臨床微生物標本的采集與運送-課件

臨床微生物標本的采集與運送眉山市人民醫(yī)院檢驗科

郭濤弦臨床微生物標本的采集與運送1微生物檢驗的重要性在醫(yī)學高度發(fā)展，新的抗菌藥物不斷涌現(xiàn)的今天，感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是當代的感染性疾病，在病原上發(fā)生了較大的變化，形成了現(xiàn)代感染性疾病在病原學上的新特點微生物檢驗的重要性在醫(yī)學高度發(fā)展，新的抗菌藥物不斷涌2現(xiàn)代感染性疾病的新特點低免疫人群增多未知病原,條件致病或非致病病原引起感染多新、老病原體的耐藥性明顯增強現(xiàn)代感染性疾病的新特點低免疫人群增多3我們應該追求：“準確的病原學診斷”“針對性病原學治療”正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提！微生物讓人類步步為營，我們應該追求：“準確的病原學診斷”正確的微生物標本采集和運送4檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高560%以上實驗誤差發(fā)生在分析前1997年，一位意大利著名檢驗專家就對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進行了統(tǒng)計。結果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。2007年，這位檢驗專家又進行了類似統(tǒng)計，結果顯示，檢驗前期的誤差發(fā)生率仍高達61.9%。60%以上實驗誤差發(fā)生在分析前1997年，一位意大利著名檢驗6分析前質量控制獲得準確結果的重要環(huán)節(jié)分析前質量控制獲得準確結果的重要環(huán)節(jié)7基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標本應注明來源和檢驗目的基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查5.標本容器須滅菌8如何提高細菌陽性檢出率？標本采集時機標本采集方法標本的質與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本（退檢制度）高質量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境如何提高細菌陽性檢出率？標本采集時機標本的運送與保存9常見不合格標本主要有以下問題：

標本采集時間錯誤

容器錯誤

標本量不足標本采集延誤標本未及時正確運送以及暫存條件錯誤。 。。。。。。常見不合格標本主要有以下問標本采集延誤10最有價值的細菌學檢測項目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關節(jié)液其他無菌體液或分泌液最有價值的細菌學檢測項目血液培養(yǎng)11血培養(yǎng)標本采集與運送血培養(yǎng)標本采集與運送12臨床微生物標本的采集與運送-課件13血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在.如有細菌,則極有可能為致病的細菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物14完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本15目前血培養(yǎng)的問題：采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療目前血培養(yǎng)的問題：采血時機不合適16血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐17“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！薄P于血培養(yǎng)指征想采就采“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！薄P于血培養(yǎng)指征想18答案：血培養(yǎng)的指征當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：

不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內膜炎，肺炎，腎盂 腎炎，腹部術后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓答案：血培養(yǎng)的指征當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培19“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求。”———關于采血時機“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求。”———關于采血時機20060

30時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度060 30體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度21答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時 采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經應用抗菌藥物進行治 療，應在下一次用藥之前采血培 養(yǎng)答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱22“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可。”———關于采血套數(shù)及部位“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可?！薄?3基本概念成人“一套”血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和

厭氧瓶各一個，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采 集第二套應從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多 個部位采集多次。特殊患者才考慮厭 氧培養(yǎng)。基本概念成人“一套”血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和 厭氧瓶各一個24采血套數(shù)采血套數(shù)25表皮葡萄球菌的臨床意義陽性套數(shù)采集套數(shù)臨床意義％％污染可能無法確認％112123122333

0 2 60 0 75100

97 95 3100 0 0

3 337 025 0

2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333采集1套無法判 斷是病原菌還是污染菌。表皮葡萄球菌的臨床意義陽性套數(shù)采集套數(shù)臨床意義％％污染可26答案：關于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標本

