阿片類(lèi)藥物依賴

精神活性物質(zhì)所致精神障礙

MentalDisordersduetopsychoactivesubstance課程名稱：精神病學(xué)授課對(duì)象：醫(yī)學(xué)7年制1一、概念

1、精神活性物質(zhì)（psychoactivesubstance）

是指如酒精、阿片、大麻、催眠藥和ATS（Amphetamine-TypeStimulants）等可引起精神和行為障礙的物質(zhì)。2常見(jiàn)的精神活性物質(zhì)（1）中樞神經(jīng)抑制劑：包括阿片類(lèi)物質(zhì)（海洛因、嗎啡、度冷丁、美沙酮、丁丙諾啡）、酒類(lèi)、巴比妥類(lèi)及苯二氮卓類(lèi)藥物。（2）中樞神經(jīng)興奮劑：如苯丙胺類(lèi)（如冰毒、搖頭丸）、可卡因、煙草、含咖啡因飲料等（3）致幻劑：如大麻、麥角二乙胺（LSD）、苯環(huán)己哌定（PCP）等。（4）揮發(fā)性溶劑：如丙酮、四氯化碳、某些溶媒3

2、藥物依賴（drugdependence）又稱藥癮（drugaddiction）

是指帶有強(qiáng)制性的渴求、追求與不間斷地使用某種藥物或物質(zhì)，以取得特定的心理效應(yīng)，并借以避免斷藥時(shí)所出現(xiàn)的戒斷綜合征的這樣一種行為障礙。藥物依賴包括精神依賴和軀體依賴兩種情況。4相關(guān)概念心理依賴：

心理依賴(psychologicaldependence)是指用藥后產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快的感覺(jué),并在心理上驅(qū)使用藥者具有一種要周期性地或連續(xù)性地用藥的欲望,從而產(chǎn)生強(qiáng)迫性的用藥行為,以便獲得滿足或避免不適感。心理依賴構(gòu)成藥物或物質(zhì)濫用和依賴的主要特征。5相關(guān)概念軀體依賴：

軀體依賴(physicaldependence)是指由于反復(fù)使用某種藥物或物質(zhì)所造成的一種軀體的適應(yīng)狀態(tài)，中斷用藥后產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的軀體方面的損害，即戒斷綜合征，表現(xiàn)為出現(xiàn)一系列特有的軀體和精神癥狀，使個(gè)體非常痛苦，甚至危及其生命。63、藥物濫用（drugabuse）：是指使用或不恰當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)上不必要的藥物，ICD-10稱為有害使用（harmfuluse）

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3、藥物濫用（drugabuse）濫用物質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó))至少符合下列的一項(xiàng)：a.因重復(fù)服用該物質(zhì)或藥物，而影響其社會(huì)功能b.即使身處危境仍不斷服用物質(zhì)c.因重復(fù)服用物質(zhì)而受到法律制裁d.知道服用該物質(zhì)或藥物產(chǎn)生持久的社交和人際關(guān)系問(wèn)題，還是不顧一切89阿片類(lèi)藥物：阿片、嗎啡、海洛因等嗎啡片劑精制海洛因粗制阿片10海洛因依賴所致精神障礙解放前我國(guó)吸食阿片、海洛因約2000萬(wàn)人鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)、東亞病夫二十世紀(jì)70年代以來(lái)，“金三角”過(guò)境販毒2004年我國(guó)登記在冊(cè)的吸毒人數(shù)114萬(wàn)“金三角”和“金新月”地區(qū)是世界非法種植罌粟和非法生產(chǎn)阿片的兩個(gè)主要生產(chǎn)基地11阿片類(lèi)藥物的藥理作用阿片受體模式：G蛋白偶聯(lián)受體12阿片類(lèi)藥物的藥理作用阿片受體類(lèi)型：Mu,Delta,Kappa內(nèi)源性阿片肽：Beta-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、鎮(zhèn)咳、縮瞳、興奮嘔吐中樞外周抑制胃腸蠕動(dòng)肝臟代謝，半衰期4～5小時(shí)13阿片類(lèi)物質(zhì)依賴機(jī)制a(+)內(nèi)源性阿片肽b(-)b(+)外源性阿片類(lèi)化合物阿片受體1、NA系統(tǒng)2、多巴胺系統(tǒng)3、5-HT系統(tǒng)4、Ach系統(tǒng)5、HA系統(tǒng)6、垂體-性腺系統(tǒng)7、甲狀腺系統(tǒng)8、Ca++信號(hào)系統(tǒng)9、AC-cAMP系統(tǒng)10、G蛋白家族系統(tǒng)a(+)b(+)1415臨床表現(xiàn)初吸阿片類(lèi)物質(zhì)惡心、嘔吐、頭昏、無(wú)力、視物不清、焦慮不適減少快感增加停止依賴形成3-6小時(shí)需重復(fù)快感傳至全身，皮膚溫度1分鐘似睡非睡松弛“Hi”0.5-2h2-4h精神振奮

