第五章-腦性癱瘓的康復(fù)教學(xué)文稿課件

第五章腦性癱瘓的康復(fù)第五章腦性癱瘓的康復(fù)第一節(jié)腦性癱瘓的臨床診治

（一）概述腦性癱瘓(CP)簡稱腦癱，是小兒從出生前至出生后一個月內(nèi)，因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，同時經(jīng)常伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、癱病及視覺、聽說、行為和感知異常等等多種障礙。第一節(jié)腦性癱瘓的臨床診治（一）概述

病因：出生前/時/后—個月內(nèi)有早產(chǎn)、低體重、窒息、血型不合、胎兒發(fā)育不良等高危因索。基本病理變化：大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、軟化、纖維化、萎縮、腦溝增寬、腦白質(zhì)喪失，以及由于各種先天畸形等而導(dǎo)致的大腦功能失調(diào)。病因：出生前/時/后—個月內(nèi)有早產(chǎn)、低體腦癱的特點：1、病變發(fā)生在生命早期；

2、病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當(dāng)時，不會進(jìn)一步惡化；

3、主要表現(xiàn)為運動障礙，如：肢體癱瘓、肌肉痙攣，姿勢異常、運動協(xié)調(diào)控制異常等。腦癱的特點：1、病變發(fā)生在生命早期；CP的典型姿態(tài)CP的典型姿態(tài)腦癱的癥狀（一）運動障礙（二）感覺障礙（三）癲癇（四）ADL低下（五）言語和語言障礙（六）智力低下（七）人格與行為異常（八）學(xué)習(xí)困難腦癱的癥狀（一）運動障礙（五）言語和語言障礙

在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯突出。我國腦癱患病率為1.5~5‰。我國“九五”攻關(guān)課題的一項研究數(shù)據(jù)顯示，至2003年我國共有腦癱患兒約31萬例，而且每年新增4萬例。在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱（二）主要障礙、合并障礙和繼發(fā)障礙腦癱不是一種特別的疾病，而是因為腦損傷所致的以各種功能失調(diào)為特征的集中表現(xiàn)，即腦損傷綜合征。腦癱的表現(xiàn)形式：①神經(jīng)解剖學(xué)上的損傷②病因?qū)W方面③神經(jīng)病學(xué)的分類④身體局部解剖上的功能缺失（二）主要障礙、合并障礙和繼發(fā)障礙

病因?qū)W方面的原因：早產(chǎn)、窒息、高膽紅素血癥以及顱內(nèi)或顱外腦損傷。由于圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展。使低體重兒的存活率大大提高，導(dǎo)致極低伴重兒腦癱的發(fā)生率增加。病因?qū)W方面的原因：按臨床表現(xiàn)分1、痙攣型（60-70%）2、手足徐動型（約20%）3、強直型4、共濟(jì)失調(diào)型5、震顫型6、肌張力低下型7、混合型8、無法分類型按癱瘓部位分1、單癱2、截癱3、偏癱4、雙癱5、三肢癱6、四肢癱7、雙重性偏癱注：引自1988年佳木斯第一屆小兒腦癱會議按臨床表現(xiàn)分按癱瘓部位分（三）臨床分型根據(jù)運動障礙的性質(zhì)分型（1）痙攣型最常見病變：錐體束系統(tǒng)，是由于上運動神經(jīng)元損傷后引起脊髓和腦干反射亢進(jìn)而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。主要表現(xiàn)：肌張力增高、肢體活動受限、被動運動阻力增高，有折刀樣痙攣，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。（三）臨床分型（2）手足徐動型常見病變：腦的基底核部位（如尾狀核、殼核）主要表現(xiàn)：持續(xù)緩慢的蚯蚓樣蠕動，可呈現(xiàn)各種異常的姿勢，主要影響肢體遠(yuǎn)端，一般上肢重于下肢，主動用力和緊張時癥狀加重，放松時癥狀可消失。也可表現(xiàn)為肌張力變化不定，運動意愿和運動結(jié)果不一致，有不隨意運動，病理反射陰性，側(cè)彎反射陽性，構(gòu)音障礙。（2）手足徐動型（3）共濟(jì)失調(diào)型少見病變：小腦，是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的運動不協(xié)調(diào)和平衡障礙。協(xié)調(diào)性是指平穩(wěn)、準(zhǔn)確和控制良好的完成動作的能力。平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動以恢復(fù)重心穩(wěn)定的能力。其他伴有辨距不良、意向性震和顫眼球震顫，在運動中表現(xiàn)為低張力性。（3）共濟(jì)失調(diào)型（4）混合型常見具有上述類型兩種或以上特點者，常為錐體系和錐體外系或小腦均受損引起。（5）其他型別少見弛緩型以肌張力低下為主；強剛型表現(xiàn)為運動阻力明顯增高，呈鉛管樣強直；震顫型以肌肉出現(xiàn)靜止震顫為主。（4）混合型2、根據(jù)肢體障礙的情況分型（1）單肢癱：單個肢體受累。（2）偏癱：一例肢體及軀干受累，上肢損害較重。（3）三肢癱：三個肢體受累。（4）四肢癱：四肢及軀干均受累，四肢嚴(yán)重程度相似。（5）截癱：雙下肢受累明顯，軀干及雙上肢正常。（6）雙癱：四肢均受累，雙上肢及軀干較輕，雙下肢受累重。（7）雙重性偏癱：四肢均受累，但雙上肢重，有時左右側(cè)嚴(yán)重程度可不一致。2、根據(jù)肢體障礙的情況分型+++++++++++++++++++++++++++12345671、單癱2、偏癱3、三肢癱4、四肢癱5、截癱6、雙癱7、雙重性偏癱癱瘓肢體障礙分型（“+”表示受累部位及嚴(yán)重程度）+++++++++++++++++++++++++++1233、根據(jù)病情程度分度（1）輕度：生活完全自理（2）中度：生活部分自理（3）重度：生活全部不能自理

2歲以下腦癱程度分度參考表5-23、根據(jù)病情程度分度（四）腦癱的早期表現(xiàn)

0~6個月或0~9個月患兒的主要表現(xiàn)

1、易激惹，持續(xù)哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。

2、肌張力低下，自發(fā)運動減少。

3、身體發(fā)硬，姿勢異常，動作不協(xié)調(diào)。

4、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)人，不會哭。

5、大運動發(fā)育落后，如：不會翻身，不會爬，拇指內(nèi)收握拳不會抓握。

6、經(jīng)常有驚厥發(fā)作。（四）腦癱的早期表現(xiàn)（五）腦癱的病理改變基本病理變化：大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、軟化、纖維化、萎縮，腦溝增寬、腦白質(zhì)喪失，神經(jīng)細(xì)胞有不同程度的減少，以及由于各種先天畸形等而導(dǎo)致大腦功能失常。損傷部位與其對應(yīng)的功能障礙有聯(lián)系：痙攣型：大腦皮質(zhì)及錐體系手足徐動型：錐體外系基底核共濟(jì)失調(diào)型：小腦（五）腦癱的病理改變（六）腦癱的腦部影像學(xué)表現(xiàn)臨床確診腦癱患兒的頭部CT異常率約在80％左右，MRI的異常率在90％左右。

CT和MRI常見有腦部發(fā)育畸形性病變：常見：Dandy-Waker畸形、腦穿通畸形、巨腦回畸形、腦灰質(zhì)異位、透明隔缺如及透明隔囊腫、結(jié)節(jié)性硬化等。少見：新生兒顱內(nèi)感染，如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎等。臨床上最常見的是腦部缺氧、缺血所致的腦癱。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)與影像學(xué)相一致，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例不相一致，（六）腦癱的腦部影像學(xué)表現(xiàn)（七）腦癱的診斷

1、診斷（1）在出生前至出生后一個月內(nèi)有致腦損傷的高危因素。（2）在新生兒期及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。（3）有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運動障礙及姿勢反射異常。（4）常伴有智力低下、言語障礙、驚厥、感知覺等障礙。（5）排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運動發(fā)育滯后。（6）其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)等。（七）腦癱的診斷

