心臟性猝死與ICD防治課件

一、心臟性猝死的新概念11/30/20221一、心臟性猝死的新概念11/30/202211NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20192

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US2019.Feb15,2019;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。心臟性猝死占總死亡的15%~20%根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別引起死亡的疾病分布心臟性猝死（傳統(tǒng)）11/30/202221NationalVitalStatisticsRe心臟性猝死的新概念：（2019年ACC/AHA/ESC）

有效血流的突然喪失，導(dǎo)致的意識(shí)立即喪失，若不被治療就會(huì)立即死亡根據(jù)這一定義，可以推出:（1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者，成為有心臟性猝死病史者；（2）意識(shí)自行恢復(fù)者稱為暈厥或心源性暈厥心臟性猝死的新概念11/30/20223心臟性猝死的新概念：心臟性猝死的新概念11/30/20223心性暈厥：是指意識(shí)突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時(shí)間內(nèi)意識(shí)自行回復(fù)者心性猝死與心性暈厥的比較：相同點(diǎn)：均有意識(shí)喪失，均與心臟有關(guān)不同點(diǎn)：意識(shí)喪失+搶救意識(shí)喪失+自行恢復(fù)（暈厥）不成功：猝死者成功：生還者心臟性猝死與暈厥的區(qū)別11/30/20224心性暈厥：是指意識(shí)突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時(shí)心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來(lái)未發(fā)生過(guò)心臟驟?；颊?，發(fā)生為無(wú)急性疾病時(shí)（AMI）觸發(fā)時(shí)，也稱原發(fā)性心律失常性猝死2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過(guò)心臟驟?；虻韧录纳€者11/30/20225心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如二、猝死的流行病學(xué)11/30/20226二、猝死的流行病學(xué)11/30/202261.發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國(guó)總數(shù)130~260萬(wàn)/年美國(guó)每年45萬(wàn)，每分鐘1人猝死中國(guó)每年130萬(wàn)，每分鐘3人猝死猝死的流行病學(xué)11/30/202271.發(fā)生率：猝死的流行病學(xué)11/30/202271NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20192

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US2019.Feb15,2019;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病2.猝死與心臟性猝死猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)猝死占總死亡的15%~20%，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病學(xué)11/30/202281NationalVitalStatisticsRe心性猝死是人類(lèi)猝死的主要原因Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說(shuō)明心性猝死是人類(lèi)生命的直接殺手美國(guó)每年猝死人數(shù)近35萬(wàn)，平均存活率僅5％猝死的流行病學(xué)11/30/20229心性猝死是人類(lèi)猝死的主要原因猝死的流行病學(xué)11/30AlbertCM.Circulation.2019;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病學(xué)11/30/202210AlbertCM.Circulation.2019;1心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病肺癌猝死流行病學(xué)3、猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)11/30/202211心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,000100,0001美國(guó)猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2019.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2019.32019

