AMY↑誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓—胃穿孔急性腹痛延遲診斷原因-11、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢98急性腹痛延遲診斷原因-23、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限—宮外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛延遲診斷原因-23、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限99急性腹痛延遲診斷原因-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽石癥—肺炎并存膽囊炎—泌尿系結(jié)石并存膽石癥—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病—膀胱破裂—腰脊髓腔出血—帶狀皰疹急性腹痛延遲診斷原因-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年100急性腹痛診斷體會(huì)-11、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷體會(huì)-11、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示101急性腹痛診斷體會(huì)-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷體會(huì)-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性102急性腹痛診斷體會(huì)-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。急性腹痛診斷體會(huì)-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由103急性腹痛診斷體會(huì)-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛診斷體會(huì)-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性104急性腹痛診斷體會(huì)-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷體會(huì)-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原105急性腹痛診斷體會(huì)-610、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。急性腹痛診斷體會(huì)-610、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化106急性腹痛診斷體會(huì)-711、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對(duì)我們的臨床思路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。急性腹痛診斷體會(huì)-711、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾107急性腹痛診斷體會(huì)-8有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認(rèn)為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。急性腹痛診斷體會(huì)-8有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎108急性腹痛診斷體會(huì)-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是為了病人及時(shí)得到治療。急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。急性腹痛診斷體會(huì)-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管109急性腹痛診斷體會(huì)-1013、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時(shí)，雖超過6小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音改變等；病程雖長而全身改變不明顯。急性腹痛診斷體會(huì)-1013、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、110急診處理1）全面深入了解腹痛病史，詳細(xì)詢問病史。2）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。3）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6）腹痛對(duì)癥治療急診處理1）全面深入了解腹痛病史，詳細(xì)詢問病史。111THEEND謝謝THEEND謝謝112急性腹痛診斷思路課件113急性腹痛診斷思路急性腹痛診斷思路114腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度115疼痛的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖維疼痛的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖116按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟病按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）117腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。實(shí)際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者綜合的結(jié)果腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩118引起疼痛原因：機(jī)械因子（皮膚挫傷）化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿P(yáng)H值）局部缺血性因子炎癥性因子引起疼痛原因：機(jī)械因子（皮膚挫傷）119病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病病因思路消化系本身疾病120512例腹痛512例腹痛12124小時(shí)明確診斷者482例94.1％內(nèi)科系統(tǒng)343例71.2％普外科92例19.1％婦產(chǎn)科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％＞24小時(shí)診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例24小時(shí)明確診斷者482例122消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；消化系本身疾病-1一、胃腸123消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征；10、炎性腸疾?。?1、Mallory-Weiss綜合征；12、腸系膜疾??；

消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；124消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結(jié)核；16、腫瘤。消化系本身疾病-313、嵌頓疝；125消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系本身疾病-4二、肝膽胰126消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

消化系以外疾病-1一、胸部127消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發(fā)性破裂；3、脾周圍炎。三、泌尿系1、輸尿管結(jié)石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病-2二、脾128消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；129消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；2、急性缺血性結(jié)腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；2、原發(fā)性腹膜炎；3、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病-4四、腹腔血管130消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科1、異位妊娠破裂；2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；3、卵巢囊腫破裂；4、急性輸卵管炎；5、痛經(jīng)；6、子宮內(nèi)膜異位癥；7、盆腔腫瘤。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科131消化系以外疾病-6七、其他1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，2、藥物過敏；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質(zhì)病；5、帶狀皰疹；7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；8、功能性腹痛。消化系以外疾病-6七、其他132診斷思路腹痛診斷程序流程圖：診斷思路腹痛133腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）腹痛134腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類驟然發(fā)作難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感—血管破裂—穿孔快速進(jìn)展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)—腸系膜動(dòng)脈血栓—腸絞窄—胰腺炎—宮外孕腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類135腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進(jìn)展性—炎癥間斷性—腸梗阻—腎絞痛非外科急腹癥—宮外孕—糖尿病酮癥酸中毒—主動(dòng)脈夾層腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進(jìn)展性—炎136腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹穿刺檢查腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)137腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時(shí)轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

腹痛診斷步驟示意圖除除外其它系統(tǒng)病及138老年人的生理特點(diǎn)人到老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。老年人的生理特點(diǎn)139