多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā)生污染的幾率較小，便于對結果進判斷答案：關于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少227“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求?！薄P于采血間隔“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求?！薄P于采血間隔28答案：關于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內清除掉進入人體內的細菌?？梢杉毙孕膬饶ぱ谆颊咭⒓慈⊙餮囵B(yǎng)，30分鐘內完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經驗治療。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬饶ぱ谆颊呙块g隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。答案：關于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間29“每瓶采集多少血液無特殊要求。”———關于采血量“每瓶采集多少血液無特殊要求?！薄P于采血量305040302010 0

采血量(ml)與檢出率的關系100 90 80 70 6051015202530354045505560%Relative Yield

ml

Overall

血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥 成年人微生物的檢出率增加3％

但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例50 采血量(ml)與檢出率的關系51015202530331答案：關于采集血液量采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染答案：關于采集血液量采血量是影響靈敏度最關鍵因素32先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本?！薄P于各種血液標本的采集順序先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本。”———關于各種血液標本33污染率的指標是<3%

（100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染。）答案：采各種血液標本的先后順序血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集 生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率的指標是<3% （100份標本里只能有不到3個標34“消毒的重點是足夠量的消毒劑?！薄P于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒“消毒的重點是足夠量的消毒劑?！薄P于皮膚及培養(yǎng)瓶35皮膚消毒程序：?推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。?碘町作用1min?碘伏作用1.5-2min?洗必泰作用時間與碘町一樣 （但不能用于少于2個月嬰兒 皮膚消毒）皮膚消毒程序：?推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒36培養(yǎng)瓶的消毒程序：1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.將標本注入培養(yǎng)瓶內。5.顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。培養(yǎng)瓶的消毒程序：1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精37“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍。”———關于培養(yǎng)瓶的儲存溫度“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍。”———關于培養(yǎng)瓶的儲存38

不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：關于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度 不需冷藏，更不能冷凍。保答案：關于未用培養(yǎng)瓶的儲39“加入標本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！薄P于夜班血培養(yǎng)的送檢“加入標本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入340培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。答案：關于夜班血培養(yǎng)的送檢培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放41“患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血?！薄P于采血部位“患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血?！薄P于采血部位42

不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導管相關性血流感染，請參照導管相關性血流感染的采血方法。答案：關于從靜脈留置裝置直接采血 不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從答案：關于從靜脈留置裝置直接采血43血培養(yǎng)標本的拒收瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。血培養(yǎng)標本的拒收瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。44上呼吸道標本上呼吸道標本45上呼吸道感染：絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；導致咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。感染喉部、中耳、鼻竇炎、結膜炎或角膜炎。可能與嚴重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和傳染性單核細胞增多癥并存。上呼吸道感染：絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和咽痛、46臨床微生物標本的采集與運送-課件47不同的采樣拭子對標本的檢測結果有影響嗎?不同的采樣拭子對標本的檢測結果有影響嗎?48棉+木棍抑菌區(qū)域的產生由于棉中所含的脂肪酸以及從木棒中滲出的樹脂和甲醛。棉+木棍抑菌區(qū)域的產生49咽拭子運送培養(yǎng)基可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌4℃或RT24或48小時建議用于病原菌培養(yǎng)而不是涂片的標本送檢。咽拭子運送培養(yǎng)基可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌建議用于病原菌培50痰培養(yǎng)標本采集與運送痰培養(yǎng)標本采集與運送51

病原體種類繁多而復雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲 病原體種類繁多而復雜細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與52唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。