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2019;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病學(xué)11/30/202212美國(guó)猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau猝死的流行病學(xué)遺傳性心律失常猝死的特征1.發(fā)病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%例：Brugada綜合征在東南亞國(guó)家除交通事故外，是男性青壯年猝死的第二位病因2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會(huì)影響大3.反復(fù)發(fā)生：基礎(chǔ)病因持續(xù)存在，或進(jìn)行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.藥物治療效果差猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)11/30/202213猝死的流行病學(xué)遺傳性心律失常猝死的特征猝死發(fā)生率有增Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見(jiàn)I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年會(huì)上首次報(bào)告了Brugada綜合征11/30/202214Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見(jiàn)I型B在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2019.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.2019:742-779.3Circulation.2019;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol2019;30:1500-1505.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國(guó)450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4猝死生還率（幸存者）猝死流行病學(xué)11/30/202215在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1地區(qū)發(fā)有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2019.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2019;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT11/30/202216有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom2）猝死易發(fā)時(shí)間時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明日周期：晨起周周期：星期一季節(jié)周期：冬季3）年齡猝死年齡峰值：0-6個(gè)月45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬(wàn)1/1000100倍11/30/2022172）猝死易發(fā)時(shí)間＜30歲＞35歲1/10萬(wàn)1/10001004）性別年輕及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保護(hù)5）生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對(duì)增加，SCD增加30%-70%劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比增加17倍猝死流行病學(xué)4.猝死的相關(guān)因素11/30/2022184）性別猝死流行病學(xué)4.猝死的相關(guān)因素11/30/20221三、猝死的危險(xiǎn)人群及ICD防治11/30/202219三、猝死的危險(xiǎn)人群及ICD防治11/30/202219男性吸煙肥胖糖尿病不運(yùn)動(dòng)既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰既往心臟驟停史，或室速史慢性缺血性心臟病伴室早運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)生室早電生理參數(shù)（如：QTc、QRS間期、QT離散度、HRV、TWA、壓力反射試驗(yàn)）房顫一、心臟性猝死的一般危險(xiǎn)因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素11/30/202220男性吸煙肥胖糖尿病不運(yùn)動(dòng)既往心梗史/冠心病史L既往有心臟性猝死事件既往有室性快速心律失常發(fā)作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(2019年指南)肥厚型心肌病遺傳性心律失?？焖俜啃孕穆墒С．?dāng)上述危險(xiǎn)因素組合后，將進(jìn)一步增加心臟性猝死的危險(xiǎn)二、猝死的高危因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素11/30/202221既往有心臟性猝死事件二、猝死的高危因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因AVID:不同類(lèi)型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation2019;99:1692-1699.1.00.650123Years累計(jì)生存率不明原因暈厥有癥狀無(wú)暈厥的VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復(fù)的VT/VF無(wú)癥狀VT有暈厥的VTp=0.007AVID:不同類(lèi)型心律失常生存率AndersonJL,MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)0123450心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRxMUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&MADIT:MI,

EF<0.35,NSVT,&EP誘發(fā)VT

No.ofPatients除顫組 95 80 53 31 17 3傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0

Years1.00.20.0012345存活率%傳統(tǒng)治療組除顫組RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.2019;335:1933-1940.MADIT:MI,EF<0.35,NSVT,&有NSVT的患者，SCA風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2019;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2019.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1和MADIT-II2,3研究對(duì)照組中心律失常死亡率有NSVT的患者，SCA風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NSCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？左心室功能不全的患者SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2TrMADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2019;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.000.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

M0.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或

III，LVEF<35%0.10Mortality06121824ProbabilityofSurvival1.0654320.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF<36%),

n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrial

DeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2019,350:2151-2158.ProbabilityofSurvival1.06543TrialName-PubYearLVEF,otherfeaturesHazardratioMADIT-2019AVID-2019CABG-Patch-2019CASH-2000CIDS-2000MADITII-2019DEFINTE-2019DINAMITT-2019SCD-HeFT-20190.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77ICDbetter0.35orlessNSVT,EPpositiveAbortedcardiacarrest0.35orlessabnormal5AECCAbortedcardiacarrestAbortedcardiacarrestorsyncope0.30orlesspriorMI0.35orlessNICM,PVCsOrNSVTN=4580.650.35orlessLVDduetopriorMITrialName-PubYearLVEF,other累計(jì)死亡率(%)CABG后預(yù)防性應(yīng)用ICD

CABG–PATCHTrialCP1157419-4900ptCABG

surgery年齡<80yrEF<0.36+異常的平均電信號(hào)心電圖

月Bigger:NEJM,2019死亡概率對(duì)照組除顫組累計(jì)死亡率(%)CABG后預(yù)防性應(yīng)用ICD

CABG–DINAMITTrial–從ICD中不能獲益全因死亡率CP1182269-1累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.66隨機(jī)化的時(shí)間ICDControl近期MI(6-40days)EF0.35HRV674ptHohnloser:NEJM,2019DINAMITTrial–從ICD中不能獲益CP1181991

