新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

門診統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療

門診統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作制度醫(yī)療地位1、規(guī)范性文件。從試點開始到2010年國務(wù)院、衛(wèi)生部、財政部等部門發(fā)布了一系列文件和政策。約束程度相對低、變化性大。2、法律。２０１０年１０月２８日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過了《中華人民共和國社會保險法》，第二十四條國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項制度走向了法制軌道。新型農(nóng)村合作制度醫(yī)療地位1、規(guī)范性文件。從試點開始到2010法律常識法律常識2008年全國新農(nóng)合工作會議吳儀講話：

今后，隨著籌資水平的提高，要在大病統(tǒng)籌為主的同時，合理劃出一部分新農(nóng)合基金，用于門診統(tǒng)籌，不斷擴大受益面，使更多的農(nóng)民感受到新農(nóng)合帶來的實際利益，增強新農(nóng)合的吸引力。完善統(tǒng)籌補償方案，適當降低住院補償起付線，適當提高封頂線和補償比，適當控制當年統(tǒng)籌基金結(jié)余，原則上不超過15％。不要隨意擴大藥品目錄和診療項目，補償水平也不要提得太高，以確保統(tǒng)籌兼顧，讓更多農(nóng)民得到實惠。2008年全國新農(nóng)合工作會議吳儀講話：

適當增加門診補償，使常見病、多發(fā)病患者早就醫(yī)、早治療。在鞏固完善新農(nóng)合制度過程中，我們要根據(jù)新情況、新形勢，通過開展一些試點探索解決新問題的辦法。如組織開展以地市級為統(tǒng)籌層次的新農(nóng)合試點、大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接的試點、新農(nóng)合與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相銜接的試點、在老少邊窮地區(qū)開展巡回醫(yī)療和遠程醫(yī)療試點。適當增加門診補償，使常見病、多發(fā)病患者早就醫(yī)、早治療。陳竺部長講話：新農(nóng)合的主要目標是解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，應(yīng)以此為核心設(shè)計統(tǒng)籌補償方案，基金主要用于農(nóng)民的基本醫(yī)療，重點提高補償水平，適當增加門診補償，擴大受益面。陳竺部長講話：具體來說：在住院補償方面，如現(xiàn)有新農(nóng)合用藥目錄和診療項目已基本能夠滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，則新增資金應(yīng)主要用于提高補償比例，提高農(nóng)民的實際受益水平，不宜盲目擴大服務(wù)包。在門診補償方面，要探索住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式，適當提高門診費用的補償，擴大參合農(nóng)民受益面，保證大多數(shù)農(nóng)民受益。具體來說：開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點。隨著新農(nóng)合工作的逐步推開，家庭帳戶的一些弊端也逐步顯現(xiàn)出來。如基金結(jié)余較高，難以發(fā)揮互助共濟作用，不利于基金監(jiān)管等。而門診統(tǒng)籌模式可以較大幅度地提高農(nóng)民門診就診率，能起到小病早治和互助共濟的作用。但是，開展門診統(tǒng)籌需要較高的管理能力，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為規(guī)范和費用控制也提出了更高的要求，門診統(tǒng)籌的方案制定也將是一個新的挑戰(zhàn)。開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點。2011年安平縣被省衛(wèi)生廳列為門診統(tǒng)籌新增縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作一、提高籌資水平，增加財政補助1、2011年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。2、原則上農(nóng)民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區(qū)可以分兩年到位。二、優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，提高保障水平1、進一步提高保障水平，將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例提高到70%左右。2、統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作一、提高籌資水平，增加財政2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作3、擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，普遍開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。要求：門診統(tǒng)籌縣不低于90%4、將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費用支付范圍。將9類殘疾人康復(fù)項目納入新農(nóng)合支付的診療項目范圍。2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作3、擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，新農(nóng)合補償模式的演變新農(nóng)合補償模式的演變新農(nóng)合補償模式不斷完善2003年，堅持大病統(tǒng)籌為主原則。提倡實行大病住院統(tǒng)籌和門診家庭賬戶模式(主要目的是消除農(nóng)民疑慮，引導(dǎo)農(nóng)民積極參加新農(nóng)合)。2004-2005年，進一步擴大試點范圍，在堅持以解決農(nóng)民大額醫(yī)療費用負擔為主、兼顧受益面的原則下，開始考慮特殊病種大額門診補償、大病二次補償?shù)榷喾N輔助形式，解決參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔過重問題。13新農(nóng)合補償模式不斷完善2003年，堅持大病統(tǒng)籌為主原則。提倡加快推進新農(nóng)合制度的建設(shè)2006年后，中央財政和地方財政投入不斷增加，人均籌資由30元增加到50元，各地保障水平也相應(yīng)提高，開始規(guī)范相對統(tǒng)一的補償模式。2008年，新農(nóng)合由試點階段進入全面推進階段，人均籌資提高到100元，開始從機制上探索住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補償模式，進一步擴大受益面、提高受益水平。合作醫(yī)療籌資水平將不斷提高，2010年各級財政投入將增加到人均120元，人均籌資水平將達到150元。2011年各級財政投入將增加到人均200元，人均籌資水平將達到230元。214加快推進新農(nóng)合制度的建設(shè)2006年后，中央財政和地方財政投入?yún)⒑限r(nóng)民不同衛(wèi)生服務(wù)補償受益率15受益率（%）門診受益率2004－2007年基本上年逐年下降，2007年開始有所提高住院受益率逐年上升，且幅度較大參合農(nóng)民不同衛(wèi)生服務(wù)補償受益率15受門診受益率2004－20住院、門診、體檢支出占總基金支出的比例16住院、門診、體檢支出占總基金支出的比例16總的趨勢住院補償基金支出比例有明顯逐年增高趨勢。門診基金占總基金的比例呈逐年下降趨勢，2008年仍未見回升跡象。2008年，全國開展門診統(tǒng)籌縣（市、區(qū)）所占比例達到32.20%，比2007年提高了15.14%。設(shè)立門診家庭賬戶的縣（市、區(qū)）所占比例逐年下降。17總的趨勢住院補償基金支出比例有明顯逐年增高趨勢。17安平縣新農(nóng)合補償模式演變2006年至2007年：住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶+住院正常分娩定額補助2008年至2009年：住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶+住院正常分娩定額補助+慢性病大額門診+二次補償。2010年：住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶+住院正常分娩定額補助+慢性病大額門診+住院大額醫(yī)療補助+二次補償。2011年：住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌補償+住院正常分娩定額補助+住院大額醫(yī)療補助+慢性病大額門診+二次補償。安平縣新農(nóng)合補償模式演變2006年至2007年：住院統(tǒng)籌＋門我縣歷年新農(nóng)合籌資水平年份籌資總額（元/人）政府資助（元/人）個人繳費（元/人）2006年5040102007年5040102008年9080102009年10080202010年140120202011年23020030我縣歷年新農(nóng)合籌資水平年份籌資總額（元/人）政府資助（元/人安平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2011年門診統(tǒng)籌實施方案安平縣為進一步擴大新農(nóng)合受益面，提高新農(nóng)合基金使用效率，完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，引導(dǎo)農(nóng)民有病早治，減少不必要住院，合理利用新農(nóng)合基金，特制訂本實施方案。新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件基本原則

門診統(tǒng)籌實行“縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施、鄉(xiāng)村即報”的管理體制。除堅持新農(nóng)合的一般原則外，還要遵循下列原則：1、重點突出，擴大受益。門診統(tǒng)籌是保障農(nóng)民群眾門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，確保大多數(shù)參合農(nóng)民受益。2、就近擇醫(yī)，方便群眾。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，切實做到“小病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村”?；驹瓌t

門診統(tǒng)籌實行“縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施、鄉(xiāng)村即報”的管理基本原則

3、總額控制，保障適度。門診統(tǒng)籌基金按照合作醫(yī)療基金總額的一定比例提取，鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干使用，總量控制。對醫(yī)療機構(gòu)實行“金額包干、超支不補，次均門診費用限額，結(jié)余部分滾存”，對病人實行“按比例補償、全年封頂”的方式，雙向控制門診費用的合理使用，確?；鸢踩?、互助共濟，因病施治。有病多補，無病不補。5、簡化程序，強化監(jiān)管。門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)即時減免并墊付補助資金，定期與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算的辦法。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要在保證有效監(jiān)管的前提下，盡量簡化審核報銷和結(jié)算程序。基本原則

