常見肛腸疾病常識

咨詢培訓——楊明常見肛腸疾病常識常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病的種類：痔

內(nèi)痔外痔混合痔肛瘺

高位、低位肛周膿腫肛裂

新鮮性、陳舊性直腸（粘膜）脫垂直腸息肉肛乳頭肥大肛門濕疹肛竇炎直腸陰道瘺肛門直腸狹窄肛門失禁肛門直腸良性腫瘤肛管直腸癌便秘腸炎肛門瘙癢肛門皮膚病常見肛腸疾病常識--

常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--

常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--痔的爭執(zhí)[概念]

傳統(tǒng)概念認為，是直腸末端粘膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大、曲張、瘀血、肥厚所形成的柔軟的靜脈團；

現(xiàn)代概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯所形成的團塊。

普遍存在于所有年齡、男女性及各種族，不能認為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱為病。常見肛腸疾病常識--何謂“肛墊”？

肛墊定義：位于肛管和直腸的一種組織墊，稱為肛門血管墊，簡稱肛墊。

肛墊組成部分：擴張的竇狀靜脈、Treitz肌、膠原纖維、彈性結締組織纖維所組成。

肛墊作用：有閉合肛管、節(jié)制排便。

其中Treitz肌含有彈性纖維組織，對肛管直腸有重要支持作用，可防止粘膜脫垂，是肛墊的網(wǎng)絡和支持結構，有使肛墊向上回縮的作用。

常見肛腸疾病常識--痔的成因：靜脈曲張學說：

1.門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴張。

2.直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸黏膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴張，

3.各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴張彎曲成痔。

4.肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張成痔。常見肛腸疾病常識--肛腸疾病的發(fā)生是由多種因素造成的五大外因不良排便習慣：下蹲和排便時間延長，容易造成肛門直腸內(nèi)瘀血而誘發(fā)疾病。上廁時吸煙能緩沖大腦的排便反射，極容易造成便秘。排便時用力過猛，能使直腸肛門和盆底肌肉增加不必要的負擔與局部瘀血，導致疾病發(fā)生和發(fā)展。常見肛腸疾病常識--排便異常：腹瀉和便秘均是肛腸疾病的重要發(fā)病因素。便秘是最大的禍根，直腸內(nèi)長期滯留有毒物質不僅可誘發(fā)直腸癌，且糞便堆積，影響血液循環(huán)。用力解出干燥糞塊，必然會使肛門承受較大壓力，產(chǎn)生瘀血、脹腫、裂口；而腹瀉常是結腸疾病的臨床表現(xiàn)，也使肛門局部感染機會增多，產(chǎn)生肛竇炎、炎性外痔、肛周膿腫等疾病。常見肛腸疾病常識--痔瘡定義：痔病是指直腸下段肛墊發(fā)生病理性肥大出現(xiàn)出血、脫垂等癥狀或伴隨肛管靜脈瘀血曲張或血栓形成和肛緣組織增生形成的腫塊。內(nèi)痔：齒狀線之上外痔：齒狀線之下混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內(nèi)痔和外痔兩種特性。常見肛腸疾病常識--什么是齒狀線？肛管皮膚與直腸粘膜相連合處，可見到一條由肛瓣和肛柱下端所圍成的一個鋸齒形環(huán)形線，叫做齒狀線齒狀線上下組織構造不同，85%以上的肛門直腸疾病都發(fā)生在齒狀線附近，在臨床上有重要意義。齒狀線以上是直腸，腸腔內(nèi)壁覆蓋著粘膜；齒狀線以下是肛門，肛管覆蓋著皮膚。齒狀線以上的神經(jīng)是植物神經(jīng)，沒有明顯痛覺，故內(nèi)痔不痛，手術時是無痛區(qū)；齒狀線以下的神經(jīng)是脊神經(jīng)，痛覺靈敏，故外痔、肛裂非常痛，手術時是有痛區(qū)，凡是疼痛的肛門病都在齒線下。齒狀線還是排便反射的誘發(fā)區(qū)。齒狀線區(qū)分布著高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當糞便由直腸到達肛管后，齒狀線區(qū)的神經(jīng)末梢感受器受到刺激，就會反射性的引起內(nèi)、外括約肌舒張、提肛肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術中切除齒狀線，就會使用排便反射減弱，出現(xiàn)便秘或感覺性失禁。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--

Treitz肌的功能及異常圖示常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--內(nèi)痔的分期一期：不脫出，以便血為主二期：便時痔核脫出，可自行回納，便血或多或少三期：便時痔核脫出，不能自行回納，便血不多和不出血四期：不能及時回納，充血、水腫、血栓形成、壞死、糜爛，劇痛常見肛腸疾病常識--中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組內(nèi)痔分類Ⅰ度無明顯自覺癥狀，（無疼痛、或很少）；便時帶血、滴血或噴射狀出血，（量大），血色鮮紅，不與糞便混同，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度可伴疼痛但是一般較輕；常有便血，量或多或少（量中）；排便時有痔脫出，便后可自行還納。

