意識(shí)障礙及譫妄的識(shí)別與處理課件

意識(shí)障礙意識(shí)障礙意識(shí)---覺醒狀態(tài)下的覺知意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)和自身狀況的認(rèn)識(shí)。環(huán)境意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)。自我意識(shí)：對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)。意識(shí)清晰狀態(tài)：對(duì)外界客觀事物感知清晰，能加以保持。本人的各種精神活動(dòng)能隨時(shí)被自己所清楚地意識(shí)到對(duì)客觀事物有能動(dòng)反映各種心理過程具有準(zhǔn)確性、連續(xù)性、靈活性和主動(dòng)性行為活動(dòng)具有目的性、方向性和預(yù)見性。意識(shí)---覺醒狀態(tài)下的覺知意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)和自身狀況的認(rèn)識(shí)。自我意識(shí)1.存在意識(shí)：人們對(duì)自己的存在有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的、確切無(wú)誤的體會(huì)，而不是恍恍惚惚、虛而不實(shí)的。（人格解體）2.能動(dòng)性意識(shí)：意識(shí)到本人的精神活動(dòng)是受本人的支配和控制。（意識(shí)到某些活動(dòng)是“我”的，而不是別人的）。3.同一性意識(shí)：在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)，自己是同一個(gè)人，是同一個(gè)“我”。（交替人格）4.統(tǒng)一性意識(shí)：在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)，自己是單一的人。（雙重人格）5.界限意識(shí)：意識(shí)到自己和其它的人或物之間存在著一定的界限。自我意識(shí)1.存在意識(shí)：人們對(duì)自己的存在有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的、確切無(wú)誤鑒別：指向性臨床特點(diǎn)軀體改變精神改變?nèi)烁窠怏w對(duì)自己感到自己不是原來(lái)的自己有有現(xiàn)實(shí)解體對(duì)外界感到外界一切不真實(shí)無(wú)有交替人格對(duì)自己感到自己在不同時(shí)間出現(xiàn)無(wú)有不同的改變雙重人格對(duì)自己感到自己在同一時(shí)間體驗(yàn)無(wú)有的活動(dòng)出多人人格轉(zhuǎn)換對(duì)自己感到自己已變?yōu)樗嘶騽?dòng)物有有或無(wú)鑒別：意識(shí)障礙------腦器質(zhì)性綜合征？意識(shí)障礙------腦器質(zhì)性綜合征？意識(shí)障礙屬于急性器質(zhì)性綜合征，它以感知覺的一般性嚴(yán)重削弱為主要特征。除導(dǎo)致直接死亡外，是可逆的、持續(xù)短暫的。鑒別：癡呆---屬于慢性腦器質(zhì)性綜合征，它以智力嚴(yán)重削弱為主要特征，一般是意識(shí)清晰的，除少數(shù)外是不可逆的。意識(shí)障礙屬于急性器質(zhì)性綜合征，它以感知覺的一般性嚴(yán)重削弱為主意識(shí)障礙及譫妄的識(shí)別與處理課件意識(shí)障礙基本特征：“一般性”感知覺削弱：感覺閾值增高（敏感性降低）知覺映像的清晰程度降低意識(shí)障礙基本特征：“一般性”感知覺削弱：何為“一般性”：不限于個(gè)別或少數(shù)感官，而是涉及所有的感官；不限于某一種或幾種刺激，而是涉及各種各樣的刺激，并且，往往取決于它的物理強(qiáng)度。何為“一般性”：不限于個(gè)別或少數(shù)感官，而是涉及所有的感官；重要特征注意障礙：注意力難于集中，不能長(zhǎng)時(shí)間保持集中注意的范圍和跨度縮小變窄（輕度患者注意選擇性和轉(zhuǎn)移功能受損突出）重要特征注意障礙：重要特征記憶障礙：事物難于留下印象，即時(shí)記憶明顯減退重要特征記憶障礙：提示1.忽視儀表和一般禮貌2.表情遲鈍、冷淡或茫然、惶惑、恐懼3.多動(dòng)（無(wú)目的重復(fù)習(xí)慣性動(dòng)作）或少動(dòng)，甚至不動(dòng)4.嗜睡，交談時(shí)打瞌睡，或睡眠顛倒5.錯(cuò)覺和幻覺，尤其是視覺性的6.言語(yǔ)不連貫7.急起，一天之內(nèi)或幾小時(shí)之內(nèi)變化大提示1.忽視儀表和一般禮貌嗜睡狀態(tài)：呼喚或推動(dòng)即醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)短交談，有心理活動(dòng)，但遲鈍，能做簡(jiǎn)單動(dòng)作。混濁狀態(tài)：半睡半醒，較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，呆板，出現(xiàn)原始動(dòng)作，知咽、角膜、對(duì)光反射尚存在?；杷癄顟B(tài)：深睡，呼喚和推動(dòng)無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激才有防御反應(yīng)。，無(wú)自主動(dòng)作，角膜反射減弱，對(duì)光反射尚存在。昏迷狀態(tài)：意識(shí)完全喪失。對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)心理活動(dòng)，無(wú)任何動(dòng)作，吞咽、對(duì)光反射消失。嗜睡狀態(tài)：呼喚或推動(dòng)即醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)短交談，有心理活動(dòng)，但遲鈍朦朧狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低、同時(shí)伴有意識(shí)范圍縮小。譫妄狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低的同時(shí)伴有大量的幻覺和錯(cuò)覺，繼發(fā)精神運(yùn)動(dòng)性興奮。夢(mèng)樣狀態(tài)：不具有幻覺和妄想為臨床特點(diǎn)，在意識(shí)障礙中可執(zhí)行某些簡(jiǎn)單的、無(wú)目的的動(dòng)作。朦朧狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低、同時(shí)伴有意識(shí)范圍縮小。譫妄譫妄1．概念