3、總額控制，保障適度。門診統(tǒng)籌基金按照合作醫(yī)療基資金來源及用途和管理

1、門診統(tǒng)籌基金實行縣級統(tǒng)籌管理，按每參合農(nóng)民35元提取，用于建立門診統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民一般門診醫(yī)療費用的報銷，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位核算。2、門診統(tǒng)籌工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代為管理，堅持“超支自負，結(jié)余按比例留用”的原則，確?；鸢踩?。資金來源及用途和管理

1、門診統(tǒng)籌基金實行縣級統(tǒng)籌管理，按每資金來源及用途和管理

3、實行門診統(tǒng)籌后，不再設(shè)立門診家庭帳戶，原有的家庭賬戶基金仍歸個人所有，不得收回。鼓勵參合農(nóng)民使用家庭賬戶基金用于門診統(tǒng)籌和住院治療的個人支付部分。年度內(nèi)未享受門診統(tǒng)籌報銷或沒有達到報銷封頂線的，不予結(jié)轉(zhuǎn)下一年，下一個年度重新計算。資金來源及用途和管理

3、實行門診統(tǒng)籌后，不再設(shè)立門診家庭帳資金來源及用途和管理

4、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息化管理，嚴格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補償情況，做到“合作醫(yī)療證（卡）、處方、補償?shù)怯洷?、信息系統(tǒng)”均相符。資金來源及用途和管理

4、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息化管醫(yī)療補償1、補償范圍。（1）診查費；（2）肌肉注射、靜脈注射、皮試、靜脈輸液、液體續(xù)加、小兒頭皮輸液、清創(chuàng)縫合、換藥等治療費；（3）B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查等醫(yī)技檢查費（僅限于鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)）；（4）一次性輸液器、注射器等材料費；（5）藥品費（限于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物2011.11》鄉(xiāng)、村相應(yīng)級目錄內(nèi)藥品）。醫(yī)療補償1、補償范圍。（1）診查費；（2）肌肉注射、靜脈注射醫(yī)療補償2、補償標準。（1）補償比例：參合農(nóng)民在本村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按35%給予報銷，參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按30%給予報銷。（2）封頂線：門診統(tǒng)籌補償年累計封頂線為60元/人，（家庭成員之間可以共用）。醫(yī)療補償2、補償標準。醫(yī)療補償3、補償辦法。（1）參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準當即直接補償，并由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》，經(jīng)患者簽字認可。醫(yī)療補償3、補償辦法。醫(yī)療補償（2）各定點醫(yī)療機構(gòu)每月25日前將門診處方、門診收費收據(jù)、門診登記表上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站進行審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員每月3日前上報縣經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審，通過復(fù)審后，縣經(jīng)辦機構(gòu)按審核金額及時撥付。鄉(xiāng)合管站收到補償基金后，5個工作日內(nèi)足額返還村級定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償金。門診普通疾病的報銷應(yīng)實時錄入報銷系統(tǒng)結(jié)算，參合農(nóng)民不得累計后參與報銷。醫(yī)療補償（2）各定點醫(yī)療機構(gòu)每月25日前將門診處方、門診收費下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的醫(yī)療機構(gòu)或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。2、與發(fā)生疾病無關(guān)的檢查費、藥品費用；3、《報銷藥物目錄》之外的藥品費用；4、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；5、《報銷診療目錄》不予補償?shù)捻椖亢颓樾?；下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的醫(yī)療機構(gòu)或工作職責1、縣衛(wèi)生行政對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行資格認證，合格的縣級經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責任和義務(wù)，并向社會公布。2、參合農(nóng)民可憑《合作醫(yī)療證（卡）》自主選擇本鄉(xiāng)、本村定點醫(yī)療機構(gòu)就診。工作職責1、縣衛(wèi)生行政對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行資格認證，合工作職責3、定點醫(yī)療機構(gòu)在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持“先驗卡（證），再驗人、后補償”的原則，并按醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。工作職責3、定點醫(yī)療機構(gòu)在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持“先驗工作職責4、醫(yī)務(wù)人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴禁開“大處方、做“不合理”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過二個品種、實行梯次用藥。5、村級合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療仍不能明確診斷者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療。工作職責4、醫(yī)務(wù)人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的監(jiān)督管理1、定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診補償項目收費標準、用藥目錄及價格上墻公示，確保補償?shù)墓_、公平、公正。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診醫(yī)療補償情況，村衛(wèi)生所每月公示本村合作醫(yī)療門診醫(yī)療補償情況，接受群眾監(jiān)督。監(jiān)督管理1、定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診補償項目收費標準、用藥目錄及監(jiān)督管理3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要加強對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單張?zhí)幏阶罡呓痤~原則上控制在60元內(nèi)，以月計次均門診費用控制在30元內(nèi)；村級醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)單張?zhí)幏阶罡呓痤~原則上控制在30元內(nèi)，以月計次均門診費用控制在20元內(nèi)；嚴禁定點醫(yī)療機構(gòu)采取分解處方等手段規(guī)避費用控制責任。經(jīng)辦機構(gòu)每月統(tǒng)計分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。監(jiān)督管理3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要加強對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督管理4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要對外公布投訴電話，并設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。5、村級定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品由指定藥品配送機構(gòu)統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格。監(jiān)督管理4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要對外公布投訴電話，并設(shè)立舉報箱。對投獎罰措施011、在門診統(tǒng)籌工作中，對認真履行職責和義務(wù)，取得顯著成績的管理人員和定點醫(yī)療機構(gòu)，給予表彰和獎勵。2、合作醫(yī)療管理人員有下列行為之一者，由縣經(jīng)辦機構(gòu)會同衛(wèi)生局視其情節(jié)輕重，對直接責任人給予行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時予以解聘：獎罰措施011、在門診統(tǒng)籌工作中，對認真履行職責和義務(wù)，取得獎罰措施（1）在補償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；（2）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金的；（3）在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程，敷衍塞責，造成合作醫(yī)療基金損失的；獎罰措施（1）在補償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；獎罰措施（4）擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的；（5）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。3、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，由縣經(jīng)辦機構(gòu)會同衛(wèi)生局視其情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格的處罰：獎罰措施（4）擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金獎罰措施（1）將未參合人員的醫(yī)療費納入合作醫(yī)療補償?shù)?；?）肆意分解大處方，進行分次補償?shù)?；?）虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；（4）故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；（5）為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合作醫(yī)療基金的；獎罰措施（1）將未參合人員的醫(yī)療費納入合作醫(yī)療補償?shù)?；獎罰措施（6）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；（7）《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療處方》等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；（8）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。獎罰措施（6）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；獎罰措施4、參合農(nóng)民有下列情況之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應(yīng)責令其退回補償費用，報請衛(wèi)生局暫停全家享受新農(nóng)合待遇6個月（包括住院、門診、慢病等）。（1）將本人合作醫(yī)療證（卡）借給他人使用；（2）違反新農(nóng)合管理規(guī)定。獎罰措施4、參合農(nóng)民有下列情況之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應(yīng)責令其退回八、其它1、本方案自2011年6月1日起試行。2、本方案由正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責解釋。八、其它控制指標一、強制性指標1、總額預(yù)算2、次均門診費用3、封頂線、補償比4、嚴禁騙取新農(nóng)合基金行為控制指標一、強制性指標二、監(jiān)控指標1、門診就診率（門診補償工作量）增長過快、門診就診率過高預(yù)示：⑴分解處方⑵有騙取基金嫌疑⑶門診服務(wù)利用需求高。運行經(jīng)驗和規(guī)律，第一年門診率在220%左右。門診率達到440%將出現(xiàn)基金透支風險。二、監(jiān)控指標2、合理用藥合理檢查3、不得分解處方。根據(jù)病程一般急性病人單處方3日用量藥品，慢性病一般7日用量。運行指標異常，必須調(diào)整服務(wù)提供，提供服務(wù)水平與新農(nóng)合補償方案和基金利用相匹配。2、合理用藥合理檢查三、門診統(tǒng)籌總額預(yù)算1、縣管理中心先按人均門診統(tǒng)籌籌資額50%進行分配，按月向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達基金指標。結(jié)余的滾存下月使用，不影響下月預(yù)算額。2、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)按2:8或1:9進行分配使用。3、鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)要考慮各村門診服務(wù)利用的差異，在分配基金時進行平衡。三、門診統(tǒng)籌總額預(yù)算（六）不予補償?shù)那樾?、工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等；2、計劃外生育（包括自然和病理分娩）；3、出國和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；4、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等。（六）不予補償?shù)那樾危ǘ┓羌膊≡\療項目1、各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；2、非功能性整容、矯形等；3、鑲牙（包括種植牙）、潔齒、牙齒畸形矯治及其并發(fā)癥；4、裝配義眼、假發(fā)、假肢等；5、驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。（二）非疾病診療項目（三）預(yù)防保健項目1、預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費用；2、婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費用；3、婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；（三）預(yù)防保健項目4、保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；5、利用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），健康咨詢等；6、有專項經(jīng)費支持的各種疾病防治項目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；7、國家實行免費治療的疾病治療費用，醫(yī)療機構(gòu)實行減免費用治療的減免醫(yī)療費用。4、保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；安平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報賬程序新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件一、就醫(yī)與補償參合農(nóng)民因病到戶口所在地：1、村衛(wèi)生室。2、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)。就診的可得到新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補償。一、就醫(yī)與補償參合農(nóng)民因病到戶口所在地：二、參合患者在指定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，先出示《合作醫(yī)療證》、身份證明，醫(yī)生核實患者身份，無誤后再為患者開具新農(nóng)合專用處方（一式兩份）。參合患者持處方和合作醫(yī)療證到醫(yī)院新農(nóng)合門診即報窗口結(jié)算。二、參合患者在指定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，先出示《合作三、醫(yī)院新農(nóng)合門診即報賬窗口工作人員辦理報銷結(jié)算時，首先核實病人身份，對符合新農(nóng)合補償標準的將有關(guān)信息錄入微機，通過新農(nóng)合管理系統(tǒng)辦理補償結(jié)算，根據(jù)結(jié)算結(jié)果填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷怼罚ㄙ~戶余額一項填寫家庭成員門診統(tǒng)籌累計補償額），并履行簽字手續(xù)，同時將門診補償情況記入?yún)⒑限r(nóng)民《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》“普通門診費用補償記錄”一頁（先從“普通門診費用補償記錄”最后一頁填寫，從后往前翻來使用，賬戶余額一項填寫家庭成員門診統(tǒng)籌累計補償額），并經(jīng)患者確認。（定點醫(yī)療機構(gòu)不得扣留合作醫(yī)療證）三、醫(yī)院新農(nóng)合門診即報賬窗口工作人員辦理報銷結(jié)算時，首先核實定點醫(yī)療機構(gòu)要認真做好門診登記和補償工作，家庭賬戶補償和門診統(tǒng)籌補償必須要分開登記。做到就診一次、信息錄入一次、登記一次、補償一次，門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計真實、準確。（填寫：字跡清楚，信息準確）實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)報賬后門診家庭賬戶補償信息由村衛(wèi)生室錄入，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不再錄入村衛(wèi)生室門診家庭賬戶補償信息。定點醫(yī)療機構(gòu)要認真做好門診登記和補償工作，家庭賬戶補償和門診四、醫(yī)院新農(nóng)合門診報賬窗口將報銷后的門診發(fā)票和處方第二聯(lián)按報賬的順序分別裝訂整理，每月連通《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷怼泛蛥R總表（鄉(xiāng)級匯總）逐級上報經(jīng)辦機構(gòu)審核（處方交鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)留存建臺賬）；新農(nóng)合管理中心每月1-3日受理上月門診統(tǒng)籌補償申請一次，審核無誤后通過縣財政每月?lián)芨抖c醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償金一次。鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)收到補償金后5個工作內(nèi)將村衛(wèi)生室墊付的補償金發(fā)放到村衛(wèi)生室。四、醫(yī)院新農(nóng)合門診報賬窗口將報銷后的門診發(fā)票和處方第二聯(lián)按報新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償臺賬鄉(xiāng)級1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償匯總表3、處方村級新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷硇罗r(nóng)合門診統(tǒng)籌補償臺賬鄉(xiāng)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷?/p>