Ⅲ度腹壓變大時排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。有便血（量?。舳戎坛掷m(xù)脫出或痔脫出不能還納，嵌頓性內(nèi)痔。即內(nèi)痔脫出肛門出現(xiàn)水腫、充血而卡在肛門外，易感染、糜爛、和壞死，疼痛劇烈，偶有便血（量無）內(nèi)痔的分期是依據(jù)是看內(nèi)痔脫出肛門的情況或程度。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--齒狀線之上之下常見肛腸疾病常識--癥狀便血脫垂疼痛潮濕瘙癢肛門墜脹分泌物常見肛腸疾病常識--癥狀一：便血

輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?。出血一般發(fā)生在便前或者便后，有單純的便血，也會與大便混合而下。

無痛性、間歇性、便后有鮮紅色是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。血色鮮紅，其出血時呈噴射狀、點滴狀、擦拭帶血等。

內(nèi)痔、肛裂常在便后出血；慢性非特異性結腸炎、結腸息肉等常呈反復、間歇性少量便血；中晚期(結)直腸惡變可為持續(xù)性少量便血。

內(nèi)痔出血呈點滴狀或噴射狀；肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少，如出血較多，血液在腸腔內(nèi)貯留，排出時可呈黑色、暗紅色或有血塊如直腸炎、直腸惡變等便血常伴有肛門下墜、里急后重；

內(nèi)痔、息肉便血伴有無肛門疼痛；肛裂則伴有肛門疼痛及便秘；慢性結腸炎常伴腹瀉、左下腹隱痛、腹脹；

常見肛腸疾病常識--內(nèi)痔的表現(xiàn)便時鮮血噴出或滴出肛內(nèi)腫物外脫常見肛腸疾病常識--便血的問診

便出的血是什么顏色，柏油便?鮮紅色?還是暗紅色?

出血是在便前還便后呢？

滴出的？噴出的(內(nèi)痔)?還是紙上帶血？

血里是否混有粘液或膿液？便血時疼痛嗎？便血日期，便血持續(xù)了幾天?若為間斷便血，那么一共有過幾次便血?相隔時間有多久?

每次便血量約多少?了解血與大便的關系，血是覆蓋在成形便的表面還是與大便混在一起?是否有黏液相混?有無膿血樣便?是膿多還是血多?有無習慣性便秘?便血與解硬結的大便有無關系?患者有無胃痛及潰瘍病史?常見肛腸疾病常識--癥狀二：脫出物

肛門內(nèi)部出現(xiàn)腫物脫出常是中晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。

輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復困難，無法參加勞動。

問診：您覺得您排便的時候肛門口有沒有肉團感覺的異物隨著排便進出或者異物脫出來？軟的硬的？是從肛門里脫出？還是長在肛門口或者肛門周圍呢？常見肛腸疾病常識--癥狀三：疼痛

單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。

肛裂，其特點是呈周期性排便痛。有便意時，肛門舒張，疼痛開始；排便時，糞便沖出裂口，立刻感覺肛門內(nèi)灼痛或刀割樣疼痛，疼痛的一個周期，從排便一疼痛一緩解一疼痛的過程。

肛周膿腫，為逐漸加重的持續(xù)性腫痛或跳痛。患者行走不便，端坐受限

肛管炎是長期的糞便刺激和不良的排便習慣引起的，其主要癥狀是持續(xù)性跳動疼痛、肛門瘙癢墜漲、排便異常等。

問診：平時排便有沒有疼痛？是脹痛？刺痛？還是撕裂痛？常見肛腸疾病常識--癥狀四：潮濕瘙癢

肛門及肛周肌膚出血瘙癢癥狀。主要是由于肛門分泌物、脫出痔核及周圍皮膚受到了刺激，皮膚終日潮濕，從而產(chǎn)生瘙癢感，導致濕疹和瘙癢的發(fā)生。

晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。

問診：除便血、疼痛之外，還伴有其他癥狀嗎？肛門潮濕，瘙癢等情況？瘙癢有沒有夜間加重的情況呢？常見肛腸疾病常識--癥狀五：肛門墜脹

肛門墜脹感是肛腸疾病特有的癥狀，因為直腸下段是由內(nèi)臟神經(jīng)支配為主，所以直腸部位患病，痛疼不明顯而下墜感明顯。

當患了直腸炎、痢疾、潰瘍性結腸炎時，病情越重，下墜感越明顯，與此同時，會出現(xiàn)大便次數(shù)增多及膿血便。這種病需通過直腸鏡、纖維腸鏡檢查及化驗和病理檢查才能確診。

肛門墜脹感是直腸癌的典型癥狀，由于直腸癌與一般炎性腸病一樣，也有膿血便和便頻，不容易區(qū)分，所以出現(xiàn)明顯肛門墜脹感等癥狀，應及時就醫(yī)治療。在直腸癌晚期除墜脹感加重外，還會出現(xiàn)排便困難和劇烈痛疼。