ACC/AHA指南2019

ACC/AHA指南2019

ACC/AHA/NASPE指南2019ESC/EHRA指南1993

CHRS指南2019

CHRS指南2019CSPE共識(shí)心臟起搏與ICD指南之路2019CSPE指南（CRT）2019ACC/AHA/ESC指南(SCD)2019

ESC指南（CHF）2019

ACC/AHA指南2019CHRS/CSPE（ICD）2019CHRS指南1984

ACC/AHA指南2019ACC/AHA/HRS指南1991

ACC/AHA指南2019

ACC/AHA指南202019ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南ICD(I類(lèi))有SCA，VF，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III級(jí)患者的SCD預(yù)防NYHAII或III級(jí)，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防由于先天性疾病如長(zhǎng)QT綜合癥，Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊逫CD(II類(lèi))NYHAI級(jí),LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者2019ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心心臟病EF心功能證據(jù)1.MI<35%Ⅱ、ⅢA（>40天）2.MI<30%ⅠA（>40天）3.MI<40%Ⅰ（EP誘發(fā)VF+VT）B（+NSVT）4.非缺血性<35%Ⅱ、ⅢB擴(kuò)心?、耦?lèi)2019年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證目前ICD的一級(jí)預(yù)防人群SCD-HeFT（新增）MADITII（升級(jí)）DEFINITEMUSTT11/30/202235心臟病EF分類(lèi)疾病SCD危險(xiǎn)因素證據(jù)水平Ⅱa類(lèi)肥厚性心肌病ARVCLQTSCPVTBrugada綜合征1項(xiàng)1項(xiàng)正在服用β受體阻滯劑還有暈厥暈厥CCBCCⅡb類(lèi)非缺血性擴(kuò)心病左室致密化不全≤35%，NYHAI級(jí)CC2019年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證目前ICD的一級(jí)預(yù)防人群11/30/202236分類(lèi)疾病SCD危險(xiǎn)因素證據(jù)水平Ⅱa類(lèi)肥厚性心肌病1項(xiàng)CⅡb2019ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)ICD一級(jí)預(yù)防指征接受SCD-HeFT標(biāo)準(zhǔn)（LVEF≤35%，NYHAII～I(xiàn)II）新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應(yīng)證MADITII適應(yīng)證（缺血性心肌病，LVEF≤30%，NYHAI）從IIa升為I類(lèi)強(qiáng)調(diào)ICD一級(jí)預(yù)防，針對(duì)優(yōu)化藥物治療、且預(yù)期生存1年以上的患者11/30/2022372019ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)ICD一級(jí)預(yù)防2019ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在ICD植入前進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)評(píng)估，包括患者的意愿鼓勵(lì)優(yōu)化程控，以盡可能減少非必要的心室起搏無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩（尤其夜間）不鼓勵(lì)植入起搏器新增加了電池耗竭前的起搏器/ICD程控11/30/2022382019ACC/AHA/HRS指南ICD亮點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在ICD植2019年AHA提出歸類(lèi)于遺傳性原發(fā)性心肌病稱為“離子通道病”囊括5種遺傳性心律失常

長(zhǎng)QT綜合征短QT綜合征Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜間死亡綜合征

2019年原發(fā)性心肌病分類(lèi)（AHA）***遺傳性心律失常的新分類(lèi)4.遺傳性心律失?；颊呤氢赖挠忠桓呶Ｈ巳衡赖奈ｋU(xiǎn)因素及高危因素11/30/2022392019年AHA提出2019年原發(fā)性心肌病分類(lèi)（AHA）*2019年國(guó)內(nèi)學(xué)者提出分為3類(lèi)：1.遺傳性心電疾病2.遺傳性心臟病伴心律失常3.其他遺傳性心律失常（1）長(zhǎng)QT綜合征（2）Brugada綜合征（3）兒茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT綜合征（5）嬰兒猝死綜合征（1）致心律失常性右室發(fā)育不良（2）肥厚型心肌?。?）擴(kuò)張型心肌?。?）致密化不全心肌?。?）預(yù)激綜合征（2）Lenegre?。?）家族性病竇（4）家族性房顫非致命性遺傳性心律失常的新分類(lèi)123猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素11/30/2022402019年國(guó)內(nèi)學(xué)者提出（1）長(zhǎng)QT綜合征（1）致心律失常性右心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰遺傳性心律失常猝死心臟性猝死的高危人群有心性猝死病史者猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素11/30/202241心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰遺傳性心律失常猝死心臟性僅有8%的臨床適應(yīng)證患者最終接受ICD治療