序號就診日期合作醫(yī)療證號姓名性別診斷門診補償形式門診總費用（元）補償范圍內(nèi)費用（元）補償金額（元）家庭賬戶余額（核銷后）（元）領(lǐng)款人經(jīng)辦人藥費門診統(tǒng)籌診療藥費分開門診統(tǒng)籌累計補償金額必須履行簽字按手印補償經(jīng)辦人新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷?/p>

序號就診日期合作醫(yī)療普通門診費用補償記錄單據(jù)號患者姓名門診日期就診醫(yī)療機構(gòu)門診費用補償金額報銷日期賬戶余額經(jīng)辦人填寫家庭累計補償額補償經(jīng)辦人簽字普通門診費用補償記錄單據(jù)號患者姓名門診日期就診醫(yī)療機構(gòu)門診費新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償匯總表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)：序號定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次醫(yī)療費用總額補償額鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)審核意見合管中心審核意見財政局審核意見新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償匯總表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)：序號定點醫(yī)療機構(gòu)門門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件加強監(jiān)管規(guī)范行為門診統(tǒng)籌監(jiān)管對象，包括對供方（定點醫(yī)療機構(gòu)）、需方（參合農(nóng)民）、管方（經(jīng)辦機構(gòu)）三個方面。加強監(jiān)管規(guī)范行為門診統(tǒng)籌監(jiān)管對象，包括對供方（定點醫(yī)療機對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄、省制定的新農(nóng)合藥品報銷目錄和新農(nóng)合基本診療項目目錄。嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄、省制定的新農(nóng)合河北省新農(nóng)合用藥目錄

（2010版）縣級以上：化學和生物制品藥物585種，中成藥367種，合計952種；鄉(xiāng)級：化學和生物制品藥物295種，中成藥189種，合計484種；村級：化學和生物制品藥物173種，中成藥114種，合計287種。河北省新農(nóng)合用藥目錄

（2010版）嚴厲打擊采取編造假處方、假單據(jù)，虛報門診人次、虛報醫(yī)藥費用、虛報補償費用等各種非法手段騙取、套取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為。實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)管和指導(dǎo)。嚴厲打擊采取編造假處方、假單據(jù)，虛報門診人次、虛報醫(yī)藥費用、實行藥品集中采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送，采取有效措施，控制藥品價格。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行對村衛(wèi)生室藥品出入庫的嚴格管理，杜絕鄉(xiāng)村醫(yī)生從其他渠道采購藥品。要使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的新農(nóng)合報銷藥物目錄使用率達到100％?？刂扑幤穬r格可有效降低醫(yī)療費用，對減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，合理有效使用新農(nóng)合基金具有重要作用。實行藥品集中采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送，采取有效措施，控制藥品對參合對象的監(jiān)管加強對就診病人的身份核查，嚴防農(nóng)民借用參合農(nóng)民“合作醫(yī)療證（卡）”，冒名頂替，就醫(yī)看病，騙取新農(nóng)合基金。嚴格醫(yī)藥費用審核制度和補償報銷程序，嚴厲打擊和防范極少數(shù)參合農(nóng)民，持假病歷、假處方、假醫(yī)療收費憑證到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷醫(yī)藥費用詐騙新農(nóng)合基金的行為。對參合對象的監(jiān)管加強對就診病人的身份核查，嚴防農(nóng)民借用參合農(nóng)對新農(nóng)合經(jīng)辦人員的監(jiān)管嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度，嚴格醫(yī)藥費用審核制度和報銷程序，建立基金管理的內(nèi)控制度和機制，嚴格基金管理和會計核算，嚴防違規(guī)補償、編造虛假基金支付憑證、作假賬、與醫(yī)療機構(gòu)或患者勾結(jié)，套取、騙取新農(nóng)合基金，截留、擠占、挪用、貪污新農(nóng)合基金的違法違規(guī)行為。