二、臨床治療（一）藥物治療促進(jìn)腦神經(jīng)代謝的藥物：腦活素、神經(jīng)再生因子、γ-氨酪酸、B族維生素肌松弛劑：巴氯芬、妙納、安定抗震顛麻痹藥：美多巴、左旋多巴抗膽堿能藥：安坦自由基清除劑：如維生素C、E、D

抗癲癇藥中藥持續(xù)鞘內(nèi)巴氯芬給藥以改善痙攣二、臨床治療（二）手術(shù)治療目的：糾正負(fù)重力線，矯正畸形，平衡肌力，降低肌張力，減少肌肉痙攣和攣縮。矯形手術(shù)：肌腱切斷、肌腱延長、肌腱松解、肌腱移位等手術(shù)神經(jīng)手術(shù)：神經(jīng)的肌支部分切斷術(shù)，選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)骨性手術(shù)：切骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)肉毒桿菌毒素A阻滯術(shù)頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)，改善大腦供血

CRW立體定向手術(shù)系統(tǒng)（二）手術(shù)治療第二節(jié)腦性癱瘓的臨床康復(fù)一、康復(fù)評定（一）評定的原則

1、要把患兒看成是一個整體來進(jìn)行全面的評定，不僅評定運動功能障礙情況，面且評定患兒整體發(fā)育、智能、語言等方面的表現(xiàn)。

2、不僅評定其存在的缺陷，而且注意患兒現(xiàn)有的能力和潛能。

3、結(jié)合患兒所處的家庭狀況和社區(qū)情況進(jìn)行評定，因為社會環(huán)境因素對患兒各個方面起著重要作用。第二節(jié)腦性癱瘓的臨床康復(fù)（二）評定的內(nèi)容

1、運動功能障礙的評定（1）體格發(fā)育及運動發(fā)育頭圍、身長、體重等的測量；小兒粗大運動及精細(xì)動作的發(fā)育規(guī)律。（2）肌張力測定年齡小的患兒常做以下檢查：

1）硬度：肌張力增高時硬度增加，肌張力低下時肌肉松軟。

2）擺動度：固定肢體近端，使遠(yuǎn)端肢體擺動，觀察擺動幅度。

3）關(guān)節(jié)伸展度：被動伸屈關(guān)節(jié)時觀察伸展、屈曲角度。（二）評定的內(nèi)容

修改的Ashworth痙攣評定法：

0級無肌張力的增加。Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，在ROM

之末呈現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放。Ⅰ+級肌張力輕度增加，在ROM后50％范圍內(nèi)突然卡住，然后在后50%ROM均呈現(xiàn)最小的阻力。Ⅱ級肌張力較明顯地增加，通過ROM的大部分肌張力均較明顯地增加，但仍能較容易地被移動。Ⅲ級肌張力嚴(yán)重增高，被動運動困難。Ⅳ級強直，被動屈曲時呈現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。修改的Ashworth痙攣評定法：（3）關(guān)節(jié)活動度的評定關(guān)節(jié)向各個方向所能活動的幅度。主動關(guān)節(jié)活動范圍；被動關(guān)節(jié)活動范圍。（4）肌力的評定能配合的患兒常用MMT。（5）平衡功能評定參照表5-7：Berg平衡量表。（3）關(guān)節(jié)活動度的評定第五章-腦性癱瘓的康復(fù)教學(xué)文稿課件（6）協(xié)調(diào)功能評定

1）共濟(jì)運動檢查：注意觀察小兒體位、站立、步態(tài)、取物、玩耍等情況，了解四肢的共濟(jì)運動?？陀^檢查有以下幾種方法：鼻-指-鼻試驗指-鼻試驗對指試驗輪替動作跟膝脛試驗閉目難立征（6）協(xié)調(diào)功能評定2）姿勢控制能力的評定：仰臥位俯臥位坐位跪立位蹲位立位步行2）姿勢控制能力的評定：3）姿勢控制評定標(biāo)準(zhǔn)：0級被動運動情況下也不能完成規(guī)定的體位1級被動運動可做到規(guī)定體位，但不能保持2級被動運動稍可維持規(guī)定體位3級無外力幫助勉強可完成規(guī)定體位4級用近似正常運動模式完成并維持規(guī)定體位5級正常3）姿勢控制評定標(biāo)準(zhǔn)：跪坐姿后仰式站姿被提起時的姿勢手足徐動型CP患兒異常姿勢跪坐姿后仰式站姿

翻身坐姿緊張時的椅上坐姿手足徐動型CP患兒異常姿勢翻身站姿在床或墊上挪動俯臥姿手足徐動型CP患兒異常姿勢站姿在床或墊上挪動下肢剪刀狀交叉尖足站姿仰臥時的上肢伸展、內(nèi)收、兩手握拳互握的姿勢痙攣型CP患兒異常姿勢下肢剪刀狀交叉尖足站姿仰臥時的上肢伸展、內(nèi)收股內(nèi)收站姿雙癱的坐姿角弓反張痙攣型CP患兒異常姿勢股內(nèi)收站姿雙癱的坐姿痙攣型兒的爬姿痙攣型兒的翻身痙攣型兒的俯臥痙攣型CP患兒異常姿勢痙攣型兒的爬姿痙攣型兒的翻身痙攣型兒的俯被提起時的姿勢四肢癱兒的姿勢偏癱兒的姿勢痙攣型CP患兒異常姿勢被提起時的姿勢四肢癱兒的姿勢偏癱對稱性頸緊張反射非對稱性頸緊張反射痙攣型CP患兒異常姿勢對稱性頸緊張反射非對稱性頸緊張反射（7）原始反射與自動反應(yīng)評定

1）原始反射：

①緊張性迷路反射：俯臥位時頭稍前屈，則四肢屈曲，兩腿屈曲于腹下；仰臥位時被動屈曲肢體，伸肌占優(yōu)勢。正常兒4個月左右消失，痙攣型腦癱兒此反應(yīng)增強、延長。（7）原始反射與自動反應(yīng)評定

②非對稱性緊張性頸反射(ATNR)：仰臥位頭部轉(zhuǎn)向側(cè)上下肢伸直，后頭側(cè)上下肢屈曲。正常兒：2~3個月消失，肌張力不全：過早消失可能有、錐體束或錐體外系病變：強反應(yīng)或持續(xù)存在(圖5-3)②非對稱性緊張性頸反射(ATNR)：③擁抱反射：擁抱相：正常兒0~3個月消失。伸展相：上肢突然向外伸展，迅速落在床上正常兒3~6個月消失(圖5-4)。③擁抱反射：

握持反射：④手握持反射：刺激小兒尺側(cè)手掌，引起手屈曲握物正常兒2~3個月消失，痙攣性癱或核黃疽：過強反射或持續(xù)存在偏癱、腦外傷：不對稱握持反射：⑤足握持反射：仰臥位觸碰嬰兒足趾球部見足趾屈曲，正常兒12個月后消失，缺如：腦損傷，行走之前該反射必須消失(圖5-5)。⑤足握持反射：⑥交叉伸展反射：仰臥位：一側(cè)下肢屈曲，對則下肢伸展；屈曲側(cè)的下肢伸展，對側(cè)伸展的下肢屈曲。正常兒1~3個月左右消失，腦損傷：反應(yīng)延長⑥交叉伸展反射：⑦軀干側(cè)彎反射：用手劃小兒側(cè)腰部，軀干向刺激側(cè)彎曲，正常兒3~6個月后消失，偏癱：一側(cè)減弱或消失，手足徐動型腦癱兒：亢進(jìn)或持續(xù)存在(圖5-6)⑦軀干側(cè)彎反射：2）自動反應(yīng)：①頸翻正反應(yīng)：仰臥位頭向一側(cè)回旋整個身體也一起回旋，正常兒1個月內(nèi)出現(xiàn)，6個月消失。②軀干翻正反應(yīng)：仰臥位下肢和骨盆向一側(cè)回旋，小兒主動將頭抬起，翻至側(cè)身位后身體又主動回到仰臥位正常兒2歲出現(xiàn)，5歲后消失。2）自動反應(yīng)：