常見肛腸疾病常識--痔及其表現(xiàn)常見肛腸疾病常識--外痔：是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠側表皮下靜脈叢病理性擴張和血栓形成。表面由皮膚覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔、炎性外痔。常見肛腸疾病常識--結締組織型外痔贅皮外痔可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側，嚴重時合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起。結締組織外痔如無炎癥發(fā)生，病人僅覺局部有異物感或排便后肛門部不易清潔，常有少量分泌物和糞便積存，刺激肛門部，可發(fā)生濕疹和搔癢。如有發(fā)炎，則感疼痛，坐立行走不便。初起只是皺襞腫大，中間有糞便和分泌物積存，皮膚暗紅色，有表皮脫落；因反復的炎癥刺激，則肛門外皮膚有突起，質軟，色黃，常在肛門后中線上，也有時在肛門前方或兩側。常伴有乳頭肥大和肛門梳硬結，容易受刺激，引起括約肌痙攣而產(chǎn)生疼痛。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--血栓型外痔血栓性外痔可見肛緣局限性腫突，皮下有青紫色血栓，如破潰可見血栓外露。血栓性外痔是外痔中最常見的一種。排便或用力后，在肛門緣皮下忽然起一圓形或橢圓形腫塊，病人感覺異常疼痛，活動或排便時疼痛加重。因括約肌痙攣，感覺直腸下部、肛門有異物感，妨礙行走，坐臥不安。腫塊表面顏色稍暗，有時呈紫紅色，稍硬，觸痛明顯，有時經(jīng)2--3天血塊吸收，疼痛減輕，可以自愈。有時感染化膿，表皮破潰，就會生成肛瘺。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--靜脈炎性外痔靜脈曲張性外痔平時看不到腫突，但肛緣皮膚較松弛，在便后或用力、下蹲時，痔外靜脈叢擴張瘀血可見柔軟腫塊。發(fā)病緩慢，初起只感覺肛門部腫脹不適，排便時腫脹加重，如有發(fā)炎等并發(fā)癥，則發(fā)生腫痛等癥狀。檢查可見在肛管前后或圍繞肛門有腫塊隆起，表面蓋以皮膚，皮下有擴大曲張的靜脈叢。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--炎性外痔炎性外痔可見肛緣局部充血紅腫。病人自覺肛門部灼痛、濕癢，便后或活動過多后癥狀加重。檢查時，可見肛門皺襞充血、腫脹，并有少量分泌物。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--混合痔：是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔靜脈叢相互融合。在齒線附近，為皮膚、黏膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內(nèi)痔和外痔兩種特性。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--環(huán)狀痔環(huán)狀痔是指內(nèi)痔或混合痔累及肛管的環(huán)周，是痔瘡較重時的表現(xiàn)，多見于肛門肌肉松弛的老年人、女性及體弱多病者。當其脫出時，肛門口處可見到環(huán)狀或梅花狀的腫物，所以也有“梅花痔”的叫法。常見肛腸疾病常識--嵌頓痔

嵌頓痔脫出于肛門外的內(nèi)痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積增大，直至動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門內(nèi)。多伴有疼痛，當痔核脫出不能送回時，亦稱為“痔瘡嵌頓”。常見肛腸疾病常識--混合痔臨床表現(xiàn)：內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。病情嚴峻。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--

混合痔靜止期急性期常見肛腸疾病常識--體征：視診外痔一般有形可見。內(nèi)痔肛門外觀一般無異常，有時可見痔核脫出常見肛腸疾病常識--?？撇轶w方法：視診：用雙手將肛門向兩側牽開，除Ⅰ度內(nèi)痔外，其他各度內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。指診：

是現(xiàn)在最簡單有效的肛腸疾病確診方法，能夠確診90%的肛腸疾病，但是有些疾病是在肛內(nèi)部發(fā)生，

比如息肉或者是肛竇炎等，為了避免誤診和漏診是需要肛腸科的專業(yè)儀器檢查確診的常見肛腸疾病常識--?？撇轶w方法：肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數(shù)目、大小和部位。

我們醫(yī)院采用的是韓國電子肛腸鏡，它是可視的具有動態(tài)性的視頻電子頻幕，成像非常清晰，特別直觀。您檢查時候自己也是可以看見病灶情況，3分鐘就能拍出成像結果，再結合對體內(nèi)病灶做活檢、剔除息肉等手術，達到診斷治療的目的。常見肛腸疾病常識--體征：指檢