對新農(nóng)合經(jīng)辦人員的監(jiān)管嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度，違反新農(nóng)合管理規(guī)定處理方式違反新農(nóng)合管理規(guī)定造成新農(nóng)合基金浪費、流失或損失的給予：一、行政責任1、行政處分：警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等。2、行政處罰：警告、責令改正、罰款、沒收違法所得、暫?；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)資格、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、吊銷醫(yī)療機構(gòu)許可證等。二、刑事責任1、非刑罰處理方法：訓誡、具結(jié)悔過、收容教養(yǎng)、責令退賠、追繳違法所得、沒收違禁品和犯罪工具等。2、刑罰處理：管制、拘役、有期、無期、死刑。違反新農(nóng)合管理規(guī)定處理方式違反新農(nóng)合管理規(guī)定造成新農(nóng)合基金浪建立醫(yī)藥費用控制機制建立醫(yī)藥費用控制機制供方控制（定點醫(yī)療機構(gòu)）

門診統(tǒng)籌主要指標補償總額預(yù)算分指標次均門診費用可補償費用占比例完成的人次定額供方控制（定點醫(yī)療機構(gòu)）門診統(tǒng)籌主要指標補償總額預(yù)算分指標

一、實行補償總額預(yù)算補償總額預(yù)算由定點醫(yī)療機構(gòu)包干使用，超支不補，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。1、縣衛(wèi)生局根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)和籌資額度計算向各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院下達年補償費用預(yù)算總額指標。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向各村衛(wèi)生室下達分指標。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償基金按2：8（1:9）進行分配。一、實行補償總額預(yù)算（二）實行次均門診費用控制。鄉(xiāng)、村次均門診費用分別為30元、20元。按月統(tǒng)計各定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用水平。對沒有超過次均門診費用控制標準的，按實際發(fā)生的門診補償費用兌現(xiàn)撥付補償資金；對超過次均費用控制標準的，超限額的補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。為防止分解處方，對處方開藥量作出規(guī)定：急性病不少于3天，慢性病治療不少于7天，抗生素原則上不超過2種等。（二）實行次均門診費用控制。（三）實行年門診人次控制。一是規(guī)定應(yīng)完成門診人次，對完不成門診工作量的，按比例削減預(yù)算總額；二是、實行門診人次最高限額控制，超限額發(fā)生的門診補償費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔。一般年門診率控制在200%左右比較適宜。（四）藥品集中采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送，對村衛(wèi)生室藥品實行出入庫管理。（三）實行年門診人次控制。一是規(guī)定應(yīng)完成門診人次，對完不成門需方控制（參合農(nóng)民）（一）設(shè)定每人每年門診補償封頂線。可以實行單人封頂，也可以家庭成員可以共用，實行家庭累計封頂。（二）設(shè)定村、鄉(xiāng)、縣單次門診費用補償最高限額。限額內(nèi)的補償資金全額補償，超限額的“補償資金”由病人自負。注意：最高補償限額一定要大于次均門診費用×補償比的金額需方控制（參合農(nóng)民）（一）設(shè)定每人每年門診補償封頂線?？梢詫崳ㄈ┰O(shè)定每人每年門診最高補償次數(shù)。規(guī)定補償次數(shù)之內(nèi)的門診醫(yī)藥費用按規(guī)定補償；超過補償次數(shù)的門診醫(yī)藥費用自負。后兩種辦法，不提倡實行?。ㄈ┰O(shè)定每人每年門診最高補償次數(shù)。規(guī)定補償次數(shù)之內(nèi)的門診醫(yī)門診統(tǒng)籌運行中注意的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件個人支付金額較少的門診，參合農(nóng)民往往不持證就診，或記帳累計付費和補償，這樣做就不能客觀反映參合農(nóng)民實際門診就診次數(shù)和次均門診費用，造成門診受益人次統(tǒng)計不全，門診次均費用統(tǒng)計失真。對策：宣傳參合農(nóng)民持證就診；鄉(xiāng)村醫(yī)生克服怕麻煩思想，認真做好門診登記和補償工作，做到就診一次登記一次、微機錄入一次、補償一次，實現(xiàn)隨診即報，門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計真實、準確。如參合農(nóng)民欠帳另外記錄。個人支付金額較少的門診，參合農(nóng)民往往不持證就診，或記帳累計付門診就診率大幅度增加。某地2009年1月－6月，門診就診率達到324％，最低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為150％，最高的達到480％，門診就診率比2008年翻了一番！其中村級門診占98.9%，鄉(xiāng)級占1.1%，提示我們必須加強對村級門診的管理和監(jiān)督。門診就診率大幅度增加。某地2009年1月－6月，門診就診率達實行門診統(tǒng)籌模式

存在的主要問題82實行門診統(tǒng)籌模式

存在的主要問題821、對農(nóng)民吸引力不大。目前，門診統(tǒng)籌基金總量少，報銷比例低，封頂線也較低，特別是鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率過高，價格居高不下，門診患者受益不明顯。

隨著籌資水平的提高，門診統(tǒng)籌更具吸引力2、管理工作量大、成本高。實行門診統(tǒng)籌，門診病人大幅度增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生和經(jīng)辦機構(gòu)管理工作量大，管理成本增加。3、監(jiān)管難度大。831、對農(nóng)民吸引力不大。目前，門診統(tǒng)籌基金總量少，報銷比例低，絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生個體開業(yè)政府財政補助不到位開大方、用貴藥、濫用藥、亂收費開假處方、假收費憑證，套取新農(nóng)合基金監(jiān)管難度大，很難遏制違規(guī)、違紀行為趨利行為絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生個體開業(yè)政府財政補助不到位開大方、用貴藥、濫4、正確處理大病統(tǒng)籌與兼顧門診的關(guān)系。合理分配基金，科學制定統(tǒng)籌補償方案，做到重點補大，兼顧補小，統(tǒng)籌兼顧。5、注意發(fā)揮鄉(xiāng)村兩級積極性。有的地方規(guī)定只對鄉(xiāng)級門診給予補償，將鄉(xiāng)村醫(yī)生排斥在門診統(tǒng)籌制度之外；制定的方案門診補償比鄉(xiāng)級等于或高于村級，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性發(fā)揮，同時給參合農(nóng)民就醫(yī)帶來不便。6、新農(nóng)合計算機信息化建設(shè)滯后。在沒有計算機管理條件下，實施門診統(tǒng)籌的難度較大。4、正確處理大病統(tǒng)籌與兼顧門診的關(guān)系。合理分配基金，科學制定7、加強門診統(tǒng)籌宣傳，提高思想認識。報道顯示：部分地區(qū)農(nóng)民對實行門診統(tǒng)籌的目的、意義不了解，認為門診統(tǒng)籌不如家庭賬戶實惠。操作程序復(fù)雜，鄉(xiāng)村醫(yī)生嫌麻煩。有的地方干部和管理人員對實行門診統(tǒng)籌有畏難情緒，怕群眾工作難做，參合農(nóng)民不接受，影響參合率；怕監(jiān)管工作不到位，基金透支，影響新農(nóng)合制度正常運行。

7、加強門診統(tǒng)籌宣傳，提高思想認識。

8、門診統(tǒng)籌基金運行存在風險。一方面容易誘發(fā)過度利用門診服務(wù)現(xiàn)象發(fā)生，造成基金不合理使用；另一方面如監(jiān)管不到位，可能會導(dǎo)致一些鄉(xiāng)村醫(yī)生開大方、用貴藥、濫打針、濫輸液等不規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)生，甚至少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生受利益驅(qū)動，弄虛作假，開假處方、假收費單據(jù)，虛報門診補償人次、虛報門診費用，虛報補償費用，套取新農(nóng)合資金，造成基金流失和浪費，甚至導(dǎo)致基金透支風險。如何建立醫(yī)藥費用控制和風險防范機制，加強監(jiān)管，給管理者提出了更高的要求。