平衡反應(yīng)：③傾斜反應(yīng)：仰臥或俯臥于平衡板上，上下肢伸展，左右傾斜平衡板，頭部和胸部有調(diào)整，正常兒6個月后開始出現(xiàn)，維持終生(圖5-7)。平衡反應(yīng)：第五章-腦性癱瘓的康復(fù)教學(xué)文稿課件④坐位反應(yīng)：坐位，向前、側(cè)方、后方推小兒身體，此時小兒上肢主動向前、側(cè)方、后方伸展支撐。正常時：前方平衡6個月出現(xiàn)，側(cè)方平衡7個月出現(xiàn)，后方平衡10個月出現(xiàn)(圖5-8)。④坐位反應(yīng)：⑤立位反應(yīng)：前后邁步，一側(cè)下肢向另一側(cè)伸出，支持身體保持不倒，正常時：前方平衡12個月出現(xiàn)，側(cè)方平衡18個月出現(xiàn)，后方平衡24個月出現(xiàn)(圖5-9)。⑤立位反應(yīng)：⑥保護(hù)性伸展反應(yīng)：又稱降落傘反應(yīng)，支撐小兒軀體兩側(cè)，使頭向下由高處接近床面，出現(xiàn)兩上肢對床呈支撐反應(yīng)。正常時6個月出現(xiàn)，維持終生，6個月仍未出現(xiàn)可能為四肢癱瘓或癡呆(圖5-10)。⑥保護(hù)性伸展反應(yīng)：正常時6個月出現(xiàn)，維持終生，2、特殊感知覺障礙評定（1）視覺評定：斜視、弱視、屈光不正、散光、視神經(jīng)萎縮、先天畸形（2）聽覺評定：利用一般的聲音反射動作來觀察、檢查或客觀測聽——電反應(yīng)測聽檢查。（3）其他觸覺、味覺、位置覺等的評定。2、特殊感知覺障礙評定3、智能障礙評定（1）智商測試篩查測驗：丹佛發(fā)育篩選測驗繪人測驗圖片詞匯測驗新生兒行為量表診斷性測驗：我國修訂的韋氏兒童智力量表斯坦福-比奈智力量表格賽爾量表（2）適應(yīng)行為測試適應(yīng)行為量表嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力測試表3、智能障礙評定4、語言功能障礙的評定（1）語言發(fā)育遲緩：是指在發(fā)育過程中的兒童其語言發(fā)育未達(dá)到與其年齡相應(yīng)的水平。中國漢語版的S-S檢查法。（2）運動性構(gòu)音障礙：發(fā)音器官的肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致的語言運動功能障礙。語音欠清晰、鼻音重、語速減慢、發(fā)聲困難河北省人民醫(yī)院修訂的Fren-chay構(gòu)音障礙評定法。4、語言功能障礙的評定5、功能獨立性評定①個人衛(wèi)生動作②進(jìn)食動作③更衣動作④排便動作⑤轉(zhuǎn)移動作⑥移動動作(包括行走、上下樓梯)⑦認(rèn)知交流能力5、功能獨立性評定第五章-腦性癱瘓的康復(fù)教學(xué)文稿課件（2）評定原則顯著有效：治療后評分上升一級或兩級，但達(dá)不到獨立或基本獨立兩級的?；净謴?fù)：治療后評分上升達(dá)到基本獨立或獨立級的。有效：治療后評分雖有上升但達(dá)不到升級標(biāo)準(zhǔn)的。無效：治療后評分無變化者。惡化：治療后評分減少者。（2）評定原則

二、康復(fù)治療（一）康復(fù)的目的和原則康復(fù)治療的目的：減輕致殘因素造成的后果，盡最大努力改善功能，提高運動能力、語言能力和生活自理能力，爭取達(dá)到能接受教育(正常教育或特殊教育)和生活自理。二、康復(fù)治療康復(fù)治療的原則：①早期發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)治療，爭取達(dá)到最理想效果。②康復(fù)治療要與游戲玩耍相結(jié)合、與教育相結(jié)合。③康復(fù)治療要與有效藥物和必要手術(shù)相結(jié)合。④中西醫(yī)結(jié)合，如中醫(yī)針灸、按摩、中藥等。⑤采用綜合手段，全面康復(fù)。⑥康復(fù)訓(xùn)練要長期堅持。⑦康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容要個體化。⑧康復(fù)訓(xùn)練患兒與培訓(xùn)家長相結(jié)合?？祻?fù)治療的原則：（二）腦癱兒童康復(fù)階段的劃分

1、嬰兒初期的訓(xùn)練（超早期訓(xùn)練）

6個月以前，腦癱的癥狀還未完全出現(xiàn)時的訓(xùn)練，可期待完全恢復(fù)正常。

2、嬰兒后期至幼兒期的訓(xùn)練（早期訓(xùn)練）

6個月至3歲，腦癱癥狀已明顯，但尚無攣縮畸形時的訓(xùn)練。此期運動功能可有大幅度改善。

3、學(xué)齡前期的訓(xùn)練（功能訓(xùn)練期）腦癱癥狀已明確，可能有固定的攣縮畸形。此期在強化功能訓(xùn)練時可借助矯形器等輔助步行。

4、學(xué)齡期的訓(xùn)練（能力訓(xùn)練）

6歲以上，需進(jìn)行社會適應(yīng)性訓(xùn)練，接受教育培訓(xùn)，提高生活質(zhì)量，爭取生活自理或部分自理。（二）腦癱兒童康復(fù)階段的劃分（三）腦癱康復(fù)治療具體方法

1、運動療法：應(yīng)用徒手或借助器械，利用力學(xué)原理來改善運動障礙、矯正異常姿勢。它不單純是被動地接受治療，而更重要的是促進(jìn)患兒本身主動地進(jìn)行運動而達(dá)到治療的目的。（三）腦癱康復(fù)治療具體方法Bobath法基本觀點：

1、中樞神經(jīng)病損后，異常姿勢反射失去控制而釋放，常表現(xiàn)為異常的姿勢和運動模式，干擾了正常的運動。用反射性抑制模式(RIP)對其進(jìn)行抑制。

2、中樞神經(jīng)病損后，在抑制了異常運動之后，要運用各種促進(jìn)技術(shù)進(jìn)行促進(jìn)，按運動的發(fā)育程序從低級到高級進(jìn)行促進(jìn)和訓(xùn)練。Bobath法

正常的運動感覺對改善和提高運動能力十分重要；各種功能性技能都是以姿勢控制，翻正反射，平衡反射和其它保護(hù)性反射等基本反射模式為基礎(chǔ)的。要讓患者學(xué)習(xí)運動的感覺而不是運動本身；要學(xué)習(xí)那些日后要組合成功能性技能的基本姿勢和運動模式。正常的運動感覺對改善和提高運動能力十分重要；基本技術(shù)與手法：1、控制關(guān)鍵點：中心關(guān)鍵點(CKP)－頭和軀干周圍關(guān)鍵點(PKP)－骨盆帶和肩胛帶遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(DKP)－上肢和下肢2、反射性抑制：

