病歷常見問題與解析課件

病歷常見問題與解析病歷常見問題與解析一般項目主要問題：1、“地址”一項漏填寫或錯填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項目”寫成：“見上次住院病歷”“見住院號XXXX”病歷”“見XX年XX月XX日住院病歷”。一般項目主要問題：病歷常見問題與解析課件主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長主訴主要問題：現(xiàn)病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：①起病情況；②主要癥狀特點；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過；⑦飲食起居、二便?，F(xiàn)病史病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：現(xiàn)病史主要問題

1、偽造病史或照抄門診手冊加以“想象”“發(fā)揮”增加或復（打）印類似患者舊病歷稍加修改（姓名、性別、年齡）。

2、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對應。3、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、6年的病史3行半字，類似門診病歷。4、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級病歷但簽而不改者占90%以上.現(xiàn)病史主要問題1、偽造病史或照抄門診手冊加以“想象

5、癥狀性術語前的動詞應用“感覺”，體征性術語前的動詞應用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過來。二者界線不十分明晰時可避開使用動詞，如“患者10天前氣喘”6、意外事件、涉及法律的傷害，要認真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實性、可信性、可靠性，對他們的夸大、言過其實的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準確外特別強調(diào)慎重、“回避”。7、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。8、少數(shù)上級醫(yī)師不認真修改。

9、癥狀及體征術語不規(guī)范現(xiàn)病史主要問題5、癥狀性術語前的動詞應用“感覺”，體征性術語規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應不良反應紫紺發(fā)紺適應癥適應證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗檢查實驗室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）缺氧低氧海棉海綿低血氧低氧血基因片斷基因片段紅細胞壓積（PCV）血細胞比容（HCT）機率概率胸片胸部X線片同功酶同工酶環(huán)孢霉素環(huán)孢素（CsA）耦連（偶聯(lián)）耦聯(lián)甘油三酯（TG）三酰甘油（TG）轉(zhuǎn)酞酶轉(zhuǎn)肽酶酸堿度（PH）酸堿度（pH）硫基巰基血小板（PLT）血小板（Plt）排它性排他性規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確正確：凡基數(shù)詞采用阿拉伯數(shù)字：“妊1產(chǎn)1”、“發(fā)熱15天”。

序數(shù)詞和專用名詞采用方塊字，“第二胎”。“四聚體”。亂用數(shù)碼字錯誤：序數(shù)詞和專用名詞：不是“一位數(shù)用方塊字，兩位數(shù)用阿拉伯數(shù)字”如：12結腸正確：亂用數(shù)碼字錯誤：既往史

規(guī)范要求：住院病歷只須寫疾病的名稱，患者“肯定”的疾病必須加雙引號，患者否定的絕不可加引號。存在問題：

1、濫用、錯用雙引號：仍然有病歷既往史欄，患者否定的疾病前加雙引號，也有個別科室的病歷患者“肯定”的疾病前未加雙引號，兩者皆錯。

既往史規(guī)范要求：存在問題：2、在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。3、成人科室收治的兒童患者既往史欄的書寫機械照搬成人的既往史“無高血壓、糖尿病、肝炎……”。正確：嬰幼兒6個月以上應詢問家長有否麻疹、水痘、猩紅熱……既往史

存在問題：既往史婚育史

存在問題：1、只寫“已婚已育”，2、胡編亂造“3男2女”（曾被罰）婚育史存在問題：病歷常見問題與解析課件病歷常見問題與解析課件?？魄闆r

大多數(shù)病歷都是認真書寫；有極少數(shù)病歷“?？魄闆r”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準確，不夠“?！?。?？魄闆r大多數(shù)病歷都是認真書寫；

1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。陰性結果可以不記錄。2、必須把有權威性的上級醫(yī)院的檢查結果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。

輔助檢查1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。陰性結果要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范化。常見問題：