9、家庭賬戶余額的使用需要有一個過渡期。878、門診統(tǒng)籌基金運行存在風險。一方面容易誘發(fā)過度利用門診服推行門診統(tǒng)籌的意義1、有利于擴大受益面、提高受益水平，改變家庭帳戶基金利用不充分、結(jié)余多弊端，使更多的農(nóng)民受益，增強新農(nóng)合制度吸引力，促進新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展。2、有利于提高門診服務(wù)利用率，使病人能夠早就醫(yī)、早診斷、早治療，防止小病釀成大病，減輕農(nóng)民疾病痛苦，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔。3、有利于村級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。村衛(wèi)生得到了新農(nóng)合支持，隨著籌資水平提高，用于門診補償費用增加，農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求將得到釋放。推行門診統(tǒng)籌的意義1、有利于擴大受益面、提高受益水平住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌補償模式將成為新農(nóng)合的主導(dǎo)補償模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件新農(nóng)合制度是參合農(nóng)民的生命線新農(nóng)合制度也是我們定點醫(yī)療機構(gòu)生命線我們要像愛護自己眼睛一樣愛護它新農(nóng)合健康發(fā)展定點醫(yī)療機構(gòu)才能健康發(fā)展新農(nóng)合制度是參合農(nóng)民的生命線2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作

2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作一、提高籌資水平，增加財政補助1、2011年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。2、原則上農(nóng)民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區(qū)可以分兩年到位。一、提高籌資水平，增加財政補助1、2011年起，各級財政二、優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，提高保障水平

1、進一步提高保障水平，將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例提高到70%左右。2、統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。3、擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，普遍開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。4、將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費用支付范圍。將9類殘疾人康復(fù)項目納入新農(nóng)合支付的診療項目范圍。二、優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，提高保障水平1、進一步提高保障水平，三、擴大重大疾病保障試點工作，緩解農(nóng)村居民重大疾病費用負擔1、提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平。2、選擇療效確切、費用較高、社會廣泛關(guān)注的病種，逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍（可優(yōu)先考慮婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病等病種）。三、擴大重大疾病保障試點工作，緩解農(nóng)村居民重大疾病費用負擔四、加快推進支付制度改革，控制醫(yī)藥費用不合理增長1、在門診費用控制方面，各地要在開展門診統(tǒng)籌的同時推行門診總額付費制度。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。2、在住院費用控制方面，要積極推進按病種付費方式，擴大開展按病種付費試點縣的范圍，同時努力擴大按病種付費的病種數(shù)量并增加其對住院患者的覆蓋面。3、對于未納入按病種付費范圍的病種，探索按項目付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式。四、加快推進支付制度改革，控制醫(yī)藥費用不合理增長1、在門診4、有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預(yù)算上對定點醫(yī)療機構(gòu)實施支付總量的控制。醫(yī)療機構(gòu)要配合支付方式改革，完善各項內(nèi)部管理制度，建立自我約束機制。各級衛(wèi)生行政部門特別是縣級衛(wèi)生行政部門要進一步強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)的管理，要建立起有效的制約機制，使新農(nóng)合的管理經(jīng)辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費管控和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。4、有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費用總五、強化基金監(jiān)管，確?；鹌椒€(wěn)運行

一是嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度，加強基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。二是加強基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風險預(yù)警制度，防范基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區(qū)統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，又要防止部分地區(qū)收不抵支。五、強化基金監(jiān)管，確?；鹌椒€(wěn)運行一是嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財五、強化基金監(jiān)管，確保基金平穩(wěn)運行

三是繼續(xù)加強對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，并將新農(nóng)合基金列入各地的審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結(jié)果。四是嚴格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度，并納入村務(wù)公開內(nèi)容。進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。五、強化基金監(jiān)管，確?；鹌椒€(wěn)運行三是繼續(xù)加強對新農(nóng)合基金五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)要取消定點資格，對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、六、配合國家基本藥物制度實施，促進農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制改革

國家基本藥物全部納入新農(nóng)合報銷藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，引導(dǎo)基層使用基本藥物。合理確定新農(nóng)合基金對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費的支付標準，六、配合國家基本藥物制度實施，促進農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機七、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，開展“一卡通”試點工作開展新農(nóng)合“一卡通”試點，逐步達到農(nóng)民持卡在省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算的目標。同時，做好新農(nóng)合“一卡通”與健康檔案、公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理等信息系統(tǒng)的整合與銜接，使之成為涵蓋農(nóng)村居民參合、就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。七、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，開展“一卡通”試點工作開展新農(nóng)八、加強管理經(jīng)辦能力建設(shè)，創(chuàng)新經(jīng)辦模式

繼續(xù)加強管理經(jīng)辦人員隊伍建設(shè)，定期開展政策和業(yè)務(wù)培訓，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，為參合農(nóng)民提供高效便捷的服務(wù)。鼓勵各地在規(guī)范有序，強化監(jiān)管的基礎(chǔ)上采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索第三方經(jīng)辦的有效形式，但不得將基金用于支付商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦管理費用。有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險機構(gòu)的統(tǒng)一經(jīng)辦平臺，積極探索建立補充性醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)。八、加強管理經(jīng)辦能力建設(shè)，創(chuàng)新經(jīng)辦模式繼續(xù)加強管理經(jīng)辦人員入戶調(diào)查：兩周門診就診人次數(shù)注意：要分別調(diào)查統(tǒng)計在鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療機構(gòu)的門診就診人次數(shù)，計算年就診率。機構(gòu)調(diào)查：鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用。入戶調(diào)查：兩周門診就診人次數(shù)農(nóng)民門診服務(wù)利用（入戶）調(diào)查表注意：1、調(diào)查對象為家庭內(nèi)實際人口；2、每家庭成員填寫一列，請在相應(yīng)位置填寫編碼或數(shù)字。

縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

村

戶主姓名

1、家庭成員編碼123456782、與戶主的關(guān)系：1戶主2配偶3子女4孫子女5父母6祖父母7兄弟姐妹8其他

3、性別：1男2女

4、年齡（實足年齡）

5、醫(yī)療費用負擔：1自費2合作醫(yī)療3職工醫(yī)療保險4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5商業(yè)醫(yī)療保險8其他

6、兩周內(nèi)門/急診總次數(shù)

其中：個體診所

村衛(wèi)生室

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

縣級醫(yī)療機構(gòu)

縣以上醫(yī)療機構(gòu)

部隊或廠礦醫(yī)院

民營醫(yī)院

其他

7、所患慢性?。ㄌ厥獠》N）名稱

7．1每年門診就診次數(shù)（次）

7．2就診的主要醫(yī)療機構(gòu)：1個體診所2村衛(wèi)生室3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4縣級醫(yī)療機構(gòu)5縣以上醫(yī)療機構(gòu)6部隊或廠礦醫(yī)院7民營醫(yī)院8其他

7．3每年需要支付的慢性?。ㄌ厥獠》N）門診醫(yī)療費用（元）

農(nóng)民門診服務(wù)利用（入戶）調(diào)查表注意：1、調(diào)查對象為家庭內(nèi)實際醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查－次均門診醫(yī)療費用鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構(gòu)（全部的鄉(xiāng)、村級機構(gòu)）抽查門診處方：每鄉(xiāng)、村級機構(gòu)在每季度處方中，隨機抽取25－30張門診處方進行調(diào)查統(tǒng)計，抽取的處方總量要在100張以上。也可直接查閱年度工作報表進行統(tǒng)計。醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查－次均門診醫(yī)療費用鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構(gòu)（全分別對抽取的鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構(gòu)上年度門診處方進行統(tǒng)計，包括抽取處方的總數(shù)、總費用（注意去除其中不合理費用、新農(nóng)合不予報銷的費用），然后用總費用除以處方總數(shù)，計算各級醫(yī)療機構(gòu)的次均門診費用分別對抽取的鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機構(gòu)上年度門診處方進行統(tǒng)計，包括抽取科學設(shè)計門診統(tǒng)籌補償方案門診統(tǒng)籌補償?shù)尼t(yī)療機構(gòu)級別：一般應(yīng)只限于鄉(xiāng)、村兩級（這兩級門診量大約占95％左右）；一般不設(shè)補償起付線；補償比一般在25％－35％之間。鄉(xiāng)、村的補償比應(yīng)當有所差別。村級可為30％－35％，鄉(xiāng)級可為25％－30％，一般不要突破40％。因宣傳不到位,補償水平低等原因,目前參合農(nóng)民門診服務(wù)利用需求尚未完全釋放，為防止基金超支，開始階段應(yīng)取較為慎重的態(tài)度為好！科學設(shè)計門診統(tǒng)籌補償方案門診統(tǒng)籌補償?shù)尼t(yī)療機構(gòu)級別：一般應(yīng)只門診補償封頂線：一般可為每人每年40－60－80－100元，封頂線可以單人計算；也可家庭成員共用。注意：門診統(tǒng)籌一定要發(fā)揮互助共濟作用。封頂線一般應(yīng)明顯高于參合農(nóng)民繳費標準和門診統(tǒng)籌人均籌資標準。注意：不宜以門診統(tǒng)籌基金人均籌資金額為標準設(shè)置封頂線，否則將成為變相的家庭賬戶。門診補償封頂線：一般可為每人每年40－60－80－100元，門診補償費用計算公式