咳痰途經口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達 咳痰途經口咽部53我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結果與治療反應存在差距我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低感54下呼吸道感染病原學診斷注意事項痰標本的正確采集（包括導痰）痰標本及時運送和處理的重要性痰標本的洗滌與勻化痰涂片：質量評估和細菌、真菌初步報告接種平板：質量與質控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱下呼吸道感染病原學診斷注意事項痰標本的正確采集（包括導痰55培養(yǎng)環(huán)境：CO2培養(yǎng)時間：24h，48h菌落觀察要點結果報告：所有菌種（群），包括 半定量臨床意義判定其他病原體的檢測：結核、真菌、 厭氧菌、非典型病原體下呼吸道感染病原學診斷注意事項培養(yǎng)環(huán)境：CO2下呼吸道感染病原學診斷注意事項56咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本57關于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內必須立即進行實驗室處理咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰關于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;58合格不合格不能歸類標本數(shù)率％標本數(shù)率％標本數(shù)率％標準1474033.9925366.1*80.1標準2358325.611097.9*930966.5標準3483234.5916965.5－－標準4911565.1488634.9－－標準5637845.6762354.4－－5種篩選標準判斷14001份痰標本合格率比較注：標準2：衛(wèi)生部醫(yī)政局《全國臨床檢驗操作規(guī)程》合格不合格不能歸類標本數(shù)率％標本數(shù)率％標本數(shù)率％標準147459咳痰標本不合格，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于25個，白細胞小于10個，應不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結果表明標本口咽分泌物污染明顯”?？忍禈吮静缓细?，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于2560臨床微生物標本的采集與運送-課件61臨床微生物標本的采集與運送-課件62臨床微生物標本的采集與運送-課件63幾種下呼吸道直接采集的標本經氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經支氣管鏡采樣

支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage, BAL）經支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimen brush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經人工氣道吸引分泌物（endotracheal幾種下呼吸道直接采集的標本經氣管穿刺吸引（transtra64痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數(shù)尚無定論。痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天165痰培養(yǎng)的運送和保存盡快（<2h）送至實驗室。如不能及時送達，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。厭氧培養(yǎng)標本的最佳運送時間取決于標本量。被口咽部菌群污染的標本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。痰培養(yǎng)的運送和保存盡快（<2h）送至實驗室。66痰培養(yǎng)的拒收光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯。沒有標簽或貼錯標簽。運送容器選擇不當或有滲漏。標本采集不符合要求。同一天同一試驗重復送檢2次。延時送至實驗室的標本。痰培養(yǎng)的拒收光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物67尿培養(yǎng)標本采集與運送尿培養(yǎng)標本采集與運送68你知道嗎？尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標本，從而可能導致錯誤的培養(yǎng)結果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標本。懷疑腎結核時，應連續(xù)3天采集晨尿。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標本。室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。你知道嗎？尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內69尿培養(yǎng)標本清潔中段尿導尿導管尿經恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內尿液送檢標本以晨起第一次尿液為佳不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h尿培養(yǎng)標本清潔中段尿70清潔中段尿液盡量取早晨第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿詳細告知病人以下操作步驟女性病人

收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔 細擦洗尿道區(qū)域

分開陰唇，開始排尿

排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人

回縮包皮并清洗龜頭

排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿清潔中段尿液盡量取早晨第一次尿液71導尿管尿液集尿袋內的尿液不能用作培養(yǎng)；導尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因為很難避免沒有尿道菌群污染。留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中導尿管尿液集尿袋內的尿液不能用作培養(yǎng)；72恥骨上穿刺吸取尿液常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病人等?？杀苊饽虻阑驎幖毦奈廴荆珜Π螂變壬倭磕蛞旱男弘y以實施。方法：消毒自臍以下至尿道之間區(qū)域的皮膚，局麻穿刺點部位；在恥骨聯(lián)合與臍連線上，高于恥骨聯(lián)合2cm處進針刺入膀胱；取20ml尿液；置于無菌容器中并送往實驗室?？捎糜趨捬蹙鷻z測恥骨上穿刺吸取尿液常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病73革蘭氏陽性菌

我院主要檢出革蘭氏陽性菌為葡萄球菌。葡萄球菌藥敏中有三個主要試驗：a青霉素、b苯唑西林、c頭孢西叮。這三種藥敏試驗的敏感性可推測其對目前臨床上使用的所有β內酰胺類抗菌藥物的敏感性。對青霉素敏感的葡萄球菌對其它青霉素類、頭孢菌素類、β內酰胺酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類也敏感。

對青霉素耐藥而苯唑西林敏感的菌株對不耐酶的青霉素（如氧芐西林、阿莫西林和哌拉西林）耐藥，但對其它耐酶的青霉素、β內酰胺酶抑制劑復合藥、相關頭孢菌素和碳青霉烯類也敏感。

