病例分析題庫

病例分析題庫病例分析一病例摘要患者王某，46歲，女性，對稱性多關節(jié)腫痛1年，加重3月入院?；颊?無明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)＞1小時，自行口服“雙氯滅痛片、強的松片”癥狀可好轉，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關節(jié)，雙足跖趾關節(jié)腫痛，以上關節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結節(jié)。為進一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經婚育史無特殊。家族史中其母患有類風濕關節(jié)炎。體格檢查：血壓130/76mmHg,心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結節(jié)。，質硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關節(jié)、右手第3、5近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關節(jié)、右3、4、5掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)腫脹，壓痛(+)，雙肘關節(jié)活動受限，左足第二跖趾關節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞X109/L，血紅蛋白96g/L,血小板538X109/L；尿常規(guī)：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞(-)，白細胞(-)；血液生化檢查：mmol/L,Crummol/L,UAummol/L,ALT38U/L,TPg/L,L,L；血沉76mm/hr,CRPdl；免疫系列：RF1:1280(+),AKA(+),ANA1:80(斑點型);Ads-DNA㈠。診斷類風濕關節(jié)炎(病情活動期)診斷依據(jù):為中年女性,病程1年；對稱性多關節(jié)腫痛時間＞6周；累及手關節(jié),包括雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié),時間＞6周；＞3個關節(jié)區(qū),時間＞6周；晨僵＞1小時,時間＞6周；類風濕結節(jié)；RF及AKA陽性。根據(jù)RA的診斷標準，該病例符合6條，并排除其他結締組織疾病，可以診斷為RA。下一步需要做的檢查1?雙手X線片。2?抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項。胸片。鑒別診斷及鑒別要點1?強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關節(jié)，如骶髂關節(jié)'脊柱，也可有外周關節(jié)的表現(xiàn),外周關節(jié)的炎癥往往不遺留關節(jié)畸形,且多以下肢大關節(jié)為主要受累關節(jié)。最初可表現(xiàn)為骶髂關節(jié)的破壞,后出現(xiàn)脊柱的活動受限,該病往往有家族聚集現(xiàn)象,并與HLA-B27相關，也可有關節(jié)外的表現(xiàn)，如眼炎'心臟的表現(xiàn)。2?其他結締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關節(jié)的腫痛，但這些疾病除關節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風濕關節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，可行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項、腮腺造影、唇腺活檢等明確。治療措施一般治療：1）活動期應注意休息，癥狀緩解后行關節(jié)的功能鍛煉。2）注意建立患者長期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時治療。藥物治療：1） 可使用小劑量的皮質類固醇，如強的松15mg/日。2） 應用非甾體抗炎藥，如美洛昔康、賽來昔布等。3） 應用免疫抑制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等；可兩種聯(lián)合用藥以提高療效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關節(jié)痛半年，水腫，雙下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出現(xiàn)面部紅斑，有光過敏，同時出現(xiàn)全身關節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑，間有牙齦出血。于當?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為進一步診治來我院。既往史、個人史、月經婚育史、家族史無特殊。體格檢查：血壓150/96mmHg，頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內可見3個潰瘍，心肺聽診正常，肝脾不大，雙手可見紅斑，雙腕關節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見紫癜及淤斑。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞X109/L,血紅蛋白96g/L，血小板28X109/L；尿常規(guī)：蛋白4+，葡萄糖（-），尿膽原（-），紅細胞+-++/HP，白細胞3-5/HP；血液生化檢查：BUNmmol/L,Crummol/L,UAummol/L,ALT38U/L，TPg/L，L，GloL,L，Chommol/L；血沉86mm/hr,CRPdl；IgGL；免疫系列：RF（-）,ANA1:320（周邊型）;Ads-DNA（+）；診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎（病情活動期）診斷依據(jù):為生育期女性，病程半年；面部蝶形紅斑；非侵蝕性關節(jié)炎;關節(jié)腫痛；口腔潰瘍；全血細胞減少；大量蛋白尿，血尿；7?補體C3低,ANA陽性；免疫學檢查Ads-DNA陽性。根據(jù)SLE的診斷標準，該病例符合7條，并排除其他結締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE。1982年ARA診斷標準：面部蝶形紅斑盤狀紅斑日光過敏口腔或鼻咽部無痛性潰瘍非侵蝕性關節(jié)炎，有2個或2個以上的關節(jié)腫脹或積液漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液腎臟病變，蛋白尿＞天，細胞管型神經系統(tǒng)異常，有神經精神癥狀或癲癇血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細胞減少（〈4X109/L）,淋巴細胞減少（〈X109/L）,血小板減少（〈100X109/L）免疫學異常，LE細胞陽性，或抗dsDNA陽性，或抗Sm抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性至少持續(xù)6個月抗核抗體陽性下一步需要做的檢查小時尿蛋白定量；補體：C3、C4；胸片。鑒別診斷及鑒別要點1?類風濕關節(jié)炎：RA的關節(jié)疼痛以小關節(jié)如近端指間關節(jié)'掌指關節(jié)，腕關節(jié)為主，同時伴有關節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的關節(jié)疼痛多無畸形，無關節(jié)破壞。腎臟疾?。夯颊?4小時尿蛋白，有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷結合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應該與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。血液系統(tǒng)疾病：患者全血細胞減少，應于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細胞減少發(fā)生率為40%。有20%的表現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關。并與狼瘡活動有關。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。治療措施一般治療1） 活動期應臥床休息。2） 平時注意避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。3） 育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥。4） 病情變化應去醫(yī)院檢查，及時治療。藥物治療使用大劑量的皮質類固醇，如甲基強的松龍120mg/日,連續(xù)使用3-5天后改為1mg/kg/日；因為有腎臟損害，加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，月，連續(xù)6-8月。因為有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新堿。如血小板顯著減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或者考慮血漿置換。病例分析三病例摘要：患者，女性，52歲。乏力'多尿伴體重減輕2年余。2年前開始，無明顯誘因出現(xiàn)全身無力，排尿增多（排尿量約2000~3000ml/24h），無明顯心悸'多汗癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5千克。既往無服用特殊藥物史。查體：。C,P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg,身高160cm，體重70kg。神志清，營養(yǎng)中等，淺表淋巴結未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：空腹血糖L,餐后2小時血糖L。診斷2型糖尿病診斷依據(jù)中年，女性，慢性病程。典型的臨床表現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕。實驗室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過L，L。進一步檢查尿糖和酮體。C肽釋放試驗、GAD、IAA，糖化血紅蛋白。血FT3、FT4、TSH。眼底檢查。尿微量蛋白及血脂檢測。鑒別診斷疾病及鑒別要點型糖尿病：多見于兒童青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向，自身抗體陽性胰島素分泌絕對缺乏。甲狀腺功能亢進癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等?；濼3、T4增高，TSH，甲狀腺攝碘增多。治療原則一般治療：適當?shù)纳钪笇Ш头e極預防并發(fā)癥。飲食治療。體 育 鍛煉。降糖藥物治療，首選雙胍類。病情的自我監(jiān)測。病例分析四病例摘要：患者，女，15歲，160cm，48kg。近二月來乏力明顯，體重減輕5kg，伴有多尿，多飲，多食癥狀，二天來無明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來癥狀加重,神志異常，2小時前出現(xiàn)神志不清，被送急診。體檢：T36C，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，淺昏迷狀，潮氏呼吸，有爛萍果味，無紫紺，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，未聞羅音。腹平坦'軟，上腹部壓痛反映（士），腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。實驗室檢查：即刻血糖L，Na145mmol/L,KL，BUNL，mol/L,血，CO2CPL。常規(guī)導尿查：尿糖（++++），尿酮（+++）。診斷型糖尿病業(yè)糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態(tài)$（不除外）腎前性急性腎功能衰竭（急性腎功能不全）診斷依據(jù)ww型糖尿病：青少年女性，起病急，發(fā)展迅速，三多一少癥狀明顯，隨機血糖大于L,尿糖（++++）。2?酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(++++),PH,C02CPL,神志不清。高滲狀態(tài)：滲透壓=2(145+5)++=毫滲量。腎功能不全：BUNL、Cr202.2mol/L。急診治療第一步：(將血糖降至L):補液%NS。小時。補鉀。第二步：(當血糖降至L時)：補液改為5%Glucose或5%GlucoseNS。RI,按液體中的糖給，糖：Rl=3-4g：1u。補鉀。急癥搶救成功后,進一步檢查血糖(即刻)、尿糖、尿酮。電解質'C02CP。Cr。肽釋放曲線+OGTT(鏝頭餐)?？贵w。鑒別診斷疾病及鑒別要點2型糖尿?。憾嘁娪谥欣夏?肥胖體型,起病隱襲,可無明顯三多一少癥狀,不易發(fā)生酮癥,自身抗體陰性,胰島素分泌相對不足,隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。病例分析五病例摘要患者,女,28歲,近6月出現(xiàn)心悸'怕熱多汗,食欲亢進,消瘦無力,體重減輕,來院就診。