既往被稱為“混濁狀態(tài)”，“急性腦器質(zhì)性綜合征”。一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯：（1）錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙；（2）言語(yǔ)不連貫；（3）精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無(wú)目標(biāo)導(dǎo)向的；（4）短暫而片斷的妄想。1．概念

譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙，尤其常見于老年患者和那些已經(jīng)存在腦損傷或認(rèn)知損害的患者。譫妄的一般特征是認(rèn)知功能的普遍受損，尤其是定向力和注意損害，也涉及一系列非認(rèn)知癥狀，包括運(yùn)動(dòng)行為、睡眠覺醒周期、思維、語(yǔ)言、知覺和情感癥狀。譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障譫妄是軀體疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者中，重癥監(jiān)護(hù)病房更為多見，約為20-30%。那些“腦儲(chǔ)存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒有及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往?huì)有較高的死亡率。譫妄是軀體疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者其特征為急性起?。〝?shù)小時(shí)到數(shù)天），病程波動(dòng)（癥狀在24小時(shí)的周期內(nèi)起伏），通常夜間惡化之前會(huì)有2-3天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為不適、坐立不安、注意困難、焦慮、易激惹、睡眠障礙和夢(mèng)魘。由于其廣泛的認(rèn)知和行為癥狀，譫妄曾被稱為急性器質(zhì)性腦綜合征和急性腦衰竭。其特征為急性起病（數(shù)小時(shí)到數(shù)天），病程波動(dòng)（癥狀在24小時(shí)的用于表示譫妄的術(shù)語(yǔ)

急性腦衰竭大腦功能不全器質(zhì)性腦綜合征急性腦綜合征意識(shí)混亂狀態(tài)創(chuàng)傷后遺忘伴精神病的急性腦綜合征精力困難反應(yīng)可逆性腦功能紊亂急性癡呆腦病可逆性認(rèn)知功能紊亂急性器質(zhì)性精神病外因性精神病可逆性癡呆急性器質(zhì)性反應(yīng)傳染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器質(zhì)性綜合征重癥監(jiān)護(hù)室精神病中毒性意識(shí)混亂狀態(tài)急性可逆性精神病代謝性腦病中毒性腦病急性繼發(fā)性精神病夢(mèng)樣狀態(tài)用于表示譫妄的術(shù)語(yǔ)

急性腦衰竭外因性精神病發(fā)生率發(fā)生率2．臨床特點(diǎn)

1)

定向障礙：時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙非常普遍，在相對(duì)清晰的間歇期會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。人物定向障礙通常發(fā)生在對(duì)醫(yī)生或護(hù)士，較少發(fā)生在親近的家庭成員身上，自我定向障礙罕見。譫妄的患者常確信其在一個(gè)熟悉的環(huán)境中如家里的一個(gè)房間而不是醫(yī)院中。2)