用來抑制肌張力和姿勢的一種有效方法，可以防止異常的感覺輸入?；炯夹g(shù)與手法：常見關(guān)鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾常見關(guān)鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾3、翻正反射和平衡反射當(dāng)身體偏離正常姿勢時，人體會自發(fā)地出現(xiàn)恢復(fù)正常姿勢的動作，即頭部位置、頭部對軀干位置、四肢對軀干位置等恢復(fù)正常的一系列反應(yīng)，稱為翻正反射。平衡反射是比翻正反射更為高級的維持全身平衡的一種反應(yīng)。3、翻正反射和平衡反射4、感覺刺激：加壓或負(fù)重放置及保持輕推

a壓迫性輕推

b抑制性輕推

c交替性輕推4、感覺刺激：總結(jié)：早期介入體位治療

調(diào)整張力，促進(jìn)正常運動助力運動促進(jìn)本體感覺恢復(fù)利用原始反射及平衡反應(yīng)誘發(fā)運動功能性運動訓(xùn)練，功能恢復(fù)是最終目標(biāo)總結(jié)：（四）Rood法基本觀點：1、通過對皮膚感受器及本體感受施加不同的刺激，對運動系統(tǒng)產(chǎn)生興奮或抑制性的影響。2、運動功能的訓(xùn)練應(yīng)按運動發(fā)育順利進(jìn)行。3、運動的控制由低級向高級分四個階段

a關(guān)節(jié)的重復(fù)運動，主動肌收縮而拮抗肌抑制。

b關(guān)節(jié)周圍肌群共同收縮，近端固定遠(yuǎn)端活動。

c遠(yuǎn)端固定，近端活動。

d技巧動作：近端固定，遠(yuǎn)端活動。（四）Rood法1、興奮技術(shù)，提高肌張力①快速刷拂②輕敲皮膚③快速冰刺激④快速輕拉肌肉⑤抗阻收縮⑥輕叩肌腱或肌腹⑦有力加壓關(guān)節(jié)2、抑制技術(shù)，降低肌張力①輕慢刷拂②輕微關(guān)節(jié)擠壓及負(fù)重③緩慢持續(xù)牽拉④中度溫?zé)岽碳あ菥徛掷m(xù)堅定的觸摸

感覺刺激法：1、興奮技術(shù)，2、抑制技術(shù)，感覺刺激法：vojta法(德國)

是通過對身體一定部位的壓迫、刺激，誘導(dǎo)產(chǎn)生全身的反射性運動的一種方法，也稱誘導(dǎo)方法。通過正常運動和姿勢的誘導(dǎo)，達(dá)到抑制和阻止異常運動發(fā)生和發(fā)展的目的。vojta法(德國)Bobath法具體訓(xùn)練：（1）維持正常肌張力所常用的活動模式

1）扶骨盆輕輕向前后搖動，選取側(cè)臥位置可減輕伸展的痙攣模式。

2）完全屈曲或半屈曲，上下肢左右擺動。選擇仰臥位置，利用屈曲模式抑制過強的伸肌痙攣模式。

3）分開患兒大坐腿在訓(xùn)練者腿上或圓滾墊上慢慢搖動，訓(xùn)練下肢屈曲外展。坐在圓滾墊上，讓患兒雙腳著地受壓，可放松下肢肌張力。

4）仰臥在訓(xùn)練球上，輕輕彈上彈落或前后搖動。伸直上肢，屈曲下肢以抑制痙攣模式。

5）俯臥在訓(xùn)練球上加壓或慢慢搖動，來抑制屈曲痙攣模式及促進(jìn)伸展模式。Bobath法具體訓(xùn)練：（2）控制關(guān)鍵點顱、肩、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、骨盆、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足踝關(guān)節(jié)

1）頭部前傾：控制痙攣，促進(jìn)肢體屈曲；后傾：促進(jìn)肢體伸展。（2）控制關(guān)鍵點2）上肢連肩部：將上肢外展外旋、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂外旋，達(dá)到抑制前胸肌和頸肌屈曲痙攣；促進(jìn)手掌和手指自然張開；促進(jìn)下肢外展、伸直和外旋；將上肢外旋，達(dá)到抑制上肢和肩部的屈曲痙攣；將上肢抬高和外旋，抑制上肢和肩部的屈曲痙攣和內(nèi)收；促進(jìn)腰背、髖關(guān)節(jié)及下肢伸展；將上肢斜向后方伸直和外旋，達(dá)到促進(jìn)頭、頸、軀干的伸展和手指的自然張開；用手抓住患兒的肩，以大拇指頂在背部，使肩往后用力，達(dá)到將頭抬起的目的和保持正中位置。2）上肢連肩部：3)下肢連骨盆：屈曲下肢，促進(jìn)下肢外展、外旋及足背屈；控制膘關(guān)節(jié)伸直和外展、促進(jìn)下肢外展和足背屈；俯臥頭掐高，上膠伸展過頭，軀干伸直，促進(jìn)下膠及朗關(guān)節(jié)伸直；轉(zhuǎn)動肩及上肢，促進(jìn)翻身；抬高頭時將它轉(zhuǎn)向一邊，促進(jìn)爬行；仰臥將下膠外展，并向肢部屈曲，同時向下壓，促進(jìn)上肢向前伸展至中線；仰臥格骨盆轉(zhuǎn)向一邊，促進(jìn)翻身；長坐鎮(zhèn)屈曲髓關(guān)節(jié)，軀干微向前傾，雙下膠外展，促進(jìn)軀干仰直、頭治起；坐前將息兒一只手促持在伸直外旋位置，然后將其身體推向相反方向，達(dá)到保護(hù)性伸展平衡反應(yīng)；站立上膠仲直、外旋和微微斜向后面，達(dá)到對抗痙攣——抑制軀干、饋關(guān)節(jié)及下膠的屈曲痙攣；對抗徐動——促進(jìn)腰部、髓關(guān)節(jié)及下膠伸直、仍展和外旋；伸直和內(nèi)旋上膠，屈曲腰部，達(dá)到對抗痙攣——促進(jìn)餓和膝關(guān)節(jié)屈曲；對抗徐動——抑制痙攣和瞄膝關(guān)節(jié)的過分飾直；四點跪．將一只腿輕輕抬起．然后將思兒身體向前后搖蕩，達(dá)到促進(jìn)平衡反應(yīng)。3)下肢連骨盆：屈曲下肢，促進(jìn)下肢外展、外旋及足背屈；控制膘（3）各型腦癱的訓(xùn)練要點

1）痙攣型：治療原則：降低肌肉張力，提高拮抗肌的收縮；維持?jǐn)U大關(guān)節(jié)活動度；利用RIP抑制異常反射姿勢，讓患者學(xué)會主動運動；提高平衡能力；促進(jìn)患者進(jìn)行自發(fā)性的活動；誘發(fā)隨意性分離性的運動。（3）各型腦癱的訓(xùn)練要點2）手足徐動型：利用RIP抑制異常肌緊張和非對稱性姿勢；通過壓迫、負(fù)重、抵抗等方法提高肌肉的同時性收縮能力；進(jìn)行持續(xù)的中間位的姿勢控制；給與適當(dāng)?shù)拇碳?，進(jìn)行感覺的強化教育進(jìn)而提高平衡能力。2）手足徐動型：3）共濟(jì)失調(diào)型：提高肌肉的張力和肌肉的同時性收縮，進(jìn)行持續(xù)的姿勢控制；反復(fù)進(jìn)行感覺的教育和再教育及距離測定能力的訓(xùn)練；提高平衡能力。3）共濟(jì)失調(diào)型：4）混合型：利用RIP進(jìn)行痙攣控制和非對稱姿勢抑制；中間位的姿勢控制；主動運動能力的誘發(fā)；提高平衡能力；關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練。4）混合型：（4）早期治療根據(jù)運動發(fā)育的順序?qū)颊哌M(jìn)行運動、姿勢、感覺的教育和再教育。適用于小齡患兒和共濟(jì)失調(diào)型患者。具體方法是因人而異的，關(guān)鍵是耍掌握正常小兒運動發(fā)展現(xiàn)津及對技術(shù)治療的理解。在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同類型的腦癱兒意的特點及存在的主要問題，結(jié)合治療原則、目的，邊訓(xùn)練、邊評定，邊調(diào)整訓(xùn)練方法，以達(dá)到理想效果。主要訓(xùn)練內(nèi)容如下：（4）早期治療1）仰臥位：頭部的控制；雙上肢前方伸展及在中線部位的控制；翻身及翻身起坐；骨盆的控制；雙下肢的屈曲、伸展、外展、內(nèi)收的控制訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練。

2）俯臥位：包括雙肘雙手的支撐和頭部的控制；周圍爬；軀干的控制和上肢保護(hù)性伸展的誘發(fā)；膝手位姿勢的保持和爬行訓(xùn)練。1）仰臥位：3）坐位：頭部、軀干、骨盆的控制與強化訓(xùn)練；上肢的保護(hù)性伸展的誘發(fā)與強化；長坐位、橫坐位、椅坐位的保持與平衡訓(xùn)練；軀干的旋轉(zhuǎn)及上肢活動范圍擴大的訓(xùn)練；坐位到立位借助性站起等訓(xùn)練。