耐苯唑西林（頭孢西叮）菌株，也就是MRS則對目前所有β內酰胺酶類抗菌藥物耐藥，所以沒有必要對所有β內酰胺酶類抗菌藥物進行藥敏試驗。

革蘭氏陰性菌

我院檢出革蘭氏陰性菌大部為腸桿菌科細菌主要包括：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。他們所產超廣譜β內酰胺酶和AmpC酶給我們臨床用藥帶來了很大的困難，如何分析我們的藥敏報告：

產超廣譜β內酰胺酶對所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南耐藥，臨床用藥無效。

產AmpC酶菌株對一代至三代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類及抗假單胞菌青霉素均耐藥，但對碳青霉烯類、第四代頭孢菌素敏感。

革蘭氏陽性菌

我院主要檢出革蘭氏陽性菌為葡萄球菌。葡萄球菌74

革蘭氏陰性菌

我院檢出革蘭氏陰性菌大部為腸桿菌科細菌主要包括：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。他們所產超廣譜β內酰胺酶和AmpC酶給我們臨床用藥帶來了很大的困難，如何分析我們的藥敏報告：

產超廣譜β內酰胺酶對所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南耐藥，臨床用藥無效。

產AmpC酶菌株對一代至三代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類及抗假單胞菌青霉素均耐藥，但對碳青霉烯類、第四代頭孢菌素敏感。

革蘭氏陰性菌

我院檢出革蘭氏陰性菌大部為腸桿菌科細菌75一些其他的常用試驗藥物及其代表的藥物藥物菌種藥敏結可被推測的抗菌藥物四環(huán)素所有（除葡萄球菌屬和不動桿菌屬）多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、地美環(huán)素、土霉素、美他環(huán)素紅霉素革蘭陽性球菌羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素所有林可霉素頭孢唑啉腸桿菌科所有頭孢菌素敏感一些其他的常用試驗藥物及其代表的藥物藥物菌種藥敏結可被推測76謝謝!謝謝!77臨床微生物標本的采集與運送眉山市人民醫(yī)院檢驗科

郭濤弦臨床微生物標本的采集與運送78微生物檢驗的重要性在醫(yī)學高度發(fā)展，新的抗菌藥物不斷涌現(xiàn)的今天，感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是當代的感染性疾病，在病原上發(fā)生了較大的變化，形成了現(xiàn)代感染性疾病在病原學上的新特點微生物檢驗的重要性在醫(yī)學高度發(fā)展，新的抗菌藥物不斷涌79現(xiàn)代感染性疾病的新特點低免疫人群增多未知病原,條件致病或非致病病原引起感染多新、老病原體的耐藥性明顯增強現(xiàn)代感染性疾病的新特點低免疫人群增多80我們應該追求：“準確的病原學診斷”“針對性病原學治療”正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提！微生物讓人類步步為營，我們應該追求：“準確的病原學診斷”正確的微生物標本采集和運送81檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高8260%以上實驗誤差發(fā)生在分析前1997年，一位意大利著名檢驗專家就對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進行了統(tǒng)計。結果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。2007年，這位檢驗專家又進行了類似統(tǒng)計，結果顯示，檢驗前期的誤差發(fā)生率仍高達61.9%。60%以上實驗誤差發(fā)生在分析前1997年，一位意大利著名檢驗83分析前質量控制獲得準確結果的重要環(huán)節(jié)分析前質量控制獲得準確結果的重要環(huán)節(jié)84基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標本應注明來源和檢驗目的基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查5.標本容器須滅菌85如何提高細菌陽性檢出率？標本采集時機標本采集方法標本的質與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本（退檢制度）高質量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境如何提高細菌陽性檢出率？標本采集時機標本的運送與保存86常見不合格標本主要有以下問題：