炎性外痔、血栓性外痔可觸及腫結，中等硬度，觸痛明顯；

結締組織性外痔柔軟無痛，靜脈曲張性外痔只有在充盈時可觸及柔軟腫塊。

內(nèi)痔柔軟，直腸指檢不易與正常粘膜區(qū)分；當痔核反復脫出表面纖維化時，可觸及隆起的柔軟腫塊；有時可在痔核上方觸及明顯的動脈搏動。常見肛腸疾病常識--體征：肛門鏡檢：內(nèi)痔可見直腸末端粘膜隆起，呈櫻桃狀，大小不等，表面紅潤，或充血、水腫、糜爛、滲血，或纖維化顏色灰白。多發(fā)生在右前、右后及左側三個部位，及截石位3、7、11點位，臨床上把這幾個位置稱為母痔區(qū)，所發(fā)生的內(nèi)痔稱為母痔，臨近繼發(fā)的稱為子痔。常見肛腸疾病常識--治療：原則無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔治療的目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治。一般治療對各類痔的治療都是必要的。非手術治療主要適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。手術治療主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術治療無效者。常見肛腸疾病常識--健康指導多飲水多進食膳食纖維保持大便通暢，防治便秘和腹瀉溫水坐浴，保持會陰清潔常見肛腸疾病常識--保守治療：口服藥物：消腫止痛、改善微循環(huán)常用藥：槐角丸、痔血膠囊、愛脈朗塞藥法：止痛、消炎、粘膜保護和修復熊珍栓、吲哚唑酮栓、太寧栓、馬應龍敷藥法：消腫止痛、活血化瘀熊珍膏、黃連膏、馬應龍、魚石脂油膏熏洗法：活血、止痛、收斂苦參湯、活血散瘀湯、熏痔湯常見肛腸疾病常識--其他非手術療法：枯痔法套扎法注射法其他物理療法常見肛腸疾病常識--注射療法：注射療法通過100多年的臨床實踐證明，對人體無隱蔽性損害，已成為世界公認的療法。用作注射療法的藥物主要分硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應，達到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。常見肛腸疾病常識--痔的非手術治療一般治療（改善排便，避免食物及飲酒刺激）

外用（膏栓）藥物治療口服（槐角丸、邁之靈、消脫止）

注射治療物理治療（紅外線、冷凍，效果差，患者易接受，早期可用常見肛腸疾病常識--適應證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。Ⅰ度內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射療法。Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術后再度出血或脫垂仍可注射。對年老體弱、嚴重高血壓、有心、肝、腎等疾患者，都可用注射治療。常見肛腸疾病常識--禁忌證：

任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等）均不宜行注射療法。常見肛腸疾病常識--注射療法：

常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射。最常用：消痔靈注射液主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸櫞酸鈉、明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、亞硫酸氫鈉。

常見肛腸疾病常識--方法：

肛門鏡下內(nèi)痔局部注射。內(nèi)痔出血，早期內(nèi)痔：用本品原液注射到黏膜下層；用量相當于內(nèi)痔的體積為宜。中、晚期內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔：按四步注射法進行。常見肛腸疾病常識--硬化劑注射法：適用于Ⅰ~Ⅱ期內(nèi)痔。注射硬化劑（5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉等)于黏膜下痔血管周圍，使痔核萎縮而愈，效果較好。外痔及妊娠期應禁用。常見肛腸疾病常識--適用于I~III度內(nèi)痔，利用膠圈彈性套扎阻斷痔血運，使痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時可以以分期分次進行。RPH套扎治療常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套扎痔上組織。負壓達到－0.08mPa或以上時即可釋放膠圈，完成套扎。常見肛腸疾病常識--套扎后半月后，腸鏡檢查在原直腸套扎處可見月3mm大小白色瘢痕形成。常見肛腸疾病常識--套扎后，肛門外形恢復良好。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--手術注意點：難點及重點在切口設計外痔切口完成質量好壞，直接影響到肛門光潔與否，做多了經(jīng)驗多了就知道如何設計，如何下刀。常見肛腸疾病常識--痔上粘膜環(huán)切術基于痔成因的新概念——肛墊下移理論，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術，又稱PPH手術，它是英文“ProcedureforProlapseandHemorrhoids”的縮寫，中文意思是“針對脫垂和痔的治療方法”。PPH手術原理在于環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸粘膜組織，用吻合器將直腸粘膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，回復到正常的解剖位置。同時因切斷動脈的分支，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。常見肛腸疾病常識--PPH適應癥：環(huán)狀脫垂性的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復出血的Ⅱ度內(nèi)痔，結締組織增生較多的不適合用。常見肛腸疾病常識--PPH手術麻醉的選擇局部麻醉（迷走反射）椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻全麻：靜脈、氣管插管國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻影響術中操作及術后的并發(fā)癥選擇局麻要謹慎常見肛腸疾病常識--PPH手術體位的選擇截石位: 較常用，但術中痔區(qū)血管擴張， 可能會影響手術操作。折刀位: 暴露良好，且痔區(qū)血管不擴張， 手術操作容易，但需特殊要求 的手術床，麻醉觀察不方便。側臥位:病人較舒適，但手術暴露較差常見肛腸疾病常識--術前的其它注意事項骶麻后肛管內(nèi)能容納3指者，不做常規(guī)擴肛常規(guī)會陰部及肛管內(nèi)消毒女性病人要注意陰道消毒60歲以上男性病人常規(guī)準備導尿管留置常見肛腸疾病常識--PPH手術過程