體格檢查：T37°C,P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側甲狀腺II度腫大'無結節(jié)'壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無陽性體征。雙手平舉細震顫陽性。輔助檢查：T3'T4水平升高，TSH低。診斷Graves病診斷依據(jù)癥狀：心悸'怕熱多汗'食欲亢進，消瘦無力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。甲狀腺彌漫性對稱性腫大。突眼。和T4升高'TSH低。鑒別診斷疾病及鑒別要點橋本甲狀腺炎：多見于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大為主要表現(xiàn)。部分病人早期有局部疼痛及甲狀腺毒癥表現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA'TPO增高。單純性甲狀腺腫：可見于缺碘地區(qū)'亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大外，無其它表現(xiàn)。T3'T4'TSH均正常。進一步檢查甲狀腺攝131I率。、TGA、TPO。血常規(guī)、肝功。心電圖。治療原則一般治療：忌碘飲食，注意休息?？辜谞钕偎幬镏委煛３踔纹冢杭讕€咪唑/丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg,分3次口服；減量期：復查正常后每次減量5-10mg/50T00mg,共2-3月；維持期：減至5-10mg/50-100mg維持年。也可考慮行放射性碘治療。病例分析六病例摘要患者,女,38歲,主因“產后閉經無乳7年、間斷嘔吐3年、意識不清1天”入院。7年前有產后大出血史,之后閉經無乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質虛弱,3年來間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識不清。查體：°C,P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實驗室檢查：即刻血糖L,血鈉L,鉀L。診斷席恩綜合征垂體危象電解質紊亂診斷依據(jù)席恩綜合征：有產后大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn)；有閉經、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn)；有怕冷乏力、體質虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質功能減退的表現(xiàn)。垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識不清。電解質紊亂：血鈉、鉀均低。鑒別診斷疾病及鑒別要點多發(fā)性內分泌腺功能減退癥：有多個腺體功能減退表現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。進一步檢查1?促激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH靶腺功能測定（1） 性腺功能測定：雌激素、孕激素。（2） 腎上腺皮質功能測定：尿17-羥、17-酮、皮質醇。（3）甲狀腺功能測定：T3、T4。治療原則1?靜推50%GS40ml。靜脈滴注糖皮質激素：氫化考的松。3?鼻飼甲狀腺激素。4?保暖。5?禁用或慎用麻醉劑'鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。病例分析七病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”'小劑量激素（強的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白++。體格檢查：T：°C,P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg,心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2+,24小時尿蛋白定量，紅細胞1—3/HP，血常規(guī):Hb110g/L,X1012/L,X109/L,N,L，E，血L。診斷高血壓性腎損害診斷依據(jù)1?有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；有持續(xù)性蛋白尿；有視網膜動脈硬化或動脈硬化性視網膜病變；4?腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質的缺血纖維化病變程度一致；5?除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1?眼底檢查。有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（+++?++++），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施1?有效控制系統(tǒng)性高血壓去除誘因：戒煙酒'避免精神緊張和情緒激動'控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質血癥。合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素IICAII）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應用，使血壓控制到靶目標值（125-130/80-85mmHg）。2?抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展ACEI:可減輕腎小球內高壓'高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。AT1RA:作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析八病例摘要患者，女，47歲。主因面色蒼白、無力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院?；颊?年前開始感覺全身乏累、面黃，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎'食管炎”而予以一般對癥治療，并給與“慶大霉素”8萬U,口服。3次/天，治療10天后癥狀有所好轉，但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁。當?shù)蒯t(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起醫(yī)生重視?