Source:Guidantestimates?GuidantServicesEurope2019僅有8%的臨床適應(yīng)證患者最終接受ICD治療

Source需要植入ICD的人群

OREGONSUD研究CP1201806-4SteckerandChugh:42:446AJACC,2019%需要植入ICD的人群

OREGONSUD研究CP12018猝死流行病學(xué)最新資料表明，猝死人群中高?；颊哒?/333%11/30/202244猝死流行病學(xué)最新資料表明，猝死人群中高?；颊哒?/333%1自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟基質(zhì)心電易損性心臟性猝死SCD無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)方法的分類(lèi)及關(guān)系無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)的分類(lèi)冠心病、心梗（80%）心衰（6-9倍）猝死病史（4-6倍）心肌?。℉CM、DCM）心臟基質(zhì)測(cè)定指標(biāo)：

LVEF值<40%(+),<30%(++)（器質(zhì)性心臟病）心電易損性測(cè)定指標(biāo)：TWAQTdQTcQRSVLPTp-Te器質(zhì)性心臟?。ㄖ?、高危）遺傳性心律失常獲得性心電疾病低血鉀心動(dòng)過(guò)緩ANS功能測(cè)定指標(biāo)：HRTHRVDCBRS運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)等CPVT交感風(fēng)暴迷走風(fēng)暴器質(zhì)性心臟?。ㄖ?、高危）首發(fā)癥狀猝死者（1/3、無(wú)器質(zhì)性、非心電性）？？11/30/202245自主神心臟心電心臟性猝死SCD無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)方法的分類(lèi)及關(guān)系無(wú)創(chuàng)預(yù)

ICD在中國(guó)面臨的困境

醫(yī)生和病人對(duì)ICD治療的重要性認(rèn)識(shí)不足ICD一級(jí)預(yù)防的價(jià)值宣傳力度不夠ICD的費(fèi)用偏高公費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低多數(shù)自費(fèi)病人難以承受ICD的電池壽命短ICD的頻繁放電降低患者的生活質(zhì)量ICD的頻繁更換有可能導(dǎo)致感染

ICD在中國(guó)面臨的困境

醫(yī)生和病人對(duì)ICD治療的重要性認(rèn)識(shí)ICD一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防都很重要藥物猝死高?；颊咝呐K疾病維持醫(yī)生ICD誠(chéng)可貴生命價(jià)更高留得青山在不怕沒(méi)柴燒11/30/202247ICD藥物猝死高危患者心臟疾病維持醫(yī)生IC謝謝zhc26311/30/202248謝謝zhc26311/30/202248謝謝謝謝心臟性猝死與ICD防治課件一、心臟性猝死的新概念11/30/202251一、心臟性猝死的新概念11/30/202211NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20192

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US2019.Feb15,2019;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。心臟性猝死占總死亡的15%~20%根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別引起死亡的疾病分布心臟性猝死（傳統(tǒng)）11/30/2022521NationalVitalStatisticsRe心臟性猝死的新概念：（2019年ACC/AHA/ESC）

有效血流的突然喪失，導(dǎo)致的意識(shí)立即喪失，若不被治療就會(huì)立即死亡根據(jù)這一定義，可以推出:（1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者，成為有心臟性猝死病史者；（2）意識(shí)自行恢復(fù)者稱為暈厥或心源性暈厥心臟性猝死的新概念11/30/202253心臟性猝死的新概念：心臟性猝死的新概念11/30/20223心性暈厥：是指意識(shí)突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時(shí)間內(nèi)意識(shí)自行回復(fù)者心性猝死與心性暈厥的比較：相同點(diǎn)：均有意識(shí)喪失，均與心臟有關(guān)不同點(diǎn)：意識(shí)喪失+搶救意識(shí)喪失+自行恢復(fù)（暈厥）不成功：猝死者成功：生還者心臟性猝死與暈厥的區(qū)別11/30/202254心性暈厥：是指意識(shí)突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時(shí)心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來(lái)未發(fā)生過(guò)心臟驟?；颊?，發(fā)生為無(wú)急性疾病時(shí)（AMI）觸發(fā)時(shí)，也稱原發(fā)性心律失常性猝死2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過(guò)心臟驟?；虻韧录纳€者11/30/202255心臟驟停和猝死的臨床分型1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如二、猝死的流行病學(xué)11/30/202256二、猝死的流行病學(xué)11/30/202261.發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國(guó)總數(shù)130~260萬(wàn)/年美國(guó)每年45萬(wàn)，每分鐘1人猝死中國(guó)每年130萬(wàn)，每分鐘3人猝死猝死的流行病學(xué)11/30/2022571.發(fā)生率：猝死的流行病學(xué)11/30/202271NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20192