標本采集時間錯誤

容器錯誤

標本量不足標本采集延誤標本未及時正確運送以及暫存條件錯誤。 。。。。。。常見不合格標本主要有以下問標本采集延誤87最有價值的細菌學檢測項目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關節(jié)液其他無菌體液或分泌液最有價值的細菌學檢測項目血液培養(yǎng)88血培養(yǎng)標本采集與運送血培養(yǎng)標本采集與運送89臨床微生物標本的采集與運送-課件90血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在.如有細菌,則極有可能為致病的細菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物91完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本92目前血培養(yǎng)的問題：采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療目前血培養(yǎng)的問題：采血時機不合適93血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐94“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！薄P于血培養(yǎng)指征想采就采“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！薄P于血培養(yǎng)指征想95答案：血培養(yǎng)的指征當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：

不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內膜炎，肺炎，腎盂 腎炎，腹部術后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓答案：血培養(yǎng)的指征當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培96“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求?！薄P于采血時機“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求。”———關于采血時機97060

30時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度060 30體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度98答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時 采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經應用抗菌藥物進行治 療，應在下一次用藥之前采血培 養(yǎng)答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱99“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可。”———關于采血套數(shù)及部位“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可?！薄?00基本概念成人“一套”血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和

厭氧瓶各一個，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采 集第二套應從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多 個部位采集多次。特殊患者才考慮厭 氧培養(yǎng)?；靖拍畛扇恕耙惶住毖囵B(yǎng)應該包括需氧瓶和 厭氧瓶各一個101采血套數(shù)采血套數(shù)102表皮葡萄球菌的臨床意義陽性套數(shù)采集套數(shù)臨床意義％％污染可能無法確認％112123122333

0 2 60 0 75100

97 95 3100 0 0

3 337 025 0

2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333采集1套無法判 斷是病原菌還是污染菌。表皮葡萄球菌的臨床意義陽性套數(shù)采集套數(shù)臨床意義％％污染可103答案：關于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標本

多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā)生污染的幾率較小，便于對結果進判斷答案：關于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2104“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求?！薄P于采血間隔“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求。”———關于采血間隔105答案：關于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內清除掉進入人體內的細菌?？梢杉毙孕膬饶ぱ谆颊咭⒓慈⊙餮囵B(yǎng)，30分鐘內完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經驗治療。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬饶ぱ谆颊呙块g隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。答案：關于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間106“每瓶采集多少血液無特殊要求。”———關于采血量“每瓶采集多少血液無特殊要求。”———關于采血量1075040302010 0

采血量(ml)與檢出率的關系100 90 80 70 6051015202530354045505560%Relative Yield

ml

Overall

血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥 成年人微生物的檢出率增加3％

但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例50 采血量(ml)與檢出率的關系510152025303108答案：關于采集血液量采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染答案：關于采集血液量采血量是影響靈敏度最關鍵因素109先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本?！薄P于各種血液標本的采集順序先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本。”———關于各種血液標本110污染率的指標是<3%

（100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染。）答案：采各種血液標本的先后順序血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集 生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率的指標是<3% （100份標本里只能有不到3個標111“消毒的重點是足夠量的消毒劑。”———關于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒“消毒的重點是足夠量的消毒劑?！薄P于皮膚及培養(yǎng)瓶112皮膚消毒程序：?推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。?碘町作用1min?碘伏作用1.5-2min?洗必泰作用時間與碘町一樣 （但不能用于少于2個月嬰兒 皮膚消毒）皮膚消毒程序：?推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒113培養(yǎng)瓶的消毒程序：1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.將標本注入培養(yǎng)瓶內。5.顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。培養(yǎng)瓶的消毒程序：1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精114“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍?！薄P于培養(yǎng)瓶的儲存溫度“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍?！薄P于培養(yǎng)瓶的儲存115

不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：關于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度 不需冷藏，更不能冷凍。保答案：關于未用培養(yǎng)瓶的儲116“加入標本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！薄P于夜班血培養(yǎng)的送檢“加入標本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入3117培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。答案：關于夜班血培養(yǎng)的送檢培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放118“患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血?！薄P于采血部位“患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血?！薄P于采血部位119