門診補償費用＝門診次均費用×年門診就診率×參合農(nóng)民數(shù)×門診補償比×門診保險因子×增加系數(shù)鄉(xiāng)、村門診補償費用分別計算后相加為門診補償總費用。門診保險因子：村、鄉(xiāng)級＝1＋1.96×（補償比－20％）如原已實行門診統(tǒng)籌，則括號里的部分為：（新方案補償比－原方案補償比）門診補償費用計算公式門診補償費用＝門診次均費用×年門診就人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件新型農(nóng)村合作醫(yī)療

門診統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療

門診統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作制度醫(yī)療地位1、規(guī)范性文件。從試點開始到2010年國務(wù)院、衛(wèi)生部、財政部等部門發(fā)布了一系列文件和政策。約束程度相對低、變化性大。2、法律。２０１０年１０月２８日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過了《中華人民共和國社會保險法》，第二十四條國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項制度走向了法制軌道。新型農(nóng)村合作制度醫(yī)療地位1、規(guī)范性文件。從試點開始到2010法律常識法律常識2008年全國新農(nóng)合工作會議吳儀講話：

今后，隨著籌資水平的提高，要在大病統(tǒng)籌為主的同時，合理劃出一部分新農(nóng)合基金，用于門診統(tǒng)籌，不斷擴大受益面，使更多的農(nóng)民感受到新農(nóng)合帶來的實際利益，增強新農(nóng)合的吸引力。完善統(tǒng)籌補償方案，適當降低住院補償起付線，適當提高封頂線和補償比，適當控制當年統(tǒng)籌基金結(jié)余，原則上不超過15％。不要隨意擴大藥品目錄和診療項目，補償水平也不要提得太高，以確保統(tǒng)籌兼顧，讓更多農(nóng)民得到實惠。2008年全國新農(nóng)合工作會議吳儀講話：

適當增加門診補償，使常見病、多發(fā)病患者早就醫(yī)、早治療。在鞏固完善新農(nóng)合制度過程中，我們要根據(jù)新情況、新形勢，通過開展一些試點探索解決新問題的辦法。如組織開展以地市級為統(tǒng)籌層次的新農(nóng)合試點、大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接的試點、新農(nóng)合與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相銜接的試點、在老少邊窮地區(qū)開展巡回醫(yī)療和遠程醫(yī)療試點。適當增加門診補償，使常見病、多發(fā)病患者早就醫(yī)、早治療。陳竺部長講話：新農(nóng)合的主要目標是解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，應(yīng)以此為核心設(shè)計統(tǒng)籌補償方案，基金主要用于農(nóng)民的基本醫(yī)療，重點提高補償水平，適當增加門診補償，擴大受益面。陳竺部長講話：具體來說：在住院補償方面，如現(xiàn)有新農(nóng)合用藥目錄和診療項目已基本能夠滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，則新增資金應(yīng)主要用于提高補償比例，提高農(nóng)民的實際受益水平，不宜盲目擴大服務(wù)包。在門診補償方面，要探索住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式，適當提高門診費用的補償，擴大參合農(nóng)民受益面，保證大多數(shù)農(nóng)民受益。具體來說：開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點。隨著新農(nóng)合工作的逐步推開，家庭帳戶的一些弊端也逐步顯現(xiàn)出來。如基金結(jié)余較高，難以發(fā)揮互助共濟作用，不利于基金監(jiān)管等。而門診統(tǒng)籌模式可以較大幅度地提高農(nóng)民門診就診率，能起到小病早治和互助共濟的作用。但是，開展門診統(tǒng)籌需要較高的管理能力，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為規(guī)范和費用控制也提出了更高的要求，門診統(tǒng)籌的方案制定也將是一個新的挑戰(zhàn)。開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點。2011年安平縣被省衛(wèi)生廳列為門診統(tǒng)籌新增縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作一、提高籌資水平，增加財政補助1、2011年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。2、原則上農(nóng)民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區(qū)可以分兩年到位。二、優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，提高保障水平1、進一步提高保障水平，將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例提高到70%左右。2、統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作一、提高籌資水平，增加財政2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作3、擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，普遍開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。要求：門診統(tǒng)籌縣不低于90%4、將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費用支付范圍。將9類殘疾人康復(fù)項目納入新農(nóng)合支付的診療項目范圍。2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療重點工作3、擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，新農(nóng)合補償模式的演變新農(nóng)合補償模式的演變新農(nóng)合補償模式不斷完善2003年，堅持大病統(tǒng)籌為主原則。提倡實行大病住院統(tǒng)籌和門診家庭賬戶模式(主要目的是消除農(nóng)民疑慮，引導(dǎo)農(nóng)民積極參加新農(nóng)合)。2004-2005年，進一步擴大試點范圍，在堅持以解決農(nóng)民大額醫(yī)療費用負擔為主、兼顧受益面的原則下，開始考慮特殊病種大額門診補償、大病二次補償?shù)榷喾N輔助形式，解決參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔過重問題。124新農(nóng)合補償模式不斷完善2003年，堅持大病統(tǒng)籌為主原則。提倡加快推進新農(nóng)合制度的建設(shè)2006年后，中央財政和地方財政投入不斷增加，人均籌資由30元增加到50元，各地保障水平也相應(yīng)提高，開始規(guī)范相對統(tǒng)一的補償模式。2008年，新農(nóng)合由試點階段進入全面推進階段，人均籌資提高到100元，開始從機制上探索住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補償模式，進一步擴大受益面、提高受益水平。合作醫(yī)療籌資水平將不斷提高，2010年各級財政投入將增加到人均120元，人均籌資水平將達到150元。2011年各級財政投入將增加到人均200元，人均籌資水平將達到230元。2125加快推進新農(nóng)合制度的建設(shè)2006年后，中央財政和地方財政投入?yún)⒑限r(nóng)民不同衛(wèi)生服務(wù)補償受益率126受益率（%）門診受益率2004－2007年基本上年逐年下降，2007年開始有所提高住院受益率逐年上升，且幅度較大參合農(nóng)民不同衛(wèi)生服務(wù)補償受益率15受門診受益率2004－20住院、門診、體檢支出占總基金支出的比例127住院、門診、體檢支出占總基金支出的比例16總的趨勢住院補償基金支出比例有明顯逐年增高趨勢。門診基金占總基金的比例呈逐年下降趨勢，2008年仍未見回升跡象。2008年，全國開展門診統(tǒng)籌縣（市、區(qū)）所占比例達到32.20%，比2007年提高了15.14%。設(shè)立門診家庭賬戶的縣（市、區(qū)）所占比例逐年下降。128總的趨勢住院補償基金支出比例有明顯逐年增高趨勢。17安平縣新農(nóng)合補償模式演變2006年至2007年：住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶+住院正常分娩定額補助2008年至2009年：住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶+住院正常分娩定額補助+慢性病大額門診+二次補償。2010年：住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶+住院正常分娩定額補助+慢性病大額門診+住院大額醫(yī)療補助+二次補償。2011年：住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌補償+住院正常分娩定額補助+住院大額醫(yī)療補助+慢性病大額門診+二次補償。安平縣新農(nóng)合補償模式演變2006年至2007年：住院統(tǒng)籌＋門我縣歷年新農(nóng)合籌資水平年份籌資總額（元/人）政府資助（元/人）個人繳費（元/人）2006年5040102007年5040102008年9080102009年10080202010年140120202011年23020030我縣歷年新農(nóng)合籌資水平年份籌資總額（元/人）政府資助（元/人安平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2011年門診統(tǒng)籌實施方案安平縣為進一步擴大新農(nóng)合受益面，提高新農(nóng)合基金使用效率，完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，引導(dǎo)農(nóng)民有病早治，減少不必要住院，合理利用新農(nóng)合基金，特制訂本實施方案。新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件基本原則