16海洛因的濫用方式燙吸追龍靜脈注射肌肉注射17基于上述不斷重復(fù)形成依賴不計(jì)后果的強(qiáng)制性覓藥行為心理依賴（psychologicaldependence）對(duì)藥物強(qiáng)烈的渴求，因?yàn)槲醇皶r(shí)獲得則可發(fā)生斷藥之苦。軀體依賴（physicaldependence）海洛因使肌體處于一種適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)出耐受和出現(xiàn)戒斷癥狀18海洛因的耐受呼吸抑制作用鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用致欣快感最明顯，要不斷的加量才能獲得縮瞳和便秘?zé)o耐受影響病人長(zhǎng)期便秘之苦19戒斷癥狀8-12小時(shí)呵欠，眼淚鼻涕齊流，出汗12-15小時(shí)思睡，卻睡不安穩(wěn)，頻頻醒轉(zhuǎn)情緒惡劣，煩躁不安，緊張焦慮，易激惹瞳孔散大，打噴嚏，起雞皮疙瘩，寒戰(zhàn)厭食，惡心嘔吐，腹絞痛，腹瀉全身骨和肌肉酸痛，有時(shí)肌肉抽動(dòng)軟弱，怕冷，不眠，心博加快，血壓上升情緒或更加激惹，出現(xiàn)攻擊行為，或轉(zhuǎn)為抑郁。36-72小時(shí)之間達(dá)到高峰20臨床戒斷癥狀時(shí)程圖21治療（一）、脫毒治療替代療法美沙酮（methadone）丁丙諾啡（buprenorphine）非替代療法可樂(lè)定（clonidine）洛菲西定（lofexidine）中藥、針灸脫毒韓氏戒毒儀

手術(shù)戒毒？22（二）防復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù)美沙酮維持阿片類(lèi)阻滯劑社會(huì)心理治療認(rèn)知行為治療復(fù)吸預(yù)防群體治療家庭治療23預(yù)防特殊人群長(zhǎng)期吸毒有人格改變國(guó)外稱戒毒6次后才能主動(dòng)24三、苯丙胺類(lèi)興奮劑的濫用苯丙胺類(lèi)興奮劑（amphetamine-typestimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的統(tǒng)稱苯丙胺是麻黃素的類(lèi)似物，中國(guó)出產(chǎn)麻黃素，所以在中國(guó)發(fā)展這樣的興奮劑將很?chē)?yán)重。25現(xiàn)在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗稱“冰毒”它的結(jié)晶似冰樣3.4-亞甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4methylenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗稱搖頭丸，又稱迷魂藥262000年緝毒排名前5位的國(guó)家

中國(guó)泰國(guó)美國(guó)日本菲律賓興奮劑（kg）20900.07431.12451.41030.6989.8不含MDMA（%）55.419.76.52.72.6

加拿大荷蘭中國(guó)奧地利哥倫比亞

致幻劑（kg）

764.7632.0200.0163.083.0MDMA（%）

34.628.69.17.43.8說(shuō)明ATS在我國(guó)的濫用相當(dāng)令人震驚271、ATS濫用和依賴濫用方式鼻吸及口服，加入飲料內(nèi)飲入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依賴形成要慢些28一般藥理特性：①M(fèi)DMA常用劑量100-200mg，30分起效，維持3-4小時(shí)②藥理作用有：欣快性欲增強(qiáng)交感神經(jīng)亢進(jìn)（血壓升高心率加快瞳孔擴(kuò)大大汗）動(dòng)物有普遍磨牙和牙關(guān)緊閉、疲勞、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦慮和激越等表現(xiàn)③加量依賴形成29急性中毒反應(yīng)多次攝入，體內(nèi)毒性代謝物增加引起急性中毒暴發(fā)性高熱大汗流涎血壓升高瞳孔擴(kuò)大等驚厥伴精神癥狀類(lèi)似5-HT綜合征30慢性毒性反應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示：MDMA短期使細(xì)胞外5-HT和NE增多長(zhǎng)期使用可使5-HT破壞31①

MDMA的精神毒性反應(yīng)精神癥狀:幻覺(jué)等偏執(zhí)性精神病驚恐障礙焦慮和抑郁認(rèn)知障礙長(zhǎng)期使用可以致腦結(jié)構(gòu)和功能改變32②

MDMA的神經(jīng)毒性作用

長(zhǎng)期使用可以使人的5-HT神經(jīng)元變性，神經(jīng)凋亡，免疫活性下降MDMA單次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成長(zhǎng)期神經(jīng)毒性Fischer給4天引起神經(jīng)毒性持續(xù)1年以上332、治療和干預(yù)①

控制高熱的藥物如pentobarbitone戊巴比妥②

擬GABA藥物clomethiazol氯美噻唑和抗焦慮抗癲癇藥可能作用于GABA的甲型受體上每日500-750mg/d半衰期4小時(shí)34③拮抗DA和5-HT的藥物氟哌啶醇haloperidal、氟西丁fluoxetine④