4）跪立位和立位：跪立位姿勢的對線與保持以及平衡的訓(xùn)練；單腿的跪立位、立位保持，立位的平衡訓(xùn)練。

5）步行：輔助步行及獨立步行訓(xùn)練。3）坐位：2、作業(yè)療法為改善患者功能，恢復(fù)其獨立生活的能力，有針對性地從日常生活活動、學(xué)習(xí)勞動、認(rèn)知活動中，選擇一些作業(yè)項目，對患兒進(jìn)行訓(xùn)練的方法。（1）治療原則早期發(fā)現(xiàn)，早期治療促通和抑制訓(xùn)練并用保持正確性和對稱性加強調(diào)節(jié)和平衡能力家庭指導(dǎo)和治療師訓(xùn)練相結(jié)合訓(xùn)練需要與游戲相結(jié)合，提高興趣2、作業(yè)療法（2）生活自理動作訓(xùn)練側(cè)重上肢功能和智能提高為主的作業(yè)療法，使患兒獲得動作能力和社會生活能力，促進(jìn)患兒全身心的發(fā)育，使其在各個方面達(dá)到最大限度的自立。對已固定化了的重癥患兒，除改善功能外，根據(jù)障礙程度可使用代償輔助手段來提高其自理能力。（2）生活自理動作訓(xùn)練1）進(jìn)食訓(xùn)練：擺正喂食的位置，以放松和減輕痙攣；控制患兒的下頜，加強患兒的咀嚼能力；選擇硬塑料餐具，勺面要淺平，盤和碗要帶有把手和防滑功能等。進(jìn)食動作分解訓(xùn)練，再將其連貫起來。在保證患兒人量的基礎(chǔ)上，每日三餐都要訓(xùn)練。

2）穿脫衣訓(xùn)練：從簡單衣褲開始并讓患兒了解脫穿衣的順序，脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)；穿農(nóng)時先穿患側(cè)，再穿健側(cè)；先給予輔助，后逐漸減少輔助，自己獨立穿脫。1）進(jìn)食訓(xùn)練：3）大小便訓(xùn)練：兩歲開始訓(xùn)練，給患兒穩(wěn)定的姿勢和位置，養(yǎng)成定時大小便的習(xí)慣，學(xué)會控制大小便，穿脫褲子、站立、坐位平衡，蹲起，便后處理訓(xùn)練

4）清潔等其他生活動作訓(xùn)練：清潔、整容、社交、使用器具動作、床上動作、輪椅上動作、站立動作等訓(xùn)練，

5）不良姿勢的改善，如患兒坐位姿勢的糾正；平衡能力的訓(xùn)練；上肢協(xié)調(diào)性與雙手靈巧性運動等功能訓(xùn)練；語言、認(rèn)知能力的提高等。3）大小便訓(xùn)練：3、語言障礙治療提供語言刺激，激發(fā)患兒對語言運動的興趣，協(xié)助患兒建立、提高交往技能，應(yīng)付日常生活及學(xué)習(xí)上的需要。（1）接受語言能力的訓(xùn)練注意力訓(xùn)練，符號理解訓(xùn)練，言語理解訓(xùn)練，與交往技能有關(guān)的訓(xùn)練，（2）表達(dá)語言能力訓(xùn)練口語前訓(xùn)練，言語、非言語表達(dá)能力訓(xùn)練，（3）構(gòu)音障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)性訓(xùn)練，構(gòu)音訓(xùn)練，3、語言障礙治療4、矯形器、拐杖、輪椅等助行器的應(yīng)用目的是幫助負(fù)重，保持良好肢位，起到局部穩(wěn)定作用，預(yù)防和糾正肢體攣縮變形，控制不隨意運動，改善坐、站立和步行能力。針對尖足畸形、腕手指畸形矯治。行走困難患兒重要的輔助移動工具是輪椅、借助輪椅移動可達(dá)到代步的目的。輪椅上配備適當(dāng)?shù)耐邪寮翱繅|矯正異常姿勢。拐杖、步行器的應(yīng)用可使患兒身體的支撐面增大、中心擺幅減小、增加身體的穩(wěn)定性，4、矯形器、拐杖、輪椅等助行器的應(yīng)用5、心理治療及教育康復(fù)（1）腦癱患兒由于運動功能障礙，動作受限，活動范圍小，智力低下，導(dǎo)致心理上的異常發(fā)展。異常心理又導(dǎo)致異常行為，進(jìn)一步限制了患兒的運動、語言等能力的發(fā)展。腦癱患兒經(jīng)常出現(xiàn)：過度依賴與膽小、情緒極不穩(wěn)定、自我控制能力低下、易沖動、敏感、自尊心強、注意力分散、記憶差、孤獨自卑、對環(huán)境適應(yīng)能力差、性格不安定傾向、自傷或他傷。5、心理治療及教育康復(fù)

治療方法：根據(jù)腦癱兒童心理特點和不同心理情況進(jìn)行心理評定；進(jìn)行個別心理療法、集體療法、行為療法、家庭療法及其他文體音樂療法。循序漸進(jìn)、學(xué)用結(jié)合，加強正面教育，多給以鼓勵，創(chuàng)造正常的心理環(huán)境，在運動、智力康復(fù)的同時注意心理康復(fù)。治療方法：（2）像其他兒童一樣享受義務(wù)教育，根據(jù)本身的能力，接受知識，學(xué)習(xí)理解事物，交流信息及學(xué)習(xí)文化，為將來自立做好準(zhǔn)備。根據(jù)他們的特殊能力和特殊需要的設(shè)備設(shè)施，制訂特別的課程和采用不同的教學(xué)方法進(jìn)行特殊教育。教育是人生的基礎(chǔ)，接受教育越早越好。除患兒外還應(yīng)包括對雙親家屬的教育，對康復(fù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其水平，這樣才能達(dá)到教育康復(fù)的效果。（2）像其他兒童一樣享受義務(wù)教育，6、中醫(yī)療法滋補肝腎健脾益腎補血養(yǎng)心溫經(jīng)通絡(luò)針刺療法：體針、頭針推拿療法6、中醫(yī)療法7、其他方法水療法：改善感覺功能、平衡功能、協(xié)調(diào)性，降低肌張力，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，提高肌力，有利于呼吸功能及心理的調(diào)整。低頻電療法：加強肌力和肌張力或降低肌張力。溫?zé)岑煼ǎ合灟?、紅外線療法、泥療法。有利于肌張力的降低和痙攣的緩解。生物反饋療法：增強肌力、降低肌張力。認(rèn)知教育、心理療法、文體治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練。采用綜合手段全面康復(fù)。7、其他方法康復(fù)治療思路

1、功能為核心：

在考慮康復(fù)治療時，最重要的思考是：是否可以促進(jìn)功能恢復(fù)？是否可以預(yù)防功能障礙？什么是功能障礙的主要原因？這些原因是否可以去除？如果不可以去除，是否可以使用代償或者替代的方法？康復(fù)治療思路2、大腦行為訓(xùn)練：

腦癱的功能障礙表現(xiàn)在四肢，問題在大腦。任何治療都不能忘記大腦行為異常和為此所必需做的工作。

3、檢查和評估：

兒童評定加強調(diào)觀察，而不是動手檢查?；純喝绻慌浜?，檢查結(jié)果誤差很大。2、大腦行為訓(xùn)練：4、治療的年齡因素：

兒童康復(fù)治療必須注意不同年齡的方式不同。

5、治療的發(fā)育因素：

兒童的生長發(fā)育將極大地影響功能障礙的發(fā)展，必須作為康復(fù)治療的重要思路。4、治療的年齡因素：6、外科手術(shù)的價值：

是最重要的醫(yī)療措施之一，但是必須強調(diào)：（1）以功能為核心；（2）盡量一次手術(shù)，而不是分階段多次手術(shù)；（3）手術(shù)前后必須有充分的康復(fù)訓(xùn)練，否則不要手術(shù)；（4）必須有明確的功能指標(biāo)，并且結(jié)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