注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉(zhuǎn)移或難以集中。3)

記憶損害：短期和長(zhǎng)期記憶都受損。從譫妄中恢復(fù)后，一些患者對(duì)整個(gè)過程失去記憶，部分患者對(duì)某些經(jīng)歷會(huì)有島狀記憶。這些經(jīng)歷通常是負(fù)性的記憶，因此應(yīng)向患者保證譫妄是一過性的，在軀體疾病的患者中非常普遍。2．臨床特點(diǎn)4)

認(rèn)知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，通常是錯(cuò)覺或幻覺，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)視物變形癥或妄想性錯(cuò)認(rèn)。錯(cuò)覺和幻覺可以是聽覺或視覺的，但后者更為常見，因而當(dāng)其發(fā)生時(shí)提示器質(zhì)性可能?；糜|、幻味、幻嗅較為少見?；糜X可以是簡(jiǎn)單的視幻覺或復(fù)雜的幻覺。震顫譫妄典型的表現(xiàn)是常與生動(dòng)形象的視幻覺或錯(cuò)認(rèn)相聯(lián)系。錯(cuò)覺或幻覺，恐怖性的，且形象生動(dòng)逼真的幻視為特征4)

認(rèn)知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，通常是錯(cuò)覺或幻5)

思維和語(yǔ)言障礙：常有思維形式的障礙，言語(yǔ)散漫、不連貫，片段的妄想，常見被害妄想。被害觀念可以導(dǎo)致暴力行為，以及對(duì)工作人員造成意外的傷害。6)

情感不穩(wěn)：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快7)

精神運(yùn)動(dòng)性精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性--患者表現(xiàn)為激越、高警覺性和精神運(yùn)動(dòng)的高活動(dòng)性。低活動(dòng)性--表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”?；旌闲?-5)

思維和語(yǔ)言障礙：常有思維形式的障礙，言語(yǔ)散漫、不連貫，8）

睡眠/覺醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時(shí)內(nèi)睡眠覺醒周期完全解體伴隨白天和夜間片斷的小睡或昏昏欲睡不等。夜間外部線索的減少會(huì)增加定向障礙或偏執(zhí)而導(dǎo)致激越，表現(xiàn)為夜間癥狀加劇?；謴?fù)正常的睡眠周期是治療的主要目標(biāo)。9)

軀體檢查沒有譫妄的特異性體征。10)

腦電圖異常：可表現(xiàn)為廣泛的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢8）

睡眠/覺醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時(shí)內(nèi)睡眠2．2病程特點(diǎn)

突然/急性起病，一般從幾小時(shí)到幾天，波動(dòng)性，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間通常為一周，極少超過6個(gè)月。2．2病程特點(diǎn)

突然/急性起病，一般從幾小時(shí)到幾天，波動(dòng)3-高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足3-高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。?病因

多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感覺刺激過多或過少、藥物依賴以及各種類型的腦損害更易發(fā)生。常見的病因如下：1)

藥物中毒和撤藥：酒精、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、皮質(zhì)醇、洋地黃、抗癲癇藥、阿片、左旋多巴、多巴胺能激動(dòng)劑、毒品、重金屬、農(nóng)藥（有機(jī)磷）、工業(yè)毒物、一氧化碳、合并使用的藥物種類太多2)

酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥反應(yīng)3)

代謝紊亂：尿毒癥、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈣血癥）、脫水、嚴(yán)重貧血4病因

多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感4)

內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷、Cushing綜合征、甲狀腺功能減退、甲亢、垂體功能減退5)

系統(tǒng)感染：尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、敗血癥6)

顱內(nèi)感染：腦炎（尤其是單純皰疹性腦炎）、腦膜炎、腦膿腫、HIV感染、腦性瘧疾、腦囊蟲病，顱內(nèi)炎癥、脈管炎4)

內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫8)

血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、靜脈竇血栓形成9)

腫瘤：局部占位性病變、顱內(nèi)壓增高、瘤性腦膜炎10)

維生素和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素B1，煙酸11)

其他：疼痛、睡眠剝奪、感覺剝奪和扭曲（見于重癥監(jiān)護(hù)病房）7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫5．評(píng)估1)