Dr.FrancisSeowChoenPPH手術要點荷包縫合高度

齒線上2.5–4厘米深度

粘膜下層改良“荷包”的概念

不能“跳針”在一個平面上單荷包/雙荷包的選擇術后止血活動性出血必須縫扎器械的使用收至最緊，1.0毫米擊發(fā)前保持吻合器收緊30秒擊發(fā)后保持吻合器收緊30秒常見肛腸疾病常識--操作步驟：

麻醉成功后，病人取截石位或側臥位，常規(guī)術野消毒，擴肛4指，按要求安裝好吻合器，將圓形擴張器涂抹石蠟油后，緩慢塞入肛內(nèi)，移去內(nèi)栓后分別在11、1、7、5處用7號絲線將肛門擴張器，縫合固定于肛門會陰皮膚上，在肛鏡縫扎器幫助下，在齒線上3~4cm作直腸粘膜下荷包縫合。置入抵釘座于荷包縫合線上方，收緊荷包線，用帶線器經(jīng)吻合器側孔拉出荷包線，邊牽拉荷包線，邊旋緊吻合器至指示刻度處(收緊吻合器如女性患者作陰道指檢，防止損傷直腸陰道間隔而造成直腸陰道瘺)。打開保險開關擊發(fā)吻合器，在關閉狀態(tài)留置20秒，旋開吻合器，并緩慢取出吻合器，檢查吻合口，如有出血，給貫穿吻合“8”字縫扎止血，置入裹有凡士林紗布引流管，術畢。常見肛腸疾病常識--痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）：用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ期內(nèi)痔和部分Ⅱ期大出血內(nèi)痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。常見肛腸疾病常識--PPH手術圖解常見肛腸疾病常識--PPH手術圖解常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--肛管擴張器（CAD33）導入肛管通過CAD33導入肛鏡縫扎器（PAS33導入痔吻合器（HCS33將脫垂的粘膜層置入HCS33頭部的空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除常見肛腸疾病常識--PPH手術前后比較照片提供上海長海醫(yī)院肛腸科傅傳剛教授PPH手術與外剝內(nèi)扎術的比較外剝內(nèi)扎術PPH手術常見肛腸疾病常識--PPH術后處理切除標本常規(guī)送病理學檢查術后當天給予靜脈補液和抗生素次日起開始半流飲食改用口服抗生素給予一些易于排便的藥物，使大便較易排出。病人大便后，應保持會陰部清潔,如用清水沖洗等。常見肛腸疾病常識--PPH術后處理靜脈補液一般不超過1,000毫升，可適當加用抗生素。60歲以上的男性病人術后大多留置導尿。術后第二天拔出術后無需留置止痛泵。當天晚上有部分病人感覺疼痛（非銳痛），可臨時給予止痛劑，但較以前常規(guī)手術有明顯的改觀。尤其是病人術后首次排便，病人一般沒有什么痛苦。病人術后1-3天出院。出院時可囑咐：一月后門診隨訪。常見肛腸疾病常識--PPH術后并發(fā)癥的預防和處理近期并發(fā)癥 -術后出血 -術后的疼痛 -術后尿潴留遠期并發(fā)癥

-出血 -吻合口狹窄 -術后復發(fā)常見肛腸疾病常識--術后近期出血多發(fā)生在術后24小時之內(nèi)可能是因為術中切除的直腸粘膜不夠完整，或吻合口滲血所致常見肛腸疾病常識--術后疼痛術后吻合口的水腫，造成直腸壁的牽張?zhí)弁?。術中吻合口過于靠近齒狀線，造成的軀體神經(jīng)傳導的疼痛。病人的心理因素也起到很大的作用。常見肛腸疾病常識--引起術后尿潴留的原因骶麻的后繼影響。尤其在術前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年病人。術后病人會陰部的不適，包括術后的疼痛和懼怕心理。術后病人行動不變，在病床上用尿盆不習慣而引起的長時間憋尿。術中補液太多太快。常見肛腸疾病常識--術后疼痛吻合口設計過低過度擴肛置入CAD時肛管皮膚受損合并外痔的處理吻合切割過深括約肌痙攣感染及感染處理常見肛腸疾病常識--術后并發(fā)癥德國2000年1,100例的多中心報道：總的并發(fā)癥（不包括遠期）為9.8%，包括術后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是術后出血，且集中在早期的100例中。《AGermanMulti-centerStudyonCircularStapledHemorrhoidectomy》HeroldGC，《ColorectumDisease》2000，2:18常見肛腸疾病常識--術后其它指標術后留院時間： 3~7天，平均3.1天恢復正常生活或工作時間： 術后1周10例，術后2周達21例治療費用： 5863元~8176元，平均6583元 摘自北京大學第三醫(yī)院肛腸科陳朝文醫(yī)師的報道常見肛腸疾病常識--PPH給患者帶來的福音肛墊不切除、不破壞，術后精細的控便能力不受影響術后沒有明顯的疼痛住院時間短，恢復工作和正常生活較早皮膚無創(chuàng)面，患者滿意度高并發(fā)癥少常見肛腸疾病常識--血栓外痔剝離術：手術剝除血栓，結扎血管。常見肛腸疾病常識--肛裂定義肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形常引起劇痛，愈合困難。發(fā)病原因及特點長期大便秘結的病人，因糞塊干而硬，便時用力過猛，排出時損傷肛管皮膚，反復損傷使裂傷深及全層皮膚，肛門后方承受的壓力較大，所以容易產(chǎn)生肛裂。是一種常見的肛管疾病，好發(fā)于青壯年，兒童也可發(fā)生，老年人較少。據(jù)歐美統(tǒng)計女性比男性多得此病，按我國臨床觀察，男性比女性多見。常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--肛裂臨床分期