7、步態(tài)分析：

生物力學(xué)的思想和步態(tài)分析對兒童步行能力的康復(fù)有重要價值。6、外科手術(shù)的價值：8、康復(fù)訓(xùn)練必須明確重點，

集中精力獲得階段性進(jìn)步。必須有近期目標(biāo)（1周），中期目標(biāo)（出院目標(biāo)），遠(yuǎn)期目標(biāo)（發(fā)育過程，直到發(fā)育成熟）。

9、康復(fù)措施強調(diào)綜合和全面。治療措施不僅包括傳統(tǒng)的物理治療、作業(yè)治療、言語治療、手法治療，還必須包括矯形器應(yīng)用、神經(jīng)阻滯技術(shù)、外科手術(shù)、行為治療等。8、康復(fù)訓(xùn)練必須明確重點，8、引導(dǎo)式教育（1）引導(dǎo)式教育的概念通過一系列精心策劃的活動，使運動功能障礙的兒意得到包括運動、言語、智能、社交、情感及個性等各方面的發(fā)展，克服身體的運動障礙及由此而引發(fā)的其他問題。安德拉斯·彼圖教授于20世紀(jì)40年代在匈牙利發(fā)展起來的。8、引導(dǎo)式教育

全面教育與康復(fù)治療相結(jié)合的體系。首先強調(diào)縱向的持續(xù)性，包括從早期預(yù)防、早期診斷，過渡到接受教育。其次強調(diào)橫向的連續(xù)性，引導(dǎo)員對患兒都有整體的認(rèn)識，把學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的內(nèi)容融合在全天的生活中，對患兒的要求也是全天一致的。學(xué)習(xí)和訓(xùn)練通過引導(dǎo)員、全日的程序、特殊的條式木制器具以及家長的參與而達(dá)到。全面教育與康復(fù)治療相結(jié)合的體系。

引導(dǎo)式教育是將康復(fù)治療與教育相結(jié)合的綜合方法。它的關(guān)鍵在于眾多訓(xùn)練統(tǒng)一起來，患兒在任何時候任何情況下都被視為一個整體。在引導(dǎo)式教育中，患兒經(jīng)過每日不斷的技巧訓(xùn)練，學(xué)會坐立、行走、吃飯、說話。引導(dǎo)式教育是將康復(fù)治療與教育相結(jié)合的綜合方（2）引導(dǎo)式教育的組成

1）引導(dǎo)員：教授患兒所有的日常生活的作業(yè)和言語，了解心理、生理問題，對患兒有整體的認(rèn)識。設(shè)計方案，將一天活動中的每一部分都綜合起來，學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的內(nèi)容融合在全日的生活中。（2）引導(dǎo)式教育的組成2）小組：引導(dǎo)式教育是以小組形式進(jìn)行的，是人與人之間表達(dá)思想情感的主要方式。這種形式的訓(xùn)練給予了患兒充裕的時間，以自己的步驟沒有壓力地主動發(fā)揮，達(dá)到訓(xùn)練的目標(biāo)。通過小組形式達(dá)到以下目的：社會交往；刺激患兒的主動性；增強注意力，增加安全感；達(dá)到重復(fù)和強化作用?？砂辞闆r相似的患兒分為一組，如各種痙攣型患兒為一組、手足徐動型患兒為一組，或按年齡、或按病情輕重不同分組，可15~20名為一組。2）小組：3）節(jié)律性意向言語：是引導(dǎo)式教育中的一種促進(jìn)方法，利用語言的內(nèi)容及節(jié)律性，協(xié)助兒童計劃、發(fā)動及協(xié)調(diào)動作以實踐兒童頭腦中的意向，去實施生活中的各種活動。意向：意味著目標(biāo)。節(jié)律性：有節(jié)律地數(shù)數(shù)或唱歌，給患兒們一個時間的感覺，幫助發(fā)展他們運動的節(jié)律。3）節(jié)律性意向言語：4）工作：引導(dǎo)式教育要做一系列作業(yè)，其中包括一種或多種運動作業(yè)或目標(biāo)性功能作業(yè)。引導(dǎo)者設(shè)定準(zhǔn)確的目標(biāo)，將運動作業(yè)分成幾個部分，使患兒盡量能夠完成。例如動作的序列：這個習(xí)作程序的目的是在不同姿勢下能抬雙臂舉過頭。4）工作：痙攣型患兒手部功能(伸手-抓握-放松)訓(xùn)練指導(dǎo)原則：建立功能性或正確的抓握姿勢；在各種不同的姿勢練習(xí)這一連串動作；建立正確的起點姿勢，如仰臥或俯臥和坐姿等；以多種不同姿勢建立“節(jié)律性反向動作”，可使緊張肌肉放松；指導(dǎo)患兒正確地做放松動作；一手固定，一手移動；指導(dǎo)患兒了解其關(guān)連反應(yīng)，加以改正，并且學(xué)習(xí)身體各部位的分離動作；抓握和吹氣；發(fā)展雙手感知覺；輔助儀器和家具；在日常生活中強化伸手-抓握-放松這一連串動作。痙攣型患兒手部功能(伸手-抓握-放松)訓(xùn)練指導(dǎo)原則：

學(xué)習(xí)書寫的課題，需分解為以下幾個部分：坐在椅子上不動雙臂的能力；單獨轉(zhuǎn)動頭部的能力；不動頭部自由轉(zhuǎn)動雙眼的能力；對稱感；將兩前臂放在桌上的能力；分別運動雙手的能力；輕握筆的控制能力：感覺自己的身體，并了解自已是空間內(nèi)一個功能單位的能力。要鼓勵家長參與，這有利于教育家長，使家長協(xié)助訓(xùn)練，甚至承擔(dān)引導(dǎo)員的角色。學(xué)習(xí)書寫的課題，需分解為以下幾個部分：5）引導(dǎo)式教育必備的條件、器材、時間表：必備的訓(xùn)練器材以及放置器材的空間。器材：木條長臺、矮凳、梯背棍(架)、木棒排、棍棒、斜板、墻鏡、櫥柜、便盆、放在地上的梯。以兒童為中心，鼓勵兒童自我?guī)椭沫h(huán)境。切實可行的時間表。5）引導(dǎo)式教育必備的條件、器材、時間表：

二、康復(fù)護(hù)理（一）腦癱康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)及特點

1、護(hù)理目標(biāo)（1）觀察、全面了解和發(fā)現(xiàn)患兒的臨床表現(xiàn)及體征，為康復(fù)治療提供依據(jù)；（2）生活護(hù)理，加強營養(yǎng)、預(yù)防感染，防止嗆咳或窒息（3）日常生活活動護(hù)理和訓(xùn)練；（4）創(chuàng)造良好的訓(xùn)練環(huán)境，促進(jìn)患兒全身心的發(fā)育；（5）預(yù)防繼發(fā)障礙及二次損傷并發(fā)癥的發(fā)生；（6）隨時糾正不正確姿勢，盡量減少肌肉的緊張程度；（7）定期給患兒家長以咨詢和指導(dǎo)，爭取家長期配合。二、康復(fù)護(hù)理2、護(hù)理特點（1）入院相談：病房規(guī)章制度、了解病情、初步ADL評定、衛(wèi)生安全宣教、征求家長意見和要求；（2）健康教育：宣傳保健育兒知識及康復(fù)知識；（3）心理護(hù)理：了解患兒的心理特點；（4）參與對患兒的ADIJ初期、中期和末期評定；（5）在病房配合PT、OT的訓(xùn)練，給家長以指導(dǎo)；（6）事故預(yù)防：外傷、墜床、燙傷、自傷、他傷、窒息（7）出院指導(dǎo)：指導(dǎo)回家后或社區(qū)的繼續(xù)康復(fù)護(hù)理。2、護(hù)理特點3、護(hù)士職責(zé)3、護(hù)士職責(zé)（二）腦癱康復(fù)護(hù)理內(nèi)容1、康復(fù)護(hù)理觀察內(nèi)容（1）生長發(fā)育速度的觀察（2）顱面和口腔的觀察（3）語言交往能力的觀察（4）感覺障礙的觀察（5）運動和姿勢的觀察（二）腦癱康復(fù)護(hù)理內(nèi)容2、不正確姿勢的糾正方法（1）正確的抱姿面對面的抱法：面對背的抱法：雙手抱膝法：2、不正確姿勢的糾正方法（2）適宜的臥姿側(cè)臥位有利于抑制全身伸肌痙攣和頸肢反射作用而改善全身痙攣狀態(tài)。（3）正確的坐姿坐姿訓(xùn)練前要準(zhǔn)備好合適的桌椅。（2）適宜的臥姿3、ADL護(hù)理與訓(xùn)練（1）喂食