1、用癥狀術語代替診斷術語：如“重癥貧血”、“高血壓”。正確寫法：病因+貧血如：缺鐵性貧血、出血性貧血、海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血；高血壓?。?，高危

）、腎性高血壓。2、以輔助檢查結果代替臨床診斷：如“前列腺肥大”、“左側腎缺如”、“房性早搏”。正確寫法：前列腺增生癥、右側孤立腎、房性早搏原因待查：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

診斷要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范3、

顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結石，貧血”、“肝硬化，腹水”。

正確寫法：“腎結石梗阻性腎病慢性腎衰竭（尿毒癥期）”、“肝硬化失代嘗期”。4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血壓、貧血、Scr＞442μmol/L、B-US示雙腎縮小，臨床資料是典型的CGNCRF，卻診斷為T2-DM正確寫法：“

1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（腎衰竭期）”“

2、2型糖尿?。俊?、“山寨診斷術語”：如“尿毒癥性腦病”、“狼瘡性腦病”。正確寫法:“慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)損害”、“神經(jīng)精神狼瘡”。6、“左腎積水左輸尿管結石”、“尿路感染右腎積水”

7、應有而無最后診斷或修改診斷

診斷3、顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結石，貧血”、“首次病程記錄

1、首記僅有日期無時間。2、內(nèi)容書寫不規(guī)范。3、鑒別診斷寫得馬虎、過簡、不準確。如：寫“診斷明確，無需鑒別”。

4、將門診初診作為入院診斷羅列一大堆“依據(jù)”。5、上級醫(yī)師未及時簽改。6、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師在病歷或/和首記“閱”字。首次病程記錄1、首記僅有日期無時間。病程記錄

1、流水賬、低水平重復：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷、表達等技術水平。2、由實習醫(yī)生書寫：“……教授同意目前治療方案”。3、沒及時準確將輔助檢查反饋的信息來修正診斷，調(diào)整治療4、越級書寫、代簽名、上級醫(yī)師不認真修改即簽名。5、醫(yī)生簽名潦草難辨別，從記錄中體現(xiàn)不出三級查房制度。6、有陽性結果，無相應的處理記錄以致影響診斷與治療。7、教授查房、主治查房和住院醫(yī)師查房記錄均由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或?qū)嵙曖t(yī)生書寫。病程記錄1、流水賬、低水平重復：未反映病程演變發(fā)展情況會診記錄

問題：1、申請科室寫不清楚主要問題（病情、已有的輔助檢查信息，申請會診原因、目的）2、會診科室非常不負責任的寫法：“考慮××病，請按××治療”3、錯別字，潦草。

4、大內(nèi)、大外總住院會診往往與專業(yè)脫節(jié)，會診對象所患非會診者所專不能解決問題。

解決建議邀請科：

1、申請會診科室：會診單應由主治醫(yī)師寫。2、寫明病情、診療情況及邀請會診目的。

3、申請會診科在會診后應在病程記錄中應有相關的記錄會診記錄問題：會診記錄

解決建議被邀請科

1、對病史及體征的補充、對病情的分析、作出（會診者的）診斷2、要否轉(zhuǎn)科？如建議轉(zhuǎn)科，則提出轉(zhuǎn)科條件如“結賬后交押金5000元，待床轉(zhuǎn)科”。3、如無需轉(zhuǎn)科則寫明該進行下一步檢查的具體項目，治療的具體措施（包括藥物使用方法）。

4、若邀請科是手術科（外、婦、五官），會診者要就目前自己的診斷能否承受手術，患者是否同意手術有個交代。5、會診醫(yī)師不能解決問題時應及時請相關專業(yè)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師來會診。會診記錄解決建議被邀請科1、對病史及體征的搶救記錄

搶救記錄應體現(xiàn)：1、病情急變時間（具體到h、min）和情況2、搶救時間（具體到h、min）和搶救的具體措施3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱主要問題：1、未寫具體時間或未精確到時、分；一些病歷后補寫時間，不準確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭議。2、記錄簡單、粗糙，未能反映搶救整個過程及參與人員職稱，包括哪些教授參與搶救。3、搶救過程中與患者家屬的溝通情況（依從性及配合程度）。4、若搶救無效有否與家屬談到尸體解剖問題。