；颊呋加小白訉m肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，但效果不佳，此后一直未進行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血壓驟降至60/40mmHg，經搶救脫險后，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解，既給與“慶大霉素”24萬U，靜脈注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等表現(xiàn)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿素氮16mmol/L，尿常規(guī)檢查示尿蛋白（++）,診斷為"食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉入我院。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無明顯異常，全身未見明顯浮腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb56g/L,X109/L，血L，Scr475ummol/L，L，B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。診斷慢性腎衰竭（腎衰竭期）診斷依據(jù)臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質平衡紊亂；出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進展性的出血傾向者；有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常；雙腎體積縮小。下一步需作檢查凝血系列、輸血系列、電解質。主要鑒別診斷急性腎衰竭：患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和／或腎中毒病史。短期內代謝產物進行性積聚，血中尿素氮及肌酐值明顯升高；臨床出現(xiàn)少尿或無尿；代謝產物積聚、水電解質酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀；形態(tài)學檢查雙腎體積增大，結構基本正常。治療措施避免對殘存腎功能的不良影響（例如嘔吐、腹瀉、過量使用利尿劑引起的脫水；出血、敗血癥休克、嚴重高血壓、低血壓導致的心血管不穩(wěn)定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結石、前列腺肥大導致的梗阻性腎病；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物的使用）。延緩慢性腎功能不全的進展（1）嚴格控制血壓，對于高血壓患者聯(lián)合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長效制劑。（2）限制食物蛋白的攝入（3）限制磷及脂肪的攝入。避免出現(xiàn)多器官損害（1）糾正酸中毒（2）補充鈣劑（3）增加飲食中纖維成分的攝入。減輕尿毒癥癥狀（1）糾正貧血，可使用促紅細胞生成素治療，同時注意補充鐵及葉酸（2）糾正水及電解質紊亂，主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要是進行充分透析（4）及時控制感染，重視心理治療，提高患者生活質量。如保守治療無效盡早考慮進行透析及腎移植等替代治療。病例分析九病例摘要患者，女性，17歲，主因“皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周”入院?；颊?周前與患膿皰疹的姐姐共寢后，右肘部出現(xiàn)單個水泡，抓破后出現(xiàn)周圍群集性水泡，自用“外用藥”后，膿皰漸干燥、結痂。1周前，患者出現(xiàn)顏面浮腫，肉眼血尿，無尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑便等癥。體格檢查：BP:140/90mmHg，余生命體征無異常，顏面浮腫，心、肺、腹無異常。實驗室檢查：血X109/L，Hb130g/L血補體，尿常規(guī)：RBC2+，尿蛋白+。診斷急性腎小球腎炎診斷依據(jù)起病前1-3周有鏈球菌（或其他細菌）感染的病史。表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。血清C3下降。下一步需作檢查腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。主要鑒別診斷病情于1-2月不見好轉，應及時作腎活檢除外下列疾?。?系膜增生性腎炎：有急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3正常，感染后數(shù)小時至三天內出現(xiàn)血尿，部分病例血清IgA升高。新月體腎炎：急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)，短期內出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化。系膜毛細血管增生性腎炎：臨床出表現(xiàn)為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜合癥；病情持續(xù)進展無自愈傾向；血清C3持續(xù)降低，8周內不能恢復。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：可以有前驅感染，潛伏期不定；病情持續(xù)進展，病變累計全身多系統(tǒng)；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽性。過敏性紫癜腎炎：可以有前驅感染，潛伏期不定；可反復發(fā)作，可有自限性；腎外病變可累及皮膚、胃腸、關節(jié)；無低補體血癥。治療措施休息：急性起病時必須基本臥床休息。飲食：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時限制蛋白質攝入，并給予優(yōu)質蛋白。對癥治療：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想者可選用降壓藥。感染灶治療：有感染史者，或者病灶細菌培養(yǎng)陽性時，應積極使用青霉素。透析治療指征：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學鉀（3）嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。病例分析十病例摘要男性，52歲。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。3天前患者因進食肉食后出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，每日6?8次，無膿血便及腹痛、發(fā)熱，2天后出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。