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US2019.Feb15,2019;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病2.猝死與心臟性猝死猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)猝死占總死亡的15%~20%，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命安全引起死亡的疾病分布猝死的流行病學(xué)11/30/2022581NationalVitalStatisticsRe心性猝死是人類(lèi)猝死的主要原因Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說(shuō)明心性猝死是人類(lèi)生命的直接殺手美國(guó)每年猝死人數(shù)近35萬(wàn)，平均存活率僅5％猝死的流行病學(xué)11/30/202259心性猝死是人類(lèi)猝死的主要原因猝死的流行病學(xué)11/30AlbertCM.Circulation.2019;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死猝死的流行病學(xué)11/30/202260AlbertCM.Circulation.2019;1心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病肺癌猝死流行病學(xué)3、猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)11/30/202261心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因050,000100,0001美國(guó)猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2019.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2019.32019

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2019;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3猝死450,000167,366157,40040,60042,156＞猝死流行病學(xué)11/30/202262美國(guó)猝死的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau猝死的流行病學(xué)遺傳性心律失常猝死的特征1.發(fā)病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%例：Brugada綜合征在東南亞國(guó)家除交通事故外，是男性青壯年猝死的第二位病因2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會(huì)影響大3.反復(fù)發(fā)生：基礎(chǔ)病因持續(xù)存在，或進(jìn)行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.藥物治療效果差猝死發(fā)生率有增高趨勢(shì)11/30/202263猝死的流行病學(xué)遺傳性心律失常猝死的特征猝死發(fā)生率有增Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見(jiàn)I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年會(huì)上首次報(bào)告了Brugada綜合征11/30/202264Brugada猝死家系譜猝死者提供家族資料者心電圖可見(jiàn)I型B在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2019.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.2019:742-779.3Circulation.2019;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol2019;30:1500-1505.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國(guó)450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4猝死生還率（幸存者）猝死流行病學(xué)11/30/202265在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1地區(qū)發(fā)有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2019.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2019;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)12345MADITMUSTTAVIDCASHCIDSMADIT2SCD-HeFT11/30/202266有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高1Adaptedfrom2）猝死易發(fā)時(shí)間時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明日周期：晨起周周期：星期一季節(jié)周期：冬季3）年齡猝死年齡峰值：0-6個(gè)月45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬(wàn)1/1000100倍11/30/2022672）猝死易發(fā)時(shí)間＜30歲＞35歲1/10萬(wàn)1/10001004）性別年輕及中年人群中男性是女性的4-7倍——雌激素的保護(hù)5）生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對(duì)增加，SCD增加30%-70%劇烈活動(dòng)：與低水平或不活動(dòng)相比增加17倍猝死流行病學(xué)4.猝死的相關(guān)因素11/30/2022684）性別猝死流行病學(xué)4.猝死的相關(guān)因素11/30/20221三、猝死的危險(xiǎn)人群及ICD防治11/30/202269三、猝死的危險(xiǎn)人群及ICD防治11/30/202219男性吸煙肥胖糖尿病不運(yùn)動(dòng)既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰既往心臟驟停史，或室速史慢性缺血性心臟病伴室早運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)生室早電生理參數(shù)（如：QTc、QRS間期、QT離散度、HRV、TWA、壓力反射試驗(yàn)）房顫一、心臟性猝死的一般危險(xiǎn)因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素11/30/202270男性吸煙肥胖糖尿病不運(yùn)動(dòng)既往心梗史/冠心病史L既往有心臟性猝死事件既往有室性快速心律失常發(fā)作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(2019年指南)肥厚型心肌病遺傳性心律失?？焖俜啃孕穆墒С．?dāng)上述危險(xiǎn)因素組合后，將進(jìn)一步增加心臟性猝死的危險(xiǎn)二、猝死的高危因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因素11/30/202271既往有心臟性猝死事件二、猝死的高危因素猝死的危險(xiǎn)因素及高危因AVID:不同類(lèi)型心律失常生存率AndersonJL,etal.Circulation2019;99:1692-1699.1.00.650123Years累計(jì)生存率不明原因暈厥有癥狀無(wú)暈厥的VTVF短暫的可轉(zhuǎn)復(fù)的VT/VF無(wú)癥狀VT有暈厥的VTp=0.007AVID:不同類(lèi)型心律失常生存率AndersonJL,MUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VTEP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)0123450心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-90.0.480.27DrugICDNoRxMUSTT:CAD,EF<0.40,NSVT,&MADIT:MI,