回顧病情變化，查閱記錄，尤其是藥物使用情況和化驗(yàn)檢查結(jié)果。2)

明確病前功能水平5．評(píng)估評(píng)估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)評(píng)估工具TheDeliriumRatingScale（診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)識(shí)別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測(cè)試（如畫鐘表、trailpartsAB）識(shí)別方法軀體狀況病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）動(dòng)脈血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿分析和尿細(xì)菌培養(yǎng)和敏感度分析尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平），抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測(cè)基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮譫妄的鑒別診斷譫妄的鑒別診斷6．譫妄的處理

（1）對(duì)因治療：首要任務(wù)，明確潛在的病因并予以適當(dāng)?shù)闹委煛＃?）支持治療，調(diào)整環(huán)境：將病人置于易觀察的單人病室內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，酌情加床檔或保護(hù)性約束。若病因不明確，可先對(duì)癥處理：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證營(yíng)養(yǎng)供給。6．譫妄的處理

（1）對(duì)因治療：首要任務(wù)，明確潛在的病因并予處理－對(duì)因治療糾正病因監(jiān)測(cè)生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時(shí)加入多種藥物處理－對(duì)因治療處理－對(duì)癥處理非藥物措施鼓勵(lì)家人在場(chǎng)提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化處理－對(duì)癥處理非藥物措施處理－對(duì)癥處理減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品盡可能避免打斷睡眠處理－對(duì)癥處理減少過分的環(huán)境刺激處理－對(duì)癥處理預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù)將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開床，應(yīng)用床邊護(hù)欄處理－對(duì)癥處理預(yù)防和處理紊亂行為處理－對(duì)癥處理必要時(shí)應(yīng)用約束措施避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同一個(gè)房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間處理－對(duì)癥處理必要時(shí)應(yīng)用約束措施（3）控制精神癥狀：原則：a)

避免單一應(yīng)用苯二氮卓類藥物，除非戒斷性譫妄b)

避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛c)

避免應(yīng)用抗膽堿能藥物d)

單一用藥e)

低劑量開始，逐漸增量f)

規(guī)律用藥前，給一次量的藥，并在2～4小時(shí)內(nèi)重新評(píng)估。g)

可能的話，避免開具必要時(shí)（PRN）用藥的建議。h)

定期回顧用藥量，逐漸減少并盡快停止。（3）控制精神癥狀：藥物考慮：a)

氟哌啶醇2.5-20mg/d，嚴(yán)重者可合并勞拉西泮0.5-1mg輔助睡眠。b)新型抗精神病藥物，如利培酮1-6mg/d，奧氮平2.5-20mg/d，奎硫平25-600mg/d。c)

戒斷性譫妄可應(yīng)用氯硝西泮或勞拉西泮治療。d)

避免應(yīng)用抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物如氯氮平。藥物考慮：7．患者和家屬教育7.1患者和家屬須知

怪異的行為或言語(yǔ)是疾病的癥狀。7.2患者及家屬咨詢

采取措施防止患者傷及自己及他人（如移走危險(xiǎn)物品，必要時(shí)加以約束）。與親人保持支持性的接觸可以減輕精神錯(cuò)亂。經(jīng)常有人提醒時(shí)間和地點(diǎn)以減輕精神錯(cuò)亂。激越或者是可以導(dǎo)致譫妄的軀體疾病可能需要住院治療。7．患者和家屬教育8．會(huì)診下述情況需要考慮?？茣?huì)診：u