1）姿勢：2）控制嘴的功能：3）進(jìn)食訓(xùn)練：3、ADL護(hù)理與訓(xùn)練（2）大小便訓(xùn)練（3）更衣訓(xùn)練（4）牙齒的清潔與衛(wèi)生（2）大小便訓(xùn)練第五章腦性癱瘓的康復(fù)第五章腦性癱瘓的康復(fù)第一節(jié)腦性癱瘓的臨床診治

（一）概述腦性癱瘓(CP)簡稱腦癱，是小兒從出生前至出生后一個月內(nèi)，因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，同時經(jīng)常伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、癱病及視覺、聽說、行為和感知異常等等多種障礙。第一節(jié)腦性癱瘓的臨床診治（一）概述

病因：出生前/時/后—個月內(nèi)有早產(chǎn)、低體重、窒息、血型不合、胎兒發(fā)育不良等高危因索?；静±碜兓捍竽X皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、軟化、纖維化、萎縮、腦溝增寬、腦白質(zhì)喪失，以及由于各種先天畸形等而導(dǎo)致的大腦功能失調(diào)。病因：出生前/時/后—個月內(nèi)有早產(chǎn)、低體腦癱的特點：1、病變發(fā)生在生命早期；

2、病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當(dāng)時，不會進(jìn)一步惡化；

3、主要表現(xiàn)為運動障礙，如：肢體癱瘓、肌肉痙攣，姿勢異常、運動協(xié)調(diào)控制異常等。腦癱的特點：1、病變發(fā)生在生命早期；CP的典型姿態(tài)CP的典型姿態(tài)腦癱的癥狀（一）運動障礙（二）感覺障礙（三）癲癇（四）ADL低下（五）言語和語言障礙（六）智力低下（七）人格與行為異常（八）學(xué)習(xí)困難腦癱的癥狀（一）運動障礙（五）言語和語言障礙

在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯突出。我國腦癱患病率為1.5~5‰。我國“九五”攻關(guān)課題的一項研究數(shù)據(jù)顯示，至2003年我國共有腦癱患兒約31萬例，而且每年新增4萬例。在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱（二）主要障礙、合并障礙和繼發(fā)障礙腦癱不是一種特別的疾病，而是因為腦損傷所致的以各種功能失調(diào)為特征的集中表現(xiàn)，即腦損傷綜合征。腦癱的表現(xiàn)形式：①神經(jīng)解剖學(xué)上的損傷②病因?qū)W方面③神經(jīng)病學(xué)的分類④身體局部解剖上的功能缺失（二）主要障礙、合并障礙和繼發(fā)障礙

病因?qū)W方面的原因：早產(chǎn)、窒息、高膽紅素血癥以及顱內(nèi)或顱外腦損傷。由于圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展。使低體重兒的存活率大大提高，導(dǎo)致極低伴重兒腦癱的發(fā)生率增加。病因?qū)W方面的原因：按臨床表現(xiàn)分1、痙攣型（60-70%）2、手足徐動型（約20%）3、強直型4、共濟(jì)失調(diào)型5、震顫型6、肌張力低下型7、混合型8、無法分類型按癱瘓部位分1、單癱2、截癱3、偏癱4、雙癱5、三肢癱6、四肢癱7、雙重性偏癱注：引自1988年佳木斯第一屆小兒腦癱會議按臨床表現(xiàn)分按癱瘓部位分（三）臨床分型根據(jù)運動障礙的性質(zhì)分型（1）痙攣型最常見病變：錐體束系統(tǒng)，是由于上運動神經(jīng)元損傷后引起脊髓和腦干反射亢進(jìn)而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。主要表現(xiàn)：肌張力增高、肢體活動受限、被動運動阻力增高，有折刀樣痙攣，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。（三）臨床分型（2）手足徐動型常見病變：腦的基底核部位（如尾狀核、殼核）主要表現(xiàn)：持續(xù)緩慢的蚯蚓樣蠕動，可呈現(xiàn)各種異常的姿勢，主要影響肢體遠(yuǎn)端，一般上肢重于下肢，主動用力和緊張時癥狀加重，放松時癥狀可消失。也可表現(xiàn)為肌張力變化不定，運動意愿和運動結(jié)果不一致，有不隨意運動，病理反射陰性，側(cè)彎反射陽性，構(gòu)音障礙。（2）手足徐動型（3）共濟(jì)失調(diào)型少見病變：小腦，是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的運動不協(xié)調(diào)和平衡障礙。協(xié)調(diào)性是指平穩(wěn)、準(zhǔn)確和控制良好的完成動作的能力。平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動以恢復(fù)重心穩(wěn)定的能力。其他伴有辨距不良、意向性震和顫眼球震顫，在運動中表現(xiàn)為低張力性。（3）共濟(jì)失調(diào)型（4）混合型常見具有上述類型兩種或以上特點者，常為錐體系和錐體外系或小腦均受損引起。（5）其他型別少見弛緩型以肌張力低下為主；強剛型表現(xiàn)為運動阻力明顯增高，呈鉛管樣強直；震顫型以肌肉出現(xiàn)靜止震顫為主。（4）混合型2、根據(jù)肢體障礙的情況分型（1）單肢癱：單個肢體受累。（2）偏癱：一例肢體及軀干受累，上肢損害較重。（3）三肢癱：三個肢體受累。（4）四肢癱：四肢及軀干均受累，四肢嚴(yán)重程度相似。（5）截癱：雙下肢受累明顯，軀干及雙上肢正常。（6）雙癱：四肢均受累，雙上肢及軀干較輕，雙下肢受累重。（7）雙重性偏癱：四肢均受累，但雙上肢重，有時左右側(cè)嚴(yán)重程度可不一致。2、根據(jù)肢體障礙的情況分型+++++++++++++++++++++++++++12345671、單癱2、偏癱3、三肢癱4、四肢癱5、截癱6、雙癱7、雙重性偏癱癱瘓肢體障礙分型（“+”表示受累部位及嚴(yán)重程度）+++++++++++++++++++++++++++1233、根據(jù)病情程度分度（1）輕度：生活完全自理（2）中度：生活部分自理（3）重度：生活全部不能自理

2歲以下腦癱程度分度參考表5-23、根據(jù)病情程度分度（四）腦癱的早期表現(xiàn)

0~6個月或0~9個月患兒的主要表現(xiàn)

1、易激惹，持續(xù)哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。

2、肌張力低下，自發(fā)運動減少。

3、身體發(fā)硬，姿勢異常，動作不協(xié)調(diào)。

4、反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)人，不會哭。

5、大運動發(fā)育落后，如：不會翻身，不會爬，拇指內(nèi)收握拳不會抓握。

6、經(jīng)常有驚厥發(fā)作。（四）腦癱的早期表現(xiàn)（五）腦癱的病理改變基本病理變化：大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、軟化、纖維化、萎縮，腦溝增寬、腦白質(zhì)喪失，神經(jīng)細(xì)胞有不同程度的減少，以及由于各種先天畸形等而導(dǎo)致大腦功能失常。損傷部位與其對應(yīng)的功能障礙有聯(lián)系：痙攣型：大腦皮質(zhì)及錐體系手足徐動型：錐體外系基底核共濟(jì)失調(diào)型：小腦（五）腦癱的病理改變（六）腦癱的腦部影像學(xué)表現(xiàn)臨床確診腦癱患兒的頭部CT異常率約在80％左右，MRI的異常率在90％左右。