不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導管相關性血流感染，請參照導管相關性血流感染的采血方法。答案：關于從靜脈留置裝置直接采血 不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從答案：關于從靜脈留置裝置直接采血120血培養(yǎng)標本的拒收瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。血培養(yǎng)標本的拒收瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。121上呼吸道標本上呼吸道標本122上呼吸道感染：絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；導致咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。感染喉部、中耳、鼻竇炎、結膜炎或角膜炎?？赡芘c嚴重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和傳染性單核細胞增多癥并存。上呼吸道感染：絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和咽痛、123臨床微生物標本的采集與運送-課件124不同的采樣拭子對標本的檢測結果有影響嗎?不同的采樣拭子對標本的檢測結果有影響嗎?125棉+木棍抑菌區(qū)域的產生由于棉中所含的脂肪酸以及從木棒中滲出的樹脂和甲醛。棉+木棍抑菌區(qū)域的產生126咽拭子運送培養(yǎng)基可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌4℃或RT24或48小時建議用于病原菌培養(yǎng)而不是涂片的標本送檢。咽拭子運送培養(yǎng)基可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌建議用于病原菌培127痰培養(yǎng)標本采集與運送痰培養(yǎng)標本采集與運送128

病原體種類繁多而復雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲 病原體種類繁多而復雜細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與129唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。

咳痰途經口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達 咳痰途經口咽部130我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結果與治療反應存在差距我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低感131下呼吸道感染病原學診斷注意事項痰標本的正確采集（包括導痰）痰標本及時運送和處理的重要性痰標本的洗滌與勻化痰涂片：質量評估和細菌、真菌初步報告接種平板：質量與質控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱下呼吸道感染病原學診斷注意事項痰標本的正確采集（包括導痰132培養(yǎng)環(huán)境：CO2培養(yǎng)時間：24h，48h菌落觀察要點結果報告：所有菌種（群），包括 半定量臨床意義判定其他病原體的檢測：結核、真菌、 厭氧菌、非典型病原體下呼吸道感染病原學診斷注意事項培養(yǎng)環(huán)境：CO2下呼吸道感染病原學診斷注意事項133咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本134關于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內必須立即進行實驗室處理咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰關于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;135合格不合格不能歸類標本數(shù)率％標本數(shù)率％標本數(shù)率％標準1474033.9925366.1*80.1標準2358325.611097.9*930966.5標準3483234.5916965.5－－標準4911565.1488634.9－－標準5637845.6762354.4－－5種篩選標準判斷14001份痰標本合格率比較注：標準2：衛(wèi)生部醫(yī)政局《全國臨床檢驗操作規(guī)程》合格不合格不能歸類標本數(shù)率％標本數(shù)率％標本數(shù)率％標準1474136咳痰標本不合格，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于25個，白細胞小于10個，應不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結果表明標本口咽分泌物污染明顯”?？忍禈吮静缓细瘢藱z嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于25137臨床微生物標本的采集與運送-課件138臨床微生物標本的采集與運送-課件139臨床微生物標本的采集與運送-課件140幾種下呼吸道直接采集的標本經氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經支氣管鏡采樣

支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage, BAL）經支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimen brush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經人工氣道吸引分泌物（endotracheal幾種下呼吸道直接采集的標本經氣管穿刺吸引（transtra141痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數(shù)尚無定論。痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1142痰培養(yǎng)的運送和保存盡快（<2h）送至實驗室。如不能及時送達，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。厭氧培養(yǎng)標本的最佳運送時間取決于標本量。被口咽部菌群污染的標本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。痰培養(yǎng)的運送和保存盡快（<2h）送至實驗室。143痰培養(yǎng)的拒收光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯。沒有標簽或貼錯標簽。運送容器選擇不當或有滲漏。標本采集不符合要求。同一天同一試驗重復送檢2次。延時送至實驗室的標本。痰培養(yǎng)的拒收光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物144尿培養(yǎng)標本采集與運送尿培養(yǎng)標本采集與運送145你知道嗎？尿液通常