需要專家治療的軀體疾病。u

難以控制的激越。8．會(huì)診小結(jié)譫妄是一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)障礙譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙“腦儲(chǔ)存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒有及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往?huì)有較高的死亡率。應(yīng)及早識(shí)別和治療小結(jié)譫妄是一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)障礙意識(shí)障礙意識(shí)障礙意識(shí)---覺醒狀態(tài)下的覺知意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)和自身狀況的認(rèn)識(shí)。環(huán)境意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)。自我意識(shí)：對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)。意識(shí)清晰狀態(tài)：對(duì)外界客觀事物感知清晰，能加以保持。本人的各種精神活動(dòng)能隨時(shí)被自己所清楚地意識(shí)到對(duì)客觀事物有能動(dòng)反映各種心理過程具有準(zhǔn)確性、連續(xù)性、靈活性和主動(dòng)性行為活動(dòng)具有目的性、方向性和預(yù)見性。意識(shí)---覺醒狀態(tài)下的覺知意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)和自身狀況的認(rèn)識(shí)。自我意識(shí)1.存在意識(shí)：人們對(duì)自己的存在有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的、確切無(wú)誤的體會(huì)，而不是恍恍惚惚、虛而不實(shí)的。（人格解體）2.能動(dòng)性意識(shí)：意識(shí)到本人的精神活動(dòng)是受本人的支配和控制。（意識(shí)到某些活動(dòng)是“我”的，而不是別人的）。3.同一性意識(shí)：在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)，自己是同一個(gè)人，是同一個(gè)“我”。（交替人格）4.統(tǒng)一性意識(shí)：在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)，自己是單一的人。（雙重人格）5.界限意識(shí)：意識(shí)到自己和其它的人或物之間存在著一定的界限。自我意識(shí)1.存在意識(shí)：人們對(duì)自己的存在有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的、確切無(wú)誤鑒別：指向性臨床特點(diǎn)軀體改變精神改變?nèi)烁窠怏w對(duì)自己感到自己不是原來(lái)的自己有有現(xiàn)實(shí)解體對(duì)外界感到外界一切不真實(shí)無(wú)有交替人格對(duì)自己感到自己在不同時(shí)間出現(xiàn)無(wú)有不同的改變雙重人格對(duì)自己感到自己在同一時(shí)間體驗(yàn)無(wú)有的活動(dòng)出多人人格轉(zhuǎn)換對(duì)自己感到自己已變?yōu)樗嘶騽?dòng)物有有或無(wú)鑒別：意識(shí)障礙------腦器質(zhì)性綜合征？意識(shí)障礙------腦器質(zhì)性綜合征？意識(shí)障礙屬于急性器質(zhì)性綜合征，它以感知覺的一般性嚴(yán)重削弱為主要特征。除導(dǎo)致直接死亡外，是可逆的、持續(xù)短暫的。鑒別：癡呆---屬于慢性腦器質(zhì)性綜合征，它以智力嚴(yán)重削弱為主要特征，一般是意識(shí)清晰的，除少數(shù)外是不可逆的。意識(shí)障礙屬于急性器質(zhì)性綜合征，它以感知覺的一般性嚴(yán)重削弱為主意識(shí)障礙及譫妄的識(shí)別與處理課件意識(shí)障礙基本特征：“一般性”感知覺削弱：感覺閾值增高（敏感性降低）知覺映像的清晰程度降低意識(shí)障礙基本特征：“一般性”感知覺削弱：何為“一般性”：不限于個(gè)別或少數(shù)感官，而是涉及所有的感官；不限于某一種或幾種刺激，而是涉及各種各樣的刺激，并且，往往取決于它的物理強(qiáng)度。何為“一般性”：不限于個(gè)別或少數(shù)感官，而是涉及所有的感官；重要特征注意障礙：注意力難于集中，不能長(zhǎng)時(shí)間保持集中注意的范圍和跨度縮小變窄（輕度患者注意選擇性和轉(zhuǎn)移功能受損突出）重要特征注意障礙：重要特征記憶障礙：事物難于留下印象，即時(shí)記憶明顯減退重要特征記憶障礙：提示1.忽視儀表和一般禮貌2.表情遲鈍、冷淡或茫然、惶惑、恐懼3.多動(dòng)（無(wú)目的重復(fù)習(xí)慣性動(dòng)作）或少動(dòng)，甚至不動(dòng)4.嗜睡，交談時(shí)打瞌睡，或睡眠顛倒5.錯(cuò)覺和幻覺，尤其是視覺性的6.言語(yǔ)不連貫7.急起，一天之內(nèi)或幾小時(shí)之內(nèi)變化大提示1.忽視儀表和一般禮貌嗜睡狀態(tài)：呼喚或推動(dòng)即醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)短交談，有心理活動(dòng)，但遲鈍，能做簡(jiǎn)單動(dòng)作。混濁狀態(tài)：半睡半醒，較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，呆板，出現(xiàn)原始動(dòng)作，知咽、角膜、對(duì)光反射尚存在?；杷癄顟B(tài)：深睡，呼喚和推動(dòng)無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激才有防御反應(yīng)。，無(wú)自主動(dòng)作，角膜反射減弱，對(duì)光反射尚存在?；杳誀顟B(tài)：意識(shí)完全喪失。對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)心理活動(dòng)，無(wú)任何動(dòng)作，吞咽、對(duì)光反射消失。嗜睡狀態(tài)：呼喚或推動(dòng)即醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)短交談，有心理活動(dòng)，但遲鈍朦朧狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低、同時(shí)伴有意識(shí)范圍縮小。譫妄狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低的同時(shí)伴有大量的幻覺和錯(cuò)覺，繼發(fā)精神運(yùn)動(dòng)性興奮。夢(mèng)樣狀態(tài)：不具有幻覺和妄想為臨床特點(diǎn)，在意識(shí)障礙中可執(zhí)行某些簡(jiǎn)單的、無(wú)目的的動(dòng)作。朦朧狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低、同時(shí)伴有意識(shí)范圍縮小。譫妄譫妄1．概念

