早產兒護理要點與院感的防治

早產兒護理要點與院感的防治第1頁，共37頁。概念：早產兒（未成熟兒）（preterminfant)是指胎齡不足37周的活產嬰兒，體重一般在2500g以下。第2頁，共37頁。不同胎齡的早產兒其成熟度亦不同，胎齡愈小，體重愈低，死亡率愈高。早產兒死亡的主要原因為圍產期窒息、顱內出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬腫癥、呼吸暫停、壞死性小腸結腸炎及各種感染等。近年來，由于醫(yī)護質量的提高，早產兒的死亡率正在逐年降低。第3頁，共37頁。680g25W早產第4頁，共37頁。800g腸穿孔第5頁，共37頁。腸穿孔患兒出院前第6頁，共37頁。早產兒需過六關體溫關呼吸關出血關喂養(yǎng)關黃疸關感染關第7頁，共37頁。布置合理環(huán)境保持適宜的環(huán)境溫度由于早產兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，體表面積相對較大，產熱不足，散熱增加，導致早產兒體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。適中的環(huán)境溫度能使早產兒維持理想的體溫，早產兒室的溫度一般應保持在24℃～26℃，相對濕度在55%～65%，并應根據早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施。定時監(jiān)測體溫，保持體溫恒定。第8頁，共37頁。減少噪音的刺激

噪音對早產兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停，心動過緩，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動，還可帶來長期的后遺癥，如聽力缺失和注意力缺陷多動癥等。因此，護理人員應盡力營造一個安靜的環(huán)境，如說話輕柔，尤其在靠近早產兒時要降低音量，最好不在早產兒暖箱或床旁說話；走動輕柔、避免穿響底鞋；監(jiān)護儀及電話聲音設定于最小音量，及時回應監(jiān)護儀的報警；不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱等。