抗氧化劑有人認(rèn)為MDMA毒性機(jī)理是有氧自由基的參與，給CuZn超氧化物錯(cuò)義變位酶的轉(zhuǎn)基因小鼠MDMA時(shí)其神經(jīng)毒性減輕，如維生素E可減輕MA的毒性。35四、酒依賴1、概述

全球疾病負(fù)擔(dān)中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在國(guó)內(nèi)相當(dāng)嚴(yán)重。36酒的化學(xué)成分乙醇，攝入后由十二指腸和空腸吸收，進(jìn)入血液，分布全身，空腹飲酒60-90%在半小時(shí)吸收，2-3小時(shí)吸收100%，如果邊飲邊食者吸收較慢。

進(jìn)入體內(nèi)在腦、肝、腎形成平衡，飲酒10分鐘，入大腦與卵磷酯結(jié)合可長(zhǎng)達(dá)1/2月-1個(gè)月，產(chǎn)生持久性毒性作用。37少量飲酒不產(chǎn)生毒性。少量飲酒的界限：Turner提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)0.8g/kg，而日量50°的酒不超過(guò)100ml，12°的葡萄酒400ml西方又采用另一標(biāo)準(zhǔn)，稱危險(xiǎn)飲酒（HazardousDrinking）病理性飲酒，指平均每日攝入100°乙醇80g肯定對(duì)身體有害。38長(zhǎng)期酒依賴的危害：

①

多發(fā)性神經(jīng)炎②

酒精產(chǎn)生弱視（視乳頭炎）③

運(yùn)動(dòng)失調(diào)④

Wernieke腦病和Kosakoff綜合征⑤

癡呆⑥

肝硬化⑦

營(yíng)養(yǎng)不良39酒依賴的臨床表現(xiàn)：①精神依賴與常人飲酒不同，不顧一切后果，無(wú)人格尊嚴(yán)，渴求②耐受性不斷增加③

軀體依賴如無(wú)酒則會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀402、急性酒中毒急性酒中毒與酒在血液中的濃度相平衡血液酒精濃度：50mg/100ml反應(yīng)與判斷能力差100mg/100ml興奮話多口齒含糊150mg/100ml語(yǔ)言和行為放肆興奮激越共濟(jì)失調(diào)瞳孔散大200mg/100ml醉倒不起木僵狀態(tài)400mg/100ml昏迷可發(fā)生死亡600mg/100ml多數(shù)死亡由于個(gè)體差異大，因人而異因酒量而異41診斷要點(diǎn)：⑴最近飲酒⑵正在飲酒或剛飲酒⑶可有下列癥狀：①

語(yǔ)言含糊不清②

協(xié)調(diào)不良③

步態(tài)不穩(wěn)④

眼球震顫⑤

注意和記憶缺損⑥

木僵或昏迷42急性酒中毒的治療：一般無(wú)需特殊處理。如果影響生命問(wèn)題：納洛酮可以及早使用，因?yàn)槠浒胨テ诙?，可重?fù)使用多次。不安靜可以注射安定或其他抗精神病藥物。43慢性酒中毒

常遷延10-20年，兒童和婦女較短時(shí)間可達(dá)到并非酗酒者均預(yù)后不良，一旦戒斷，又可恢復(fù)一些，自然緩解相當(dāng)高如果發(fā)現(xiàn)以下情況則懷疑慢性酒中毒①

經(jīng)常飲酒量大平均日量超過(guò)80g②

智能損害③

每天進(jìn)食少，飲酒常3次44④

影響社會(huì)功能⑤

體檢發(fā)現(xiàn)

各種外傷（尤其是頭傷）兩手震顫消化不良清晨惡心嘔吐慢性腹瀉肝腫大多尿陽(yáng)痿心悸高血壓45診斷強(qiáng)迫性飲酒，不飲則出現(xiàn)戒斷癥狀。463、戒斷癥狀戒斷癥狀的時(shí)相變化：6-12小時(shí)雙上肢震顫、反射亢進(jìn)、煩躁不安、失眠、厭食24-72小時(shí)神經(jīng)活性升高心率升高Bp升高發(fā)熱出汗、肌束抽動(dòng)、惡心嘔吐48-96小時(shí)意識(shí)不清、幻覺(jué)、植物神經(jīng)亢進(jìn)、可以癲癇發(fā)作3-6天恢復(fù)47戒斷癥狀具體表現(xiàn)：①

惡心嘔吐②

全身不適虛弱③

植物神經(jīng)亢進(jìn)④

焦慮⑤

情緒低落或激惹⑥

頭昏⑦

失眠⑧

幻覺(jué)484、震顫譫妄：

突然戒酒可發(fā)生譫妄常發(fā)生在戒酒后2-3天或10天肌肉震顫譫妄（具有譫妄特點(diǎn)）植物神經(jīng)亢進(jìn)，高熱，脫水死亡率10%495、幻覺(jué)癥

在斷酒或減量時(shí)發(fā)生定向力障礙以聽(tīng)幻覺(jué)為主，持續(xù)數(shù)小時(shí)、日、月不等或更長(zhǎng)戒酒后幻覺(jué)消失如還有應(yīng)考慮是否其他