搶救記錄搶救記錄應體現(xiàn)：外科手術記錄

1、病情記錄過簡：尤其手術記錄，無手術名稱、術中所見及術后注意事項。常見：“今天做了手術，術中順利，安返病房，術后繼觀”。2、病情較重或難度較大手術的術前討論記錄流于形式。3、知情同意書沒有高級職稱醫(yī)師簽名。4、手術記錄非第一助手寫，又非主刀簽名。外科手術記錄1、病情記錄過簡：尤其醫(yī)囑

主要問題

1、實習醫(yī)生開（寫）醫(yī)囑，無老師簽名。

2、涂改醫(yī)囑較多。3、外文縮寫不規(guī)范，藥物使用方法不能寫成qd、bid、tid、qid、q2h。

正確寫法：首個字母必須大寫，如Qd、Bid、Tid、Qid、Q2h

4、醫(yī)囑中的藥物劑量“5.0”：固體藥物表示5g,液體藥物表示5ml，因此前面的藥物名稱必須清楚。醫(yī)囑主要問題死亡討論

死亡討論記錄包括：

1、討論日期、地點、主持人、參加醫(yī)師姓名、職稱。2、患者姓名、性別、年齡、婚姻、住址、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等3、參加者發(fā)言紀要4、診斷意見5、死亡原因分析6、搶救措施意見7、經(jīng)驗教訓8、主持人總結并審簽。

問題：沒有寫“應吸取的教訓”內(nèi)容。如何吸取教訓？藝術性地寫：即提高自己水平又保護自己。死亡討論死亡討論記錄包括：問題：

1、嚴禁在檢查報告單據(jù)上畫杠杠。2、有些病歷化驗單處理不規(guī)范。3、很多科室沒做好標記：經(jīng)統(tǒng)一：化驗單據(jù)左上角應做陰性（藍筆）、陽性（紅筆）標記。4、張冠李戴、張貼不整。5、患者出院后才回到檢查報告單不補貼，影響到本次住院診斷。輔助檢查問題：輔助檢查出院記錄出院記錄要求：這是一扇對外窗口！入、出院時間：入、出院診斷：治療經(jīng)過：包括有診斷價值的陽性癥狀、體征、輔助檢查、重要治療（例如腫瘤用的化療藥物、放療方法、強度，腎病和風濕病用的糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥，糖尿病用胰島素）藥名、劑量、使用起始時間出院帶藥：休息建議：復診建議：經(jīng)常寫“不適隨診”?易被誤解，建議寫“隨診”醫(yī)生簽名出院記錄出院記錄要求：入診日期、時間，主訴現(xiàn)病史體檢（陽性體征+重要陰性體征）輔助檢查（陽性）結果診斷治療（藥名、劑量、用法、皮試標記?。┬菹⒔ㄗh復診建議醫(yī)師簽名有藥物過敏應在門診手冊封面用紅筆醒目標出！

門診診治記錄這是又一扇對外窗口入診日期、時間，門診診治記錄這是又一扇對外窗口謝謝謝謝病歷常見問題與解析病歷常見問題與解析一般項目主要問題：1、“地址”一項漏填寫或錯填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項目”寫成：“見上次住院病歷”“見住院號XXXX”病歷”“見XX年XX月XX日住院病歷”。一般項目主要問題：病歷常見問題與解析課件主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長主訴主要問題：現(xiàn)病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：①起病情況；②主要癥狀特點；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過；⑦飲食起居、二便?，F(xiàn)病史病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：現(xiàn)病史主要問題