既往被稱為“混濁狀態(tài)”，“急性腦器質(zhì)性綜合征”。一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯：（1）錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙；（2）言語(yǔ)不連貫；（3）精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無(wú)目標(biāo)導(dǎo)向的；（4）短暫而片斷的妄想。1．概念

譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙，尤其常見于老年患者和那些已經(jīng)存在腦損傷或認(rèn)知損害的患者。譫妄的一般特征是認(rèn)知功能的普遍受損，尤其是定向力和注意損害，也涉及一系列非認(rèn)知癥狀，包括運(yùn)動(dòng)行為、睡眠覺醒周期、思維、語(yǔ)言、知覺和情感癥狀。譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障譫妄是軀體疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者中，重癥監(jiān)護(hù)病房更為多見，約為20-30%。那些“腦儲(chǔ)存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒有及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往?huì)有較高的死亡率。譫妄是軀體疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者其特征為急性起?。〝?shù)小時(shí)到數(shù)天），病程波動(dòng)（癥狀在24小時(shí)的周期內(nèi)起伏），通常夜間惡化之前會(huì)有2-3天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為不適、坐立不安、注意困難、焦慮、易激惹、睡眠障礙和夢(mèng)魘。由于其廣泛的認(rèn)知和行為癥狀，譫妄曾被稱為急性器質(zhì)性腦綜合征和急性腦衰竭。其特征為急性起?。〝?shù)小時(shí)到數(shù)天），病程波動(dòng)（癥狀在24小時(shí)的用于表示譫妄的術(shù)語(yǔ)

急性腦衰竭大腦功能不全器質(zhì)性腦綜合征急性腦綜合征意識(shí)混亂狀態(tài)創(chuàng)傷后遺忘伴精神病的急性腦綜合征精力困難反應(yīng)可逆性腦功能紊亂急性癡呆腦病可逆性認(rèn)知功能紊亂急性器質(zhì)性精神病外因性精神病可逆性癡呆急性器質(zhì)性反應(yīng)傳染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器質(zhì)性綜合征重癥監(jiān)護(hù)室精神病中毒性意識(shí)混亂狀態(tài)急性可逆性精神病代謝性腦病中毒性腦病急性繼發(fā)性精神病夢(mèng)樣狀態(tài)用于表示譫妄的術(shù)語(yǔ)

急性腦衰竭外因性精神病發(fā)生率發(fā)生率2．臨床特點(diǎn)

1)

定向障礙：時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙非常普遍，在相對(duì)清晰的間歇期會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。人物定向障礙通常發(fā)生在對(duì)醫(yī)生或護(hù)士，較少發(fā)生在親近的家庭成員身上，自我定向障礙罕見。譫妄的患者常確信其在一個(gè)熟悉的環(huán)境中如家里的一個(gè)房間而不是醫(yī)院中。2)

注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉(zhuǎn)移或難以集中。3)

記憶損害：短期和長(zhǎng)期記憶都受損。從譫妄中恢復(fù)后，一些患者對(duì)整個(gè)過程失去記憶，部分患者對(duì)某些經(jīng)歷會(huì)有島狀記憶。這些經(jīng)歷通常是負(fù)性的記憶，因此應(yīng)向患者保證譫妄是一過性的，在軀體疾病的患者中非常普遍。2．臨床特點(diǎn)4)