老化特征：細(xì)胞分裂，細(xì)胞生長及組織恢復(fù)能力減低。老化特征：140神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝141人腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個(gè)。40—70歲，減少20％70歲以上，減少30％導(dǎo)致老年人行動(dòng)遲緩,智力衰退,記憶力下降。人腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個(gè)。142呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動(dòng)脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100％60歲75％80歲60％呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降143隨年齡增長心搏出量每年1％下降。

65歲相當(dāng)于25歲減少40％70歲相當(dāng)于40歲減少50％隨年齡增長心搏出量每年1％下降。144衰老機(jī)體易發(fā)?。簞?dòng)脈硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤衰老機(jī)體易發(fā)病：145老年人腹痛特點(diǎn)：老年人動(dòng)脈硬化，老年人腦活動(dòng)能力↓，敏感性↓，反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛反應(yīng)↓，全身癥狀明顯，自覺癥狀輕。老年人腹痛特點(diǎn)：146急性期發(fā)病隱匿，局部的陽性體征欠缺，應(yīng)該體溫增高并不增高，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。急性期發(fā)病隱匿，147容易發(fā)生并發(fā)癥，容易出現(xiàn)脫水，低鉀酸中毒，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，休克。容易發(fā)生并發(fā)癥，148老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展149

處理：

確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。處理：150常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理。支持治療。常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理151用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時(shí)間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強(qiáng)護(hù)理。用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)152凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。一、仔細(xì)詢問腹痛的詳細(xì)經(jīng)過●腹痛發(fā)作的緩急程度凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕153●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛?！窀雇词窃?—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集154▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)155

●腹痛的性質(zhì)

●腹痛的性質(zhì)156▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.157▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重158▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深159▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替?！奢^小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)160●各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

●各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。▲例如161▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“162▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。

▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛163▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；164▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。

▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用165▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感166▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。

▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以167▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。168▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。

▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。169▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。170表4急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定

表4急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定171急性腹痛診斷思路課件172●腹痛的部位

腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。

●腹痛的部位腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。173▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；

▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；174▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;

▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)175▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；

▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；176▲

左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；▲左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；177▲上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。

▲上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。178▲中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。

▲中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。179表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變180表6常見引起腹痛的腹外病變

表6常見引起腹痛的腹外病變181臨床思路作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。臨床思路182在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在1831.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷184腹痛的伴隨癥狀

腹痛的伴隨癥狀185（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。

（1）伴嘔吐：▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中186▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。187▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急188（2）伴便秘

和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

（2）伴便秘189

（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。

（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。190（4）伴肛門壁痛或排便痛

（4）伴肛門壁痛或排便痛191（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。192（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

（6）伴黃疸：▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背193（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。

（7）伴便血，血凝塊為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏194（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病195（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

（9）伴陰道出血▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠196（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

（10）伴陰道分泌物增多▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎▲子宮黏膜197（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

（11）伴排尿異常▲泌尿系感染▲前列腺肥大▲體積較大198（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

（12）伴貧血▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血▲消化199（13）伴暈厥

▲腹腔大量內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

（13）伴暈厥▲腹腔大量內(nèi)出血▲消化道出血尚未排出▲2002.全身體檢對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

2.全身體檢對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢201神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、202最后還要注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。最后還要注意病人的體位?！氈芙g痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻2033.定位與定性診斷3.定位與定性診斷2044.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。4.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；2055.針對(duì)性檢查5.針對(duì)性檢查2066.常見病為重點(diǎn)6.常見病為重點(diǎn)2077.注意老年腹痛特點(diǎn)7.注意老年腹痛特點(diǎn)2088.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院209急性腹痛延遲診斷原因-11、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢2、對(duì)化驗(yàn)結(jié)果缺乏全面認(rèn)識(shí)、盲目依賴實(shí)驗(yàn)室檢查ALT↑DBIL↑誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥AMY↑誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓—胃穿孔急性腹痛延遲診斷原因-11、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢210急性腹痛延遲診斷原因-23、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限—宮外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛延遲診斷原因-23、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限211急性腹痛延遲診斷原因-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽石癥—肺炎并存膽囊炎—泌尿系結(jié)石并存膽石癥—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病—膀胱破裂—腰脊髓腔出血—帶狀