1、偽造病史或照抄門診手冊加以“想象”“發(fā)揮”增加或復（打）印類似患者舊病歷稍加修改（姓名、性別、年齡）。

2、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對應。3、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、6年的病史3行半字，類似門診病歷。4、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級病歷但簽而不改者占90%以上.現(xiàn)病史主要問題1、偽造病史或照抄門診手冊加以“想象

5、癥狀性術語前的動詞應用“感覺”，體征性術語前的動詞應用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過來。二者界線不十分明晰時可避開使用動詞，如“患者10天前氣喘”6、意外事件、涉及法律的傷害，要認真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實性、可信性、可靠性，對他們的夸大、言過其實的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準確外特別強調(diào)慎重、“回避”。7、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。8、少數(shù)上級醫(yī)師不認真修改。

9、癥狀及體征術語不規(guī)范現(xiàn)病史主要問題5、癥狀性術語前的動詞應用“感覺”，體征性術語規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應不良反應紫紺發(fā)紺適應癥適應證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗檢查實驗室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）缺氧低氧海棉海綿低血氧低氧血基因片斷基因片段紅細胞壓積（PCV）血細胞比容（HCT）機率概率胸片胸部X線片同功酶同工酶環(huán)孢霉素環(huán)孢素（CsA）耦連（偶聯(lián)）耦聯(lián)甘油三酯（TG）三酰甘油（TG）轉(zhuǎn)酞酶轉(zhuǎn)肽酶酸堿度（PH）酸堿度（pH）硫基巰基血小板（PLT）血小板（Plt）排它性排他性規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L規(guī)范化使用術語廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確正確：凡基數(shù)詞采用阿拉伯數(shù)字：“妊1產(chǎn)1”、“發(fā)熱15天”。

序數(shù)詞和專用名詞采用方塊字，“第二胎”?！八木垠w”。亂用數(shù)碼字錯誤：序數(shù)詞和專用名詞：不是“一位數(shù)用方塊字，兩位數(shù)用阿拉伯數(shù)字”如：12結腸正確：亂用數(shù)碼字錯誤：既往史

規(guī)范要求：住院病歷只須寫疾病的名稱，患者“肯定”的疾病必須加雙引號，患者否定的絕不可加引號。存在問題：

1、濫用、錯用雙引號：仍然有病歷既往史欄，患者否定的疾病前加雙引號，也有個別科室的病歷患者“肯定”的疾病前未加雙引號，兩者皆錯。

既往史規(guī)范要求：存在問題：2、在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。3、成人科室收治的兒童患者既往史欄的書寫機械照搬成人的既往史“無高血壓、糖尿病、肝炎……”。正確：嬰幼兒6個月以上應詢問家長有否麻疹、水痘、猩紅熱……既往史

存在問題：既往史婚育史

存在問題：1、只寫“已婚已育”，2、胡編亂造“3男2女”（曾被罰）婚育史存在問題：病歷常見問題與解析課件病歷常見問題與解析課件?？魄闆r

大多數(shù)病歷都是認真書寫；有極少數(shù)病歷“專科情況”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準確，不夠“?！?。專科情況大多數(shù)病歷都是認真書寫；

1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。陰性結果可以不記錄。2、必須把有權威性的上級醫(yī)院的檢查結果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。

輔助檢查1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。陰性結果要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范化。常見問題：

1、用癥狀術語代替診斷術語：如“重癥貧血”、“高血壓”。正確寫法：病因+貧血如：缺鐵性貧血、出血性貧血、海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血；高血壓?。?，高危

）、腎性高血壓。2、以輔助檢查結果代替臨床診斷：如“前列腺肥大”、“左側腎缺如”、“房性早搏”。正確寫法：前列腺增生癥、右側孤立腎、房性早搏原因待查：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？

診斷要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范3、

顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結石，貧血”、“肝硬化，腹水”。

正確寫法：“腎結石梗阻性腎病慢性腎衰竭（尿毒癥期）”、“肝硬化失代嘗期”。4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血壓、貧血、Scr＞442μmol/L、B-US示雙腎縮小，臨床資料是典型的CGNCRF，卻診斷為T2-DM正確寫法：“