認(rèn)知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，通常是錯(cuò)覺或幻覺，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)視物變形癥或妄想性錯(cuò)認(rèn)。錯(cuò)覺和幻覺可以是聽覺或視覺的，但后者更為常見，因而當(dāng)其發(fā)生時(shí)提示器質(zhì)性可能?；糜|、幻味、幻嗅較為少見。幻覺可以是簡(jiǎn)單的視幻覺或復(fù)雜的幻覺。震顫譫妄典型的表現(xiàn)是常與生動(dòng)形象的視幻覺或錯(cuò)認(rèn)相聯(lián)系。錯(cuò)覺或幻覺，恐怖性的，且形象生動(dòng)逼真的幻視為特征4)

認(rèn)知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，通常是錯(cuò)覺或幻5)

思維和語(yǔ)言障礙：常有思維形式的障礙，言語(yǔ)散漫、不連貫，片段的妄想，常見被害妄想。被害觀念可以導(dǎo)致暴力行為，以及對(duì)工作人員造成意外的傷害。6)

情感不穩(wěn)：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快7)

精神運(yùn)動(dòng)性精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性--患者表現(xiàn)為激越、高警覺性和精神運(yùn)動(dòng)的高活動(dòng)性。低活動(dòng)性--表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”?；旌闲?-5)

思維和語(yǔ)言障礙：常有思維形式的障礙，言語(yǔ)散漫、不連貫，8）

睡眠/覺醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時(shí)內(nèi)睡眠覺醒周期完全解體伴隨白天和夜間片斷的小睡或昏昏欲睡不等。夜間外部線索的減少會(huì)增加定向障礙或偏執(zhí)而導(dǎo)致激越，表現(xiàn)為夜間癥狀加劇?；謴?fù)正常的睡眠周期是治療的主要目標(biāo)。9)

軀體檢查沒有譫妄的特異性體征。10)

腦電圖異常：可表現(xiàn)為廣泛的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢8）

睡眠/覺醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時(shí)內(nèi)睡眠2．2病程特點(diǎn)

突然/急性起病，一般從幾小時(shí)到幾天，波動(dòng)性，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間通常為一周，極少超過6個(gè)月。2．2病程特點(diǎn)

突然/急性起病，一般從幾小時(shí)到幾天，波動(dòng)3-高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足3-高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。?病因

多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感覺刺激過多或過少、藥物依賴以及各種類型的腦損害更易發(fā)生。常見的病因如下：1)

藥物中毒和撤藥：酒精、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、皮質(zhì)醇、洋地黃、抗癲癇藥、阿片、左旋多巴、多巴胺能激動(dòng)劑、毒品、重金屬、農(nóng)藥（有機(jī)磷）、工業(yè)毒物、一氧化碳、合并使用的藥物種類太多2)

酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥反應(yīng)3)

代謝紊亂：尿毒癥、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈣血癥）、脫水、嚴(yán)重貧血4病因

多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感4)

內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷、Cushing綜合征、甲狀腺功能減退、甲亢、垂體功能減退5)

系統(tǒng)感染：尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、敗血癥6)

顱內(nèi)感染：腦炎（尤其是單純皰疹性腦炎）、腦膜炎、腦膿腫、HIV感染、腦性瘧疾、腦囊蟲病，顱內(nèi)炎癥、脈管炎4)

內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫8)

血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、靜脈竇血栓形成9)

腫瘤：局部占位性病變、顱內(nèi)壓增高、瘤性腦膜炎10)

維生素和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素B1，煙酸11)

其他：疼痛、睡眠剝奪、感覺剝奪和扭曲（見于重癥監(jiān)護(hù)病房）7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫5．評(píng)估1)

回顧病情變化，查閱記錄，尤其是藥物使用情況和化驗(yàn)檢查結(jié)果。2)

明確病前功能水平5．評(píng)估評(píng)估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)評(píng)估工具TheDeliriumRatingScale（診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)識(shí)別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測(cè)試（如畫鐘表、trailpartsAB）識(shí)別方法軀體狀況病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）動(dòng)脈血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿分析和尿細(xì)菌培養(yǎng)和敏感度分析尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平），抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測(cè)基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮譫妄的鑒別診斷譫妄的鑒別診斷6．譫妄的處理

（1）對(duì)因治療：首要任務(wù)，明確潛在的病因并予以適當(dāng)?shù)闹委?。?/p>