CT和MRI常見有腦部發(fā)育畸形性病變：常見：Dandy-Waker畸形、腦穿通畸形、巨腦回畸形、腦灰質(zhì)異位、透明隔缺如及透明隔囊腫、結(jié)節(jié)性硬化等。少見：新生兒顱內(nèi)感染，如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎等。臨床上最常見的是腦部缺氧、缺血所致的腦癱。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)與影像學(xué)相一致，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例不相一致，（六）腦癱的腦部影像學(xué)表現(xiàn)（七）腦癱的診斷

1、診斷（1）在出生前至出生后一個月內(nèi)有致腦損傷的高危因素。（2）在新生兒期及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。（3）有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運動障礙及姿勢反射異常。（4）常伴有智力低下、言語障礙、驚厥、感知覺等障礙。（5）排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運動發(fā)育滯后。（6）其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)等。（七）腦癱的診斷

二、臨床治療（一）藥物治療促進(jìn)腦神經(jīng)代謝的藥物：腦活素、神經(jīng)再生因子、γ-氨酪酸、B族維生素肌松弛劑：巴氯芬、妙納、安定抗震顛麻痹藥：美多巴、左旋多巴抗膽堿能藥：安坦自由基清除劑：如維生素C、E、D

抗癲癇藥中藥持續(xù)鞘內(nèi)巴氯芬給藥以改善痙攣二、臨床治療（二）手術(shù)治療目的：糾正負(fù)重力線，矯正畸形，平衡肌力，降低肌張力，減少肌肉痙攣和攣縮。矯形手術(shù)：肌腱切斷、肌腱延長、肌腱松解、肌腱移位等手術(shù)神經(jīng)手術(shù)：神經(jīng)的肌支部分切斷術(shù)，選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)骨性手術(shù)：切骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)肉毒桿菌毒素A阻滯術(shù)頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)，改善大腦供血

CRW立體定向手術(shù)系統(tǒng)（二）手術(shù)治療第二節(jié)腦性癱瘓的臨床康復(fù)一、康復(fù)評定（一）評定的原則

1、要把患兒看成是一個整體來進(jìn)行全面的評定，不僅評定運動功能障礙情況，面且評定患兒整體發(fā)育、智能、語言等方面的表現(xiàn)。

2、不僅評定其存在的缺陷，而且注意患兒現(xiàn)有的能力和潛能。

3、結(jié)合患兒所處的家庭狀況和社區(qū)情況進(jìn)行評定，因為社會環(huán)境因素對患兒各個方面起著重要作用。第二節(jié)腦性癱瘓的臨床康復(fù)（二）評定的內(nèi)容

1、運動功能障礙的評定（1）體格發(fā)育及運動發(fā)育頭圍、身長、體重等的測量；小兒粗大運動及精細(xì)動作的發(fā)育規(guī)律。（2）肌張力測定年齡小的患兒常做以下檢查：

1）硬度：肌張力增高時硬度增加，肌張力低下時肌肉松軟。

2）擺動度：固定肢體近端，使遠(yuǎn)端肢體擺動，觀察擺動幅度。

3）關(guān)節(jié)伸展度：被動伸屈關(guān)節(jié)時觀察伸展、屈曲角度。（二）評定的內(nèi)容

修改的Ashworth痙攣評定法：

0級無肌張力的增加。Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，在ROM

之末呈現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放。Ⅰ+級肌張力輕度增加，在ROM后50％范圍內(nèi)突然卡住，然后在后50%ROM均呈現(xiàn)最小的阻力。Ⅱ級肌張力較明顯地增加，通過ROM的大部分肌張力均較明顯地增加，但仍能較容易地被移動。Ⅲ級肌張力嚴(yán)重增高，被動運動困難。Ⅳ級強直，被動屈曲時呈現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。修改的Ashworth痙攣評定法：（3）關(guān)節(jié)活動度的評定關(guān)節(jié)向各個方向所能活動的幅度。主動關(guān)節(jié)活動范圍；被動關(guān)節(jié)活動范圍。（4）肌力的評定能配合的患兒常用MMT。（5）平衡功能評定參照表5-7：Berg平衡量表。（3）關(guān)節(jié)活動度的評定第五章-腦性癱瘓的康復(fù)教學(xué)文稿課件（6）協(xié)調(diào)功能評定

1）共濟(jì)運動檢查：注意觀察小兒體位、站立、步態(tài)、取物、玩耍等情況，了解四肢的共濟(jì)運動。客觀檢查有以下幾種方法：鼻-指-鼻試驗指-鼻試驗對指試驗輪替動作跟膝脛試驗閉目難立征（6）協(xié)調(diào)功能評定2）姿勢控制能力的評定：仰臥位俯臥位坐位跪立位蹲位立位步行2）姿勢控制能力的評定：3）姿勢控制評定標(biāo)準(zhǔn)：0級被動運動情況下也不能完成規(guī)定的體位1級被動運動可做到規(guī)定體位，但不能保持2級被動運動稍可維持規(guī)定體位3級無外力幫助勉強可完成規(guī)定體位4級用近似正常運動模式完成并維持規(guī)定體位5級正常3）姿勢控制評定標(biāo)準(zhǔn)：跪坐姿后仰式站姿被提起時的姿勢手足徐動型CP患兒異常姿勢跪坐姿后仰式站姿

翻身坐姿緊張時的椅上坐姿手足徐動型CP患兒異常姿勢翻身站姿在床或墊上挪動俯臥姿手足徐動型CP患兒異常姿勢站姿在床或墊上挪動下肢剪刀狀交叉尖足站姿仰臥時的上肢伸展、內(nèi)收、兩手握拳互握的姿勢痙攣型CP患兒異常姿勢下肢剪刀狀交叉尖足站姿仰臥時的上肢伸展、內(nèi)收股內(nèi)收站姿雙癱的坐姿角弓反張痙攣型CP患兒異常姿勢股內(nèi)收站姿雙癱的坐姿痙攣型兒的爬姿痙攣型兒的翻身痙攣型兒的俯臥痙攣型CP患兒異常姿勢痙攣型兒的爬姿痙攣型兒的翻身痙攣型兒的俯被提起時的姿勢四肢癱兒的姿勢偏癱兒的姿勢痙攣型CP患兒異常姿勢被提起時的姿勢四肢癱兒的姿勢偏癱對稱性頸緊張反射非對稱性頸緊張反射痙攣型CP患兒異常姿勢對稱性頸緊張反射非對稱性頸緊張反射（7）原始反射與自動反應(yīng)評定

1）原始反射：

①緊張性迷路反射：俯臥位時頭稍前屈，則四肢屈曲，兩腿屈曲于腹下；仰臥位時被動屈曲肢體，伸肌占優(yōu)勢。正常兒4個月左右消失，痙攣型腦癱兒此反應(yīng)增強、延長。（7）原始反射與自動反應(yīng)評定

②非對稱性緊張性頸反射(ATNR)：仰臥位頭部轉(zhuǎn)向側(cè)上下肢伸直，后頭側(cè)上下肢屈曲。正常兒：2~3個月消失，肌張力不全：過早消失可能有、錐體束或錐體外系病變：強反應(yīng)或持續(xù)存在(圖5-3)②非對稱性緊張性頸反射(ATNR)：③擁抱反射：擁抱相：正常兒0~3個月消失。伸展相：上肢突然向外伸展，迅速落在床上正常兒3~6個月消失(圖5-4)。③擁抱反射：

握持反射：④手握持反射：刺激小兒尺側(cè)手掌，引起手屈曲握物正常兒2~3個月消失，痙攣性癱或核黃疽：過強反射或持續(xù)存在偏癱、腦外傷：不對稱握持反射：⑤足握持反射：仰臥位觸碰嬰兒足趾球部見足趾屈曲，正常兒12個月后消失，缺如：腦損傷，行走之前該反射必須消失(圖5-5)。⑤足握持反射：⑥交叉伸展反射：仰臥位：一側(cè)下肢屈曲，對則下肢伸展；屈曲側(cè)的下肢伸展，對側(cè)伸展的下肢屈曲。正常兒1~3個月左右消失，腦損傷：反應(yīng)延長