第9頁，共37頁。減少光線的刺激光線對早產兒腦部發(fā)育有很大影響，光線刺激可使早產兒視網膜病變發(fā)生率增高，生長發(fā)育緩慢，持續(xù)性照明能致早產兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而，大多數新生兒病房都采用持續(xù)的、高強度熒光照明。因此，必須采取措施，減少光線對早產兒的刺激，如拉上窗簾以避免太陽光照射，降低室內光線，暖箱上使用遮光罩，營造一個類似子宮內的幽暗環(huán)境。24小時內至少應保證1小時的昏暗照明，以保證寶寶的睡眠。第10頁，共37頁。減少疼痛的刺激疼痛對新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠期不良影響，應引起臨床重視，并給予相應的干預措施，包括：護理時盡量減少操作；在執(zhí)行侵入性治療如打針、抽血或吸痰的操作時，應給予肢體支持(一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體，另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲體位；盡量減少對肢體的捆綁；在去除膠布、電極等粘貼物時應使用去除劑以減輕不適感；撫觸、非營養(yǎng)性吸吮(安慰奶嘴)也能減輕疼痛感；必要時使用止痛劑。第11頁，共37頁。保持舒適體位舒適的體位能促進早產兒自我安撫和自我行為控制，有利于早產兒神經行為的發(fā)展。在安置早產兒體位時要注意：(1)促進屈曲體位，用毛巾或床單制作鳥巢，使其手腳能觸及毛巾床單，能感覺邊際，有安全感；另外，包裹嬰兒時要確定嬰兒的手能觸及面部，以利頭手互動。(2)頭顱塑形：使用水枕，可避免早產兒中常見的雙側頭部平坦，因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會適應困難。第12頁，共37頁。第13頁，共37頁。國外有資料報道俯臥位可以減少早產呼吸暫停的發(fā)作和周期性呼吸，改善早產兒潮氣量及動態(tài)肺順應性，降低氣道阻力。俯臥位對于改善早產兒呼吸和肺功能有很大作用，但俯臥位時容易將口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，因此其臨床利弊有待研究。第14頁，共37頁。早產兒因呼吸中樞和呼吸器官發(fā)育相對不成熟，呼吸常不規(guī)則，約30%～40%的早產兒會出現周期性呼吸及喂奶后暫時性青紫，嚴重時出現呼吸暫停。因肺泡表面活性物質少，還易發(fā)生肺透明膜病，是早產兒常見死亡原因。此外，因咳嗽反射弱，不易咳出氣管、支氣管黏痰，還易產生肺不張或吸入性肺炎及窒息。第15頁，共37頁。呼吸暫停時予以托背、彈足底等刺激患兒；有痰或胃食道返流時及時清理呼吸道；有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據缺氧程度及用氧方法而定，氧飽和度維持在85%-95%為宜。第16頁，共37頁。供氧勿常規(guī)使用，僅在發(fā)紺或呼吸困難時使用，且不宜長期持續(xù)使用。給氧濃度過高，時間過長易引起早產兒視網膜病，導致視力障礙。進行呼吸機治療的過程中，因治療不當或長期使用機械呼吸，可致早產兒的氣道和肺泡遭受氣壓傷和氧中毒，引起支氣管肺發(fā)育不良。出院后眼科門診行ROP篩查。第17頁，共37頁。早產兒因肝功能不全，肝儲備維生素K較少，凝血因子缺乏易導致出血。護理患兒動作輕柔，靜脈輸液時盡量避免頭皮靜脈穿刺，以免導致醫(yī)源性的顱內出血。為避免反復靜脈穿刺增加患兒痛苦，如經濟條件允許，對極低體重兒建議使用PICC置管。第18頁，共37頁。PICC置管可實現靜脈輸注全程“一針治療”，大大減少反復經外周靜脈直接穿刺輸液的痛苦，特別是對住院時間長的極低體重兒，保護患兒的外周靜脈，防止輸注刺激性和高滲性藥物（如多巴胺、鈣劑、TPN等）對靜脈造成的不可修復的損傷和靜脈炎后失去給藥途徑。PICC置管不能輸血。第19頁，共37頁。PICC置管的維護：每周換藥一次，嚴格無菌操作，防止感染；正確封管，輸液完畢用含1u/ml肝素的生理鹽水4-5ml脈沖式正壓封管，4-6h一次，輸完粘稠性藥物（如TPN、白蛋白等）用生理鹽水脈沖式沖管，防止堵管；靜脈推注藥物時只能用10ml以上空針，防止壓力過大致使管腔破例。第20頁，共37頁。第21頁，共37頁。喂養(yǎng)極低體重兒生后24h禁食，24h后視情況予以5%GS喂養(yǎng)，然后過渡到稀奶、全奶，一般使用早產兒配方奶。由于早產兒吸吮力差，吞咽反射弱甚至無，易發(fā)生溢乳、嗆咳、嘔吐、腹脹、腹瀉、甚至NEC。通常需要鼻飼喂養(yǎng)甚至腸道外全靜脈營養(yǎng)。用奶頭進行非營養(yǎng)性吸吮或微量鼓勵性喂養(yǎng)有助于早產兒胃腸道激素的增加而使早產兒的消化能力逐漸增強。第22頁，共37頁。間歇鼻飼法喂養(yǎng)2-3h鼻飼一次，喂前回抽吸出前一次喂養(yǎng)量的10%以內可以注回或丟棄，超過1/4停喂。監(jiān)測體重增長，每日在固定時間測體重，宜在喂奶前進行，根據體重增長速度及時調整喂養(yǎng)方案。鼻胃管較口胃管易固定，但可增加呼吸暫停的發(fā)生率。第23頁，共37頁。持續(xù)胃管內泵入牛奶