本病的分類國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，臨床常用的有2期分類法和3期分類法。

2期分類法：

①早期肛裂(急性期)：裂口新鮮，未形成慢性潰瘍，疼痛較輕;②陳舊性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性潰瘍，同時有肛乳頭肥大、皮垂等，疼痛嚴重。

3期分類：①Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、鮮嫩。觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。

②Ⅱ期肛裂：有反復發(fā)作史。創(chuàng)緣有不規(guī)則增厚，彈性差。潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，周圍黏膜充血明顯。

③Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底紫紅有膿性分秘物，上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有裂痔，或有皮下瘺道形成。常見肛腸疾病常識--危害

肛裂處理不當可引起感染性潰瘍，肛裂早期如果得不到及時治療，會出現(xiàn)肛管潰瘍(裂口纖維化，又稱陳舊性肛裂)、肛乳頭肥大(息肉樣瘤)、哨兵痔(皮贅增生)等三種病癥，繼續(xù)發(fā)展還可出現(xiàn)肛竇炎(肛門慢性炎癥)和肛瘺(肛門化膿性炎癥)，與前三癥合稱"肛裂五特征"。也有因長期慢性炎性刺激成肛管癌的可能。常見肛腸疾病常識--急性肛裂常見肛腸疾病常識--新鮮肛裂經(jīng)非手術治療可達愈合、Ⅲ期肛裂必須手術切除

常見肛腸疾病常識--癥狀

1、疼痛緩解疼痛

2、出血常見肛腸疾病常識--非手術治療：適用于急、慢性肛裂。原則——解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進局部愈合。坐浴治療：便后溫水坐浴，可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕疼痛，并清潔局部，以利創(chuàng)口愈合。調整飲食，口服藥物：口腹緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘。肛門擴張術：可解除括約肌痙攣，緩解疼痛，同時擴大傷口，促進愈合。但復發(fā)率高，且可并發(fā)出血、肛周膿腫。肛裂的治療常見肛腸疾病常識--肛裂的一般保守治療一般保守治療：增加多纖維食物攝入，保持大便通暢改變大便習慣，以糾正便秘。應用容積性瀉藥，使大便松軟、潤滑，排便后用溫水坐浴，保持局部清潔。此法主要用于新的、淺的、病程短的肛裂，病人便后痛的時間不長，無明顯的肛裂三聯(lián)征形成，無肛管狹窄的表現(xiàn)。經(jīng)此法治療后，大部分肛裂多可痊愈。常見肛腸疾病常識--肛裂的藥物治療NO供體藥物（硝酸甘油、硝酸異山梨酯等）肉毒桿菌毒素鈣離子通道阻滯劑常見肛腸疾病常識--肛裂的手術治療肛管擴張術肛裂切除術

正中內(nèi)括約肌切斷括約肌切開術側方內(nèi)括約肌切斷縱切橫縫術掛線術常見肛腸疾病常識--肛門擴張術局麻后潤滑雙手示指，輕輕插入肛門向兩側擴張，保持5分鐘，解除括約肌痙攣。常見肛腸疾病常識--手術治療：適用于經(jīng)久不愈、保守治療無效、癥狀較重者。肛裂切除術——在麻醉狀態(tài)下行梭形或扇形切口，全部切除哨兵痔、肥大肛乳頭、肛裂，必要時切開部分內(nèi)括約肌。該法的優(yōu)點是病變?nèi)壳谐?，?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。但其缺點是留下創(chuàng)面較大，創(chuàng)口愈合緩慢。肛管內(nèi)括約肌切斷術——包括開放式和皮下內(nèi)括約肌切斷術。緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。常見肛腸疾病常識--肛裂切除術常見肛腸疾病常識--肛管內(nèi)括約肌切斷術常見肛腸疾病常識--直腸肛管周圍膿腫（肛周膿腫）概念：——直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，形成膿腫。破潰或切開后，常常形成肛瘺。常見肛腸疾病常識--肛周膿腫流行病學：在肛腸疾病中占25%，各種年齡都可發(fā)病，多見于20～40歲的青壯年。男多于女。常見肛腸疾病常識--肛周膿腫肛周膿腫形成是由于肛竇發(fā)炎，感染肛腺，使得膿液無法正常排出，在肌肉間隙之間形成的膿腔，臨床上成為肛周膿腫。常見肛腸疾病常識--病因：感染性因素：直腸肛管周圍膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)、外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易發(fā)生肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染，感染進一步擴散從而形成膿腫。醫(yī)源性因素：醫(yī)療過程中因操作不當導致直腸肛管周圍感染。如內(nèi)痔注射治療、直腸周圍注射化學藥物刺激、乙狀結腸鏡檢查穿孔感染等。手術后因素：肛門直腸手術引起感染，形成直腸周圍膿腫等。常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的分類目前國內(nèi)一般以肛提肌為界劃分低位膿腫：位于肛提肌以下間隙。包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間膿腫、肛管后膿腫高位膿腫：位于肛提肌以上間隙：包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫、高位肌間膿腫常見肛腸疾病常識--坐骨直腸窩膿腫骨盆直腸窩膿腫肛周皮下膿腫提肛肌類型：