1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（腎衰竭期）”“

2、2型糖尿?。俊?、“山寨診斷術語”：如“尿毒癥性腦病”、“狼瘡性腦病”。正確寫法:“慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)損害”、“神經(jīng)精神狼瘡”。6、“左腎積水左輸尿管結石”、“尿路感染右腎積水”

7、應有而無最后診斷或修改診斷

診斷3、顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結石，貧血”、“首次病程記錄

1、首記僅有日期無時間。2、內(nèi)容書寫不規(guī)范。3、鑒別診斷寫得馬虎、過簡、不準確。如：寫“診斷明確，無需鑒別”。

4、將門診初診作為入院診斷羅列一大堆“依據(jù)”。5、上級醫(yī)師未及時簽改。6、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師在病歷或/和首記“閱”字。首次病程記錄1、首記僅有日期無時間。病程記錄

1、流水賬、低水平重復：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷、表達等技術水平。2、由實習醫(yī)生書寫：“……教授同意目前治療方案”。3、沒及時準確將輔助檢查反饋的信息來修正診斷，調(diào)整治療4、越級書寫、代簽名、上級醫(yī)師不認真修改即簽名。5、醫(yī)生簽名潦草難辨別，從記錄中體現(xiàn)不出三級查房制度。6、有陽性結果，無相應的處理記錄以致影響診斷與治療。7、教授查房、主治查房和住院醫(yī)師查房記錄均由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或?qū)嵙曖t(yī)生書寫。病程記錄1、流水賬、低水平重復：未反映病程演變發(fā)展情況會診記錄

問題：1、申請科室寫不清楚主要問題（病情、已有的輔助檢查信息，申請會診原因、目的）2、會診科室非常不負責任的寫法：“考慮××病，請按××治療”3、錯別字，潦草。

4、大內(nèi)、大外總住院會診往往與專業(yè)脫節(jié)，會診對象所患非會診者所專不能解決問題。

解決建議邀請科：

1、申請會診科室：會診單應由主治醫(yī)師寫。2、寫明病情、診療情況及邀請會診目的。

3、申請會診科在會診后應在病程記錄中應有相關的記錄會診記錄問題：會診記錄

解決建議被邀請科

1、對病史及體征的補充、對病情的分析、作出（會診者的）診斷2、要否轉(zhuǎn)科？如建議轉(zhuǎn)科，則提出轉(zhuǎn)科條件如“結賬后交押金5000元，待床轉(zhuǎn)科”。3、如無需轉(zhuǎn)科則寫明該進行下一步檢查的具體項目，治療的具體措施（包括藥物使用方法）。

4、若邀請科是手術科（外、婦、五官），會診者要就目前自己的診斷能否承受手術，患者是否同意手術有個交代。5、會診醫(yī)師不能解決問題時應及時請相關專業(yè)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師來會診。會診記錄解決建議被邀請科1、對病史及體征的搶救記錄

搶救記錄應體現(xiàn)：1、病情急變時間（具體到h、min）和情況2、搶救時間（具體到h、min）和搶救的具體措施3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱主要問題：1、未寫具體時間或未精確到時、分；一些病歷后補寫時間，不準確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭議。2、記錄簡單、粗糙，未能反映搶救整個過程及參與人員職稱，包括哪些教授參與搶救。3、搶救過程中與患者家屬的溝通情況（依從性及配合程度）。4、若搶救無效有否與家屬談到尸體解剖問題。

搶救記錄搶救記錄應體現(xiàn)：外科手術記錄

1、病情記錄過簡：尤其手術記錄，無手術名稱、術中所見及術后注意事項。常見：“今天做了手術，術中順利，安返病房，術后繼觀”。2、病情較重或難度較大手術的術前討論記錄流于形式。3、知情同意書沒有高級職稱醫(yī)師簽名。4、手術記錄非第一助手寫，又非主刀簽名。外