門診統(tǒng)籌實行“縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施、鄉(xiāng)村即報”的管理體制。除堅持新農(nóng)合的一般原則外，還要遵循下列原則：1、重點突出，擴大受益。門診統(tǒng)籌是保障農(nóng)民群眾門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，確保大多數(shù)參合農(nóng)民受益。2、就近擇醫(yī)，方便群眾。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，切實做到“小病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村”?；驹瓌t

門診統(tǒng)籌實行“縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施、鄉(xiāng)村即報”的管理基本原則

3、總額控制，保障適度。門診統(tǒng)籌基金按照合作醫(yī)療基金總額的一定比例提取，鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干使用，總量控制。對醫(yī)療機構(gòu)實行“金額包干、超支不補，次均門診費用限額，結(jié)余部分滾存”，對病人實行“按比例補償、全年封頂”的方式，雙向控制門診費用的合理使用，確?；鸢踩?、互助共濟，因病施治。有病多補，無病不補。5、簡化程序，強化監(jiān)管。門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)即時減免并墊付補助資金，定期與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算的辦法。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要在保證有效監(jiān)管的前提下，盡量簡化審核報銷和結(jié)算程序。基本原則

3、總額控制，保障適度。門診統(tǒng)籌基金按照合作醫(yī)療基資金來源及用途和管理

1、門診統(tǒng)籌基金實行縣級統(tǒng)籌管理，按每參合農(nóng)民35元提取，用于建立門診統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民一般門診醫(yī)療費用的報銷，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位核算。2、門診統(tǒng)籌工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代為管理，堅持“超支自負，結(jié)余按比例留用”的原則，確?；鸢踩?。資金來源及用途和管理

1、門診統(tǒng)籌基金實行縣級統(tǒng)籌管理，按每資金來源及用途和管理

3、實行門診統(tǒng)籌后，不再設(shè)立門診家庭帳戶，原有的家庭賬戶基金仍歸個人所有，不得收回。鼓勵參合農(nóng)民使用家庭賬戶基金用于門診統(tǒng)籌和住院治療的個人支付部分。年度內(nèi)未享受門診統(tǒng)籌報銷或沒有達到報銷封頂線的，不予結(jié)轉(zhuǎn)下一年，下一個年度重新計算。資金來源及用途和管理

3、實行門診統(tǒng)籌后，不再設(shè)立門診家庭帳資金來源及用途和管理

4、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息化管理，嚴格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補償情況，做到“合作醫(yī)療證（卡）、處方、補償?shù)怯洷怼⑿畔⑾到y(tǒng)”均相符。資金來源及用途和管理