肛竇炎向上感染可形成骨盆直腸窩膿腫；向下感染導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫；向外則形成坐骨直腸窩膿腫。常見肛腸疾病常識--什么是肛竇肛竇是怎么發(fā)炎的肛竇炎前期是什么癥狀肛竇是位于齒狀線上一個正常的組織器官，主要的作用是向大腦傳輸排便意識肛竇炎發(fā)生多是由于大便干燥，或者是大便不成形導致。肛竇有炎癥就會感染臨近器官肛蟻窩，肛蟻窩里面是肛腺，肛腺受到感染就會形成肛周膿腫常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的癥狀肛周膿腫（肛瘺）分為4個組成部分1，內(nèi)口2，外口3，膿腔4，瘺管肛周膿腫癥狀：肛門附近有疙瘩這個疙瘩有憋脹感有疼痛肛瘺無疼痛，有膿液流出。常見肛腸疾病常識--肛竇炎→肛周膿腫→肛瘺→肛管癌或者直腸癌肛周膿腫破潰后就是肛瘺。肛瘺在臨床上又分為四種類型。1：高位復雜瘺2：高位簡單瘺3：低位復雜瘺4：低位簡單瘺常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的臨床表現(xiàn)局部癥狀：初發(fā)時一般在肛門周圍有局限性硬腫區(qū)，輕度疼痛，或感肛管內(nèi)疼痛或墜脹不適，癥狀進行性加重，數(shù)日內(nèi)肛周腫脹明顯，皮膚潮紅并有壓痛。低位者較輕或無全身癥狀高位或范圍較大，可并發(fā)周

身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲倦等全身性癥狀，嚴重者可見敗血癥中毒表現(xiàn)常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的治療抗生素保守治療：

外用藥物：金黃散、黃連膏手術治療：膿成及早切開排膿，除小兒外，盡量進行一次性根治術。常見肛腸疾病常識--肛瘺和肛周膿腫的治療方式肛瘺治療：1，微創(chuàng)的肛瘺治愈術。2，傳統(tǒng)的刀劍切割手術。3，電容消解術肛周膿腫治療：1，切開引流術。切開屁股上的疙瘩，放出膿液。然后等上3~5天等膿液流干凈，做二次肛瘺手術。2，一次性根治術。徹底的一次性手術治愈。優(yōu)點，是一次手術。缺點患者承受痛苦大，手術受傷面積大常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的手術治療1、低位膿腫切開引流術：適于皮下間隙膿腫、肛管前、后淺間隙膿腫。常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的手術治療2、低位膿腫Ⅰ期根治術常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的手術治療3、黏膜下間隙膿腫切開引流術（將肛鏡輕輕納入肛內(nèi)，在黏膜突起處以針管穿刺抽吸見膿者，即膿腫部位。2）固定好肛門鏡，拔出針頭，改用手術刀縱向切開黏膜，放出膿液。用針管吸生理鹽水沖洗膿腔。填痔瘡栓及引流油紗條，退出肛鏡，紗布敷蓋肛門，包扎。）常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的手術治療4、坐骨直腸窩膿腫切開引流術（選擇膿腫波動明顯處，作前后方向的切口，切口長度與膿腫直徑略同，以中彎鉗伸入切口內(nèi)，鈍性分離纖維間隔，清除膿液和壞死組織。修剪兩側皮瓣呈梭形，填引流條，紗布包扎。）常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的手術治療5、骨盆直腸窩膿腫切開引流術（用注射器直接抽吸見膿，以確定膿液部位。切口選在距肛口1.5cm外偏后方。以中彎鉗自切口伸入向有膿部位鈍性分離，另以手指于直腸內(nèi)作引導，穿過肛提肌進入膿腔，按前后方向撐開止血鉗，擴大肛提肌裂口，排凈膿液。修剪皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流常見肛腸疾病常識--肛周膿腫的手術治療6、直腸后間隙膿腫切開引流術（用止血鉗經(jīng)切口向直腸后鈍性分離，穿過肛尾韌帶進入膿腔，橫向張開止血鉗，擴張尾韌帶和膿腔，使膿流順暢，置多孔橡皮管引流）常見肛腸疾病常識--身體狀況肛門周圍皮下膿腫：最常見（40%~48%）。全身癥狀不明顯，以肛周紅、腫、熱、痛為主；肛門視診可見病變處明顯紅腫；觸診有硬結和壓痛，膿腫形成后可有波動感；穿刺可抽出膿液。常見肛腸疾病常識--單口膿腫切開引流術常見肛腸疾病常識--多口膿腫切開引流術常見肛腸疾病常識--常見肛腸疾病常識--肛瘺