密切觀察病人對牛奶的耐受情況，如有無嘔吐，腹脹及大小便情況等，定時用注射器回抽檢查胃內有無儲留。胃管固定牢固，作好記號，隨時觀察胃管是否在胃內，防胃管脫出致窒息發(fā)生。為患兒戴好手套，防抓脫胃管。保持呼吸道通暢，抬高床頭15-30度。第24頁，共37頁?；純翰∏榉€(wěn)定，吸吮力恢復時可先喂后鼻飼，鍛煉其吸吮力。第25頁，共37頁。早產兒肝臟不成熟，肝葡萄糖轉移酶不足，其白蛋白數量亦較足月兒低，因而對膽紅素代謝不完全，生理性黃疸持續(xù)的時間長且較重，常引起高膽紅素血癥。因早產兒血腦屏障功能較足月兒差，黃疸可致中樞神經系統(tǒng)受損，產生膽紅素腦病。早產兒黃疸重、進展快、持續(xù)時間長，應及時給予退黃治療，并做好光療時的護理。第26頁，共37頁。早產兒由于自身免疫功能不完善、侵襲性操作、住院時間長、抗生素的使用、加上嚴重的原發(fā)病與合并癥導致機體的免疫功能低下，易發(fā)生感染或使感染加重。第27頁，共37頁。NICU中院感的預防是早產兒尤其是極低體重兒搶救成功的關鍵。第28頁，共37頁。執(zhí)行病室環(huán)境清潔規(guī)范病室有完好的紗窗，每天通風二次，每次30分鐘，地面每日濕拖三次，臺面每日用消毒液抹，空調過濾網定時清潔。衛(wèi)生工具分區(qū)使用，標識清楚，用后消毒、洗凈、晾干。第29頁，共37頁。阻斷工作人員傳播工作人員是患兒的密切接觸者，健康狀態(tài)與手的衛(wèi)生是院感防范重點之一。手的消毒是消毒隔離措施中的關鍵措施。醫(yī)護人員在進入NICU病房前，應在洗手間洗手。接觸病人，護理操作前后均需洗手與衛(wèi)生手消毒。外出換鞋，穿外出專用衣服。第30頁，共37頁。

衛(wèi)生部2009-4-1發(fā)布醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范：當有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）流水洗手；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后，應流水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，可用速干手消毒劑擦手代替洗手。

第31頁，共37頁。加強對感染性疾病患兒的管理傳染性疾病、耐藥菌感染的新生兒是感染播散的重要源頭。因此針對此部分病人須做好隔離工作。第32頁，共37頁。阻斷醫(yī)療設備引起的感染播散盡量使用一次性無菌物品，如氣管導管、吸痰管、氧氣管道。復蘇囊、呼吸機管道每用一個患兒更換一次，同一病人持續(xù)使用超過一周也應更換，用后徹底洗凈并消毒。聽診器和其他診斷用具，每次用前應用75%酒精擦拭消毒。第33頁，共37頁。溫箱、輻射床、蘭光箱使用期間每天用消毒液擦試箱體內外，然后用清水再擦試一遍，若遇奶跡、藥液沾污應隨時將污跡擦去；溫箱、輻射床、蘭光箱、小床每周消毒一次；停溫箱或輻射床保溫、病人出院時將所使用床單位徹底消毒。第34頁，共37頁。溫箱的清潔濕化用水每天更換一次，以免細菌滋生，機箱下面的空氣凈化墊每月清潔一次，如已破損則應更換；取出托盤用消毒液浸泡，清水沖凈，更換濕化用水時先將水箱內水倒掉，用11%084消毒液注滿水箱消毒20-30分鐘后，將消毒液倒掉，用滅菌用水沖洗水箱，最后注入滅菌用水濕化用。定期進行細菌培養(yǎng)，以檢查清潔消毒的質量。如培養(yǎng)出致病菌應將溫箱搬出病房徹底消毒，防止交叉感染。第35頁，共37頁。對極低體重兒采取保護性隔離措施床上用物每天更換，保持患兒呈清潔、干燥、舒適狀態(tài)。接觸患兒前洗手，接觸患兒用物需消毒，用物專用。第36頁，共37頁。內容梗概早產兒護理要點與院感的防治。早產兒護理要點與院感的防治。早產兒死亡的主要原因為圍產期窒息、顱內出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬腫癥、呼吸暫停、壞死性小腸結腸炎及各種感染等。體溫關呼吸關出血關。喂養(yǎng)關黃疸關感染關。保持舒適體位舒適的體位能促進早產兒自我安撫和自我行為控制，有利于早產兒神經行為的發(fā)展。早產兒由于自身免疫功能不完善、侵襲性操作、住院時間長、抗生素的使用、加上嚴重的原發(fā)病與合并癥