EF<0.35,NSVT,&EP誘發(fā)VT

No.ofPatients除顫組 95 80 53 31 17 3傳統(tǒng)治療組 101 67 48 29 17 0

Years1.00.20.0012345存活率%傳統(tǒng)治療組除顫組RR=0.46p=0.009MossAJ.NEnglJMed.2019;335:1933-1940.MADIT:MI,EF<0.35,NSVT,&有NSVT的患者，SCA風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NEnglJMed.2019;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2019;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2019.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1和MADIT-II2,3研究對(duì)照組中心律失常死亡率有NSVT的患者，SCA風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NSCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？左心室功能不全的患者SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用(GISSI-2TrMADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2019;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.000.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

M0.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或

III，LVEF<35%0.10Mortality06121824ProbabilityofSurvival1.0654320.0ICDP=0.08StandardtherapyProphylacticICDinNon-ischemicDCM(LVEF<36%),

n=454,79%NYHAI-IIDEFINITETrial

DeathfromAnyCauseSurvival(yr)NEnglJMed2019,350:2151-2158.ProbabilityofSurvival1.06543TrialName-PubYearLVEF,otherfeaturesHazardratioMADIT-2019AVID-2019CABG-Patch-2019CASH-2000CIDS-2000MADITII-2019DEFINTE-2019DINAMITT-2019SCD-HeFT-20190.460.46N=1016N=196N=9001.07N=1910.83N=6590.82N=12320.69N=6741.08N=18760.77ICDbetter0.35orlessNSVT,EPpositiveAbortedcardiacarrest0.35orlessabnormal5AECCAbortedcardiacarrestAbortedcardiacarrestorsyncope0.30orlesspriorMI0.35orlessNICM,PVCsOrNSVTN=4580.650.35orlessLVDduetopriorMITrialName-PubYearLVEF,other累計(jì)死亡率(%)CABG后預(yù)防性應(yīng)用ICD

CABG–PATCHTrialCP1157419-4900ptCABG

surgery年齡<80yrEF<0.36+異常的平均電信號(hào)心電圖

月Bigger:NEJM,2019死亡概率對(duì)照組除顫組累計(jì)死亡率(%)CABG后預(yù)防性應(yīng)用ICD

CABG–DINAMITTrial–從ICD中不能獲益全因死亡率CP1182269-1累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.66隨機(jī)化的時(shí)間ICDControl近期MI(6-40days)EF0.35HRV674ptHohnloser:NEJM,2019DINAMITTrial–從ICD中不能獲益CP1181991

ACC/AHA指南2019

ACC/AHA指南2019

ACC/AHA/NASPE指南2019ESC/EHRA指南1993

CHRS指南2019

CHRS指南2019CSPE共識(shí)心臟起搏與ICD指南之路2019CSPE指南（CRT）2019ACC/AHA/ESC指南(SCD)2019

ESC指南（CHF）2019

ACC/AHA指南2019CHRS/CSPE（ICD）2019CHRS指南1984

ACC/AHA指南2019ACC/AHA/HRS指南1991

ACC/AHA指南2019

ACC/AHA指南202019ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南ICD(I類(lèi))有SCA，VF，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III級(jí)患者的SCD預(yù)防NYHAII或III級(jí)，LVEF≤30-35%非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防由于先天性疾病如長(zhǎng)QT綜合癥，Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD(II類(lèi))NYHAI級(jí),LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者2019ACC/AHA/ESC

室性心律失常治療和心心臟病EF心功能證據(jù)1.MI<35%Ⅱ、ⅢA（>40天）2.MI<30%ⅠA（>40天）3.MI<40%Ⅰ（EP誘發(fā)VF+VT）B（+NSVT）4.非缺血性<35%Ⅱ、ⅢB擴(kuò)心?、耦?lèi)2019年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證目前ICD的一級(jí)預(yù)防人群SCD-HeFT（新增）MADITII（升級(jí)）DEFINITEMUSTT11/30/20228