又稱“肛門直腸瘺”，大部分肛瘺由肛門直腸膿腫破潰或切開排膿后形成。膿腫逐漸縮小，但腸內(nèi)容物仍不斷進入膿腔，在愈合縮小的過程中，常形成迂曲的腔道，引流不暢經(jīng)久不愈而形成的肛門周圍的肉芽腫性慢性感染性管道。多發(fā)于20—40歲男性。肛瘺一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口組成。內(nèi)口大多位于齒線附近，多為一個，外口位于肛門周圍皮膚上，可為一個或多個。常見肛腸疾病常識--肛瘺

流行病學：

發(fā)病率僅次于痔，在我國占肛腸發(fā)病人數(shù)的1.67％～3.6％，國外為8％～25％。發(fā)病高峰年齡在20～40歲，嬰幼兒發(fā)病亦不少見。男性多于女性，男女比例為5～6：1。常見肛腸疾病常識--肛瘺的病因肛腺感染學說：如今國內(nèi)外公認的并被臨床廣泛采用的學說肛腺感染是肛瘺形成的主要原因（90%是隱窩腺源性）。性激素的影響與肛瘺的發(fā)生有關，在青春期，人體自身的性激素開始活躍，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，由于分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎常見肛腸疾病常識--肛瘺的病理內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇及其附近，后正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。內(nèi)口可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性內(nèi)口占95％，其中70％在后肛隱窩附近，11點位占8％，1點位占17％；繼發(fā)性內(nèi)口，絕大部分是醫(yī)源性的。（探針檢查、手術操作）常見肛腸疾病常識--肛瘺的病理外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，是瘺管的膿液向肛周皮膚溢出的開口。外口暫時封閉時，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復發(fā)作，病變范圍逐漸擴大或有時造成幾個外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱為復雜性肛瘺。常見肛腸疾病常識--肛瘺的病理瘺管是連接內(nèi)口和外口之間的管道，可分為主管、支管。主管是連接原發(fā)性內(nèi)口和原發(fā)性外口的管道，有直有彎；支管是主管與繼發(fā)性外口相連的管道。由于原發(fā)病灶不斷經(jīng)內(nèi)口進入管道，加之管道迂曲行走于內(nèi)、外括約肌附近，管壁由纖維組織構成，管內(nèi)有肉芽組織，或有膿液，故經(jīng)久不愈。常見肛腸疾病常識--肛瘺的臨床表現(xiàn)主要癥狀是反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿。外口暫時封閉時，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發(fā)作，可形成多個外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。由于分泌物的刺激，出現(xiàn)肛周皮炎或濕疹，引起肛門瘙癢。常見肛腸疾病常識--肛瘺的分類1975年衡水會議肛瘺統(tǒng)一標準分類法：低位單純性肛瘺低位肛瘺

低位復雜性肛瘺

高位單純性肛瘺高位肛瘺

高位復雜性肛瘺：常見肛腸疾病常識--肛竇炎→肛周膿腫→肛瘺→肛管癌或者直腸癌肛周膿腫破潰后就是肛瘺。肛瘺在臨床上又分為四種類型。1：高位復雜瘺2：高位簡單瘺3：低位復雜瘺4：低位簡單瘺常見肛腸疾病常識--低位肛瘺瘺管在外括約肌深部以下高位肛瘺，瘺管位于外括約肌深部以上。單純性肛瘺，是指只有單一的內(nèi)口、瘺管、外口。復雜性肛瘺是指有兩個以上瘺管，臨床依據(jù)其有兩個以上外口，或瘺管較長并彎曲的肛瘺，如通常說的馬蹄或半馬蹄型肛瘺即是這種類型。常見肛腸疾病常識--肛瘺的治療肛瘺治療中的兩大難題，即復發(fā)率、肛門功能損傷。目前肛瘺治療方法很多，但以手術治療為主要手段，根據(jù)不同的類型選擇不同的術式，術后效果在于如何準確找到內(nèi)口、如何保護肛門功能是臨床上兩個最難解決的問題，前者直接決定疾病能否治愈，后者則決定術后是否留有后遺癥。非手術治療通常只作為膿腫形成初期和作為手術前后的輔助治療。常見肛腸疾病常識--肛瘺手術治療原則1、敞開或切除括約肌內(nèi)膿腔；2、開放瘺管；3、引流瘺管分支；4、最小程度的括約肌損傷以防止術后排便失禁；5、瘢痕小，安全愈合；6、正確處理好內(nèi)口和通暢引流是手術的關鍵常見肛腸疾病常識--

治療要點及反應肛瘺不能自愈，必須手術治療。常用術式：瘺管切開術——是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的