羊水栓塞課件

發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止問題：可能的疾病診斷是什么？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？羊水栓塞Amnioticfluidembolism一、定義(definition)※羊水栓塞(Amnioticfluidembolism)：在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等一系列癥狀的綜合征.發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%二、原因(etiology)羊水栓塞主要是由于“羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)”,如胎脂、胎糞、毳毛和上皮細(xì)胞。

發(fā)生栓塞的基本條件有：胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生栓塞通常有：宮縮強(qiáng)、胎膜破裂:足月產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)宮頸撕裂、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝及剖宮產(chǎn)羊膜腔穿刺、鉗刮術(shù)三、病理生理

（Pathophysiology)

核心問題:是通過(guò)阻塞肺小血管，引起機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化:肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶凝血因子纖維蛋白原微血栓、消耗大量凝血因子高凝狀態(tài)四、臨床表現(xiàn)

※發(fā)病時(shí)期：90%以上發(fā)生于分娩過(guò)程中前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段：急性休克期出血期急性腎衰期

1.心肺功能衰竭和過(guò)敏休克2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭2.DIC(出血期)難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血3.急性腎功衰竭少尿、無(wú)尿尿毒癥五、處理原則臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：及時(shí)處理過(guò)敏,改善低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭防治DIC及腎功能衰竭六、護(hù)理—評(píng)估病史：誘因身心狀況：輔助檢查：

1.身體檢查：

2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：陽(yáng)性5.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈羊水栓塞護(hù)理診斷※氣體交換受損：與肺動(dòng)脈高壓、肺水腫有關(guān)腎、外周組織灌注無(wú)效：與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)有胎兒窘迫的危險(xiǎn)：與羊水栓塞母體循環(huán)受阻有關(guān)

羊水栓塞的處理配合※（一）最初階段:糾正缺氧,解除肺動(dòng)脈高壓,防治心衰,抗過(guò)敏,抗休克1.改善低氧血癥2.抗過(guò)敏3.抗休克4.糾正心衰：（二）防治DIC階段（三）防治腎功能衰竭階段

1.改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip以0.3mg/min滴數(shù)為佳3.糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。4.抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min（二）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在25～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。羊水栓塞的產(chǎn)科處理※第一產(chǎn)程發(fā)病者，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程發(fā)病者，根據(jù)病情行陰道助產(chǎn)，結(jié)束分娩。出血難以控制，報(bào)告醫(yī)生，做子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。中期妊娠鉗刮、引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)，進(jìn)行搶救。滴注縮宮素者，立即停滴。小