4、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息化管醫(yī)療補償1、補償范圍。（1）診查費；（2）肌肉注射、靜脈注射、皮試、靜脈輸液、液體續(xù)加、小兒頭皮輸液、清創(chuàng)縫合、換藥等治療費；（3）B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查等醫(yī)技檢查費（僅限于鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)）；（4）一次性輸液器、注射器等材料費；（5）藥品費（限于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物2011.11》鄉(xiāng)、村相應(yīng)級目錄內(nèi)藥品）。醫(yī)療補償1、補償范圍。（1）診查費；（2）肌肉注射、靜脈注射醫(yī)療補償2、補償標準。（1）補償比例：參合農(nóng)民在本村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按35%給予報銷，參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按30%給予報銷。（2）封頂線：門診統(tǒng)籌補償年累計封頂線為60元/人，（家庭成員之間可以共用）。醫(yī)療補償2、補償標準。醫(yī)療補償3、補償辦法。（1）參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準當即直接補償，并由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》，經(jīng)患者簽字認可。醫(yī)療補償3、補償辦法。醫(yī)療補償（2）各定點醫(yī)療機構(gòu)每月25日前將門診處方、門診收費收據(jù)、門診登記表上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站進行審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員每月3日前上報縣經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審，通過復(fù)審后，縣經(jīng)辦機構(gòu)按審核金額及時撥付。鄉(xiāng)合管站收到補償基金后，5個工作日內(nèi)足額返還村級定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償金。門診普通疾病的報銷應(yīng)實時錄入報銷系統(tǒng)結(jié)算，參合農(nóng)民不得累計后參與報銷。醫(yī)療補償（2）各定點醫(yī)療機構(gòu)每月25日前將門診處方、門診收費下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的醫(yī)療機構(gòu)或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。2、與發(fā)生疾病無關(guān)的檢查費、藥品費用；3、《報銷藥物目錄》之外的藥品費用；4、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；5、《報銷診療目錄》不予補償?shù)捻椖亢颓樾?；下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的醫(yī)療機構(gòu)或工作職責1、縣衛(wèi)生行政對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行資格認證，合格的縣級經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責任和義務(wù)，并向社會公布。2、參合農(nóng)民可憑《合作醫(yī)療證（卡）》自主選擇本鄉(xiāng)、本村定點醫(yī)療機構(gòu)就診。工作職責1、縣衛(wèi)生行政對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行資格認證，合工作職責3、定點醫(yī)療機構(gòu)在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持“先驗卡（證），再驗人、后補償”的原則，并按醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。工作職責3、定點醫(yī)療機構(gòu)在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持“先驗工作職責4、醫(yī)務(wù)人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴禁開“大處方、做“不合理”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過二個品種、實行梯次用藥。5、村級合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療仍不能明確診斷者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療。工作職責4、醫(yī)務(wù)人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的監(jiān)督管理1、定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診補償項目收費標準、用藥目錄及價格上墻公示，確保補償?shù)墓_、公平、公正。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診醫(yī)療補償情況，村衛(wèi)生所每月公示本村合作醫(yī)療門診醫(yī)療補償情況，接受群眾監(jiān)督。監(jiān)督管理1、定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診補償項目收費標準、用藥目錄及監(jiān)督管理3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要加強對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單張?zhí)幏阶罡呓痤~原則上控制在60元內(nèi)，以月計次均門診費用控制在30元內(nèi)；村級醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)單張?zhí)幏阶罡呓痤~原則上控制在30元內(nèi)，以月計次均門診費用控制在20元內(nèi)；嚴禁定點醫(yī)療機構(gòu)采取分解處方等手段規(guī)避費用控制責任。經(jīng)辦機構(gòu)每月統(tǒng)計分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。監(jiān)督管理3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要加強對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督管理4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要對外公布投訴電話，并設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。5、村級定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品由指定藥品配送機構(gòu)統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格。監(jiān)督管理4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要對外公布投訴電話，并設(shè)立舉報箱。對投獎罰措施011、在門診統(tǒng)籌工作中，對認真履行職責和義務(wù)，取得顯著成績的管理人員和定點醫(yī)療機構(gòu)，給予表彰和獎勵。2、合作醫(yī)療管理人員有下列行為之一者，由縣經(jīng)辦機構(gòu)會同衛(wèi)生局視其情節(jié)輕重，對直接責任人給予行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時予以解聘：獎罰措施011、在門診統(tǒng)籌工作中，對認真履行職責和義務(wù)，取得獎罰措施（1）在補償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；（2）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金的；（3）在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程，敷衍塞責，造成合作醫(yī)療基金損失的；獎罰措施（1）在補償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；獎罰措施（4）擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的；（5）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。3、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，由縣經(jīng)辦機構(gòu)會同衛(wèi)生局視其情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格的處罰：獎罰措施（4）擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金獎罰措施（1）將未參合人員的醫(yī)療費納入合作醫(yī)療補償?shù)?；?）肆意分解大處方，進行分次補償?shù)模唬?）虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；（4）故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；（5）為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合作醫(yī)療基金的；獎罰措施（1）將未參合人員的醫(yī)療費納入合作醫(yī)療補償?shù)模华劻P措施（6）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；（7）《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療處方》等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；（8）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。獎罰措施（6）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；獎罰措施4、參合農(nóng)民有下列情況之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應(yīng)責令其退回補償費用，報請衛(wèi)生局暫停全家享受新農(nóng)合待遇6個月（包括住院、門診、慢病等）。（1）將本人合作醫(yī)療證（卡）借給他人使用；（2）違反新農(nóng)合管理規(guī)定。獎罰措施4、參合農(nóng)民有下列情況之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應(yīng)責令其退回八、其它1、本方案自2011年6月1日起試行。2、本方案由正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責解釋。八、其它控制指標一、強制性指標1、總額預(yù)算2、次均門診費用3、封頂線、補償比4、嚴禁騙取新農(nóng)合基金行為控制指標一、強制性指標二、監(jiān)控指標1、門診就診率（門診補償工作量）增長過快、門診就診率過高預(yù)示：⑴分解處方⑵有騙取基金嫌疑⑶門診服務(wù)利用需求高。運行經(jīng)驗和規(guī)律，第一年門診率在220%左右。門診率達到440%將出現(xiàn)基金透支風險。二、監(jiān)控指標2、合理用藥合理檢查3、不得分解處方。根據(jù)病程一般急性病人單處方3日用量藥品，慢性病一般7日用量。運行指標異常，必須調(diào)整服務(wù)提供，提供服務(wù)水平與新農(nóng)合補償方案和基金利用相匹配。2、合理用藥合理檢查三、門診統(tǒng)籌總額預(yù)算1、縣管理中心先按人均門診統(tǒng)籌籌資額50%進行分配，按月向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達基金指標。結(jié)余的滾存下月使用，不影響下月預(yù)算額。2、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)按2:8或1:9進行分配使用。3、鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)要考慮各村門診服務(wù)利用的差異，在分配基金時進行平衡。三、門診統(tǒng)籌總額預(yù)算（六）不予補償?shù)那樾?、工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等；2、計劃外生育（包括自然和病理分娩）；3、出國和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；4、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等。（六）不予補償?shù)那樾危ǘ┓羌膊≡\療項目1、各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；2、非功能性整容、矯形等；3、鑲牙（包括種植牙）、潔齒、牙齒畸形矯治及其并發(fā)癥；4、裝配義眼、假發(fā)、假肢等；5、驗光配鏡（包括隱形眼鏡）等。（二）非疾病診療項目（三）預(yù)防保健項目1、預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費用；2、婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費用；3、婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；（三）預(yù)防保健項目4、保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；5、利用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金進行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），健康咨詢等；6、有專項經(jīng)費支持的各種疾病防治項目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；7、國家實行免費治療的疾病治療費用，醫(yī)療機構(gòu)實行減免費用治療的減免醫(yī)療費用。4、保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；安平縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報賬程序新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件一、就醫(yī)與補償參合農(nóng)民因病到戶口所在地：1、村衛(wèi)生室。2、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)。就診的可得到新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補償。一、就醫(yī)與補償參合農(nóng)民因病到戶口所在地：二、參合患者在指定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，先出示《合作醫(yī)療證》、身份證明，醫(yī)生核實患者身份，無誤后再為患者開具新農(nóng)合專用處方（一式兩份）。參合患者持處方和合作醫(yī)療證到醫(yī)院新農(nóng)合門診即報窗口結(jié)算。二、參合患者在指定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，先出示《合作三、醫(yī)院新農(nóng)合門診即報賬窗口工作人員辦理報銷結(jié)算時，首先核實病人身份，對符合新農(nóng)合補償標準的將有關(guān)信息錄入微機，通過新農(nóng)合管理系統(tǒng)辦理補償結(jié)算，根據(jù)結(jié)算結(jié)果填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷怼罚ㄙ~戶余額一項填寫家庭成員門診統(tǒng)籌累計補償額），并履行簽字手續(xù)，同時將門診補償情況記入?yún)⒑限r(nóng)民《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》“普通門診費用補償記錄”一頁（先從“普通門診費用補償記錄”最后一頁填寫，從后往前翻來使用，賬戶余額一項填寫家庭成員門診統(tǒng)籌累計補償額），并經(jīng)患者確認。（定點醫(yī)療機構(gòu)不得扣留合作醫(yī)療證）三、醫(yī)院新農(nóng)合門診即報賬窗口工作人員辦理報銷結(jié)算時，首先核實定點醫(yī)療機構(gòu)要認真做好門診登記和補償工作，家庭賬戶補償和門診統(tǒng)籌補償必須要分開登記。做到就診一次、信息錄入一次、登記一次、補償一次，門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計真實、準確。（填寫：字跡清楚，信息準確）實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)報賬后門診家庭賬戶補償信息由村衛(wèi)生室錄入，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不再錄入村衛(wèi)生室門診家庭賬戶補償信息。定點醫(yī)療機構(gòu)要認真做好門診登記和補償工作，家庭賬戶補償和門診四、醫(yī)院新農(nóng)合門診報賬窗口將報銷后的門診發(fā)票和處方第二聯(lián)按報賬的順序分別裝訂整理，每月連通《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷怼泛蛥R總表（鄉(xiāng)級匯總）逐級上報經(jīng)辦機構(gòu)審核（處方交鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)留存建臺賬）；新農(nóng)合管理中心每月1-3日受理上月門診統(tǒng)籌補償申請一次，審核無誤后通過縣財政每月?lián)芨抖c醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償金一次。鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)收到補償金后5個工作內(nèi)將村衛(wèi)生室墊付的補償金發(fā)放到村衛(wèi)生室。四、醫(yī)院新農(nóng)合門診報賬窗口將報銷后的門診發(fā)票和處方第二聯(lián)按報新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償臺賬鄉(xiāng)級1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償匯總表3、處方村級新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷硇罗r(nóng)合門診統(tǒng)籌補償臺賬鄉(xiāng)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷?/p>

序號就診日期合作醫(yī)療證號姓名性別診斷門診補償形式門診總費用（元）補償范圍內(nèi)費用（元）補償金額（元）家庭賬戶余額（核銷后）（元）領(lǐng)款人經(jīng)辦人藥費門診統(tǒng)籌診療藥費分開門診統(tǒng)籌累計補償金額必須履行簽字按手印補償經(jīng)辦人新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員門診補償?shù)怯洷?/p>

序號就診日期合作醫(yī)療普通門診費用補償記錄單據(jù)號患者姓名門診日期就診醫(yī)療機構(gòu)門診費用補償金額報銷日期賬戶余額經(jīng)辦人填寫家庭累計補償額補償經(jīng)辦人簽字普通門診費用補償記錄單據(jù)號患者姓名門診日期就診醫(yī)療機構(gòu)門診費新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償匯總表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)：序號定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次醫(yī)療費用總額補償額鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)審核意見合管中心審核意見財政局審核意見新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償匯總表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)：序號定點醫(yī)療機構(gòu)門門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療講義講述課件加強監(jiān)管規(guī)范行為門診統(tǒng)籌監(jiān)管對象，包括對供方（定點醫(yī)療機構(gòu)）、需方（參合農(nóng)民）、管方（經(jīng)辦機構(gòu)）三個方面。加強監(jiān)管規(guī)范行為門診統(tǒng)籌監(jiān)管對象，包括對供方（定點醫(yī)療機對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄、省制定的新農(nóng)合藥品報銷目錄和新農(nóng)合基本診療項目目錄。嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄、省制定的新農(nóng)合河北省新農(nóng)合用藥目錄

（2010版）縣級以上：化學和生物制品藥物585種，中成藥367種，合計952種；鄉(xiāng)級：化學和生物制品藥物295種，中成藥189種，合計484種；村級：化學和生物制品藥物173種，中成藥114種，合計287種。河北省新農(nóng)合用藥目錄

（2010版）嚴厲打擊采取編造假處方、假單據(jù)，虛報門診人次、虛報醫(yī)藥費用、虛報補償費用等各種非法手段騙取、套取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為。實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)管和指導(dǎo)。嚴厲打擊采取編造假處方、假單據(jù)，虛報門診人次、虛報醫(yī)藥費用、實行藥品集中采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送，采取有效措施，控制藥品價格