癥狀持續(xù)加重。發(fā)病以來未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代償期），腹水形成，經治療好轉。3年間病情較穩(wěn)定體格檢查：°C，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡狀，喚醒時尚可應答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結不大。腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹無腹壓痛及反跳痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。神經系統(tǒng)檢查：肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不典型。輔助檢查：一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。診斷肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）肝性腦病（昏睡期）診斷依據(jù)中老年男性。進肉食后出現(xiàn)腹瀉3天，嗜睡。體檢嗜睡狀，喚醒時尚可應答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不典型。一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。肝硬化病史3年。下一步需做的檢查血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng)。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點以精神癥狀為唯—突出表現(xiàn)的肝性腦病，需與器質性精神病相鑒別。肝性昏迷應與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷。治療措施祛除誘因：糾正水電失衡，視化驗情況明確有無腸道感染，酌情使用抗生素。飲食治療：無蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復后，慢慢恢復蛋白供給量，防止負氮平衡。藥物治療：（1）防止腸氨的產生：抗菌素。（2）改變腸內酸堿環(huán)境：弱酸灌腸。（3）糾正腸內菌群失調。（4） 清除已經吸收入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽。（5） 糾正氨基酸代謝失衡；補充支鏈氨基酸。病例分析十一病例摘要男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時入院?；颊?年前出現(xiàn)間斷上腹部不適，進食不當則隱痛，曾在當?shù)匾浴拔秆住敝委?，時輕時重，有時見下肢輕度浮腫，休息后好轉。入院前6小時胃部不適、惡心，排暗紅色血便約500g,便后頭暈、乏力入院。既往無明確肝病史，無酗酒、服藥史。體格檢查：。C,P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴結不大。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝肋下未觸及，脾大肋下5cm，質地硬，移動性濁音（+），腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度浮腫。神經系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：*109/L,血紅蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L,AST98U/L,總膽紅素umol/L,直接膽紅素nmol/L,A/G=28/34,AFP（-）,HBSAg（+）,HbeAg（-）,抗HBC（+）,抗HCV（_）。B超：肝輪廓欠規(guī)整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙，，脾厚，肋4cm,腹部無回聲區(qū)6cm。診斷肝硬化（肝功能失代償期）上消化道出血診斷依據(jù)青中年男性，32歲。間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時。3?體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲張，脾大肋下5cm，移動性濁音（+），雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：實驗室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。下一步需做的檢查胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點黑便為上消化道出血特點，應考慮：食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很可能存在食管靜脈曲張。消化性潰瘍：有上腹不適,偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰瘍，應做胃鏡明確出血部位。急性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見黑便。治療措施一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必要時輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。腹水治療：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應用，自體腹水濃縮回輸，放腹水等。并發(fā)癥治療：參閱專章。外科治療：主要針對門脈高壓。病例分析十二病例摘要男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時入院?；颊呷朐呵耙辉掠嚅_始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛，并由進食后發(fā)生逐漸轉為持續(xù)隱痛，伴腹脹'納差，體重一個月內下降3mg，未曾診治。入院5小時前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200ml,伴頭暈、心慌，遂來就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。體格檢查：。C,P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。診斷I]IM□胃癌診斷依據(jù)老年男性。嘔血600ml。上腹疼痛、納差，伴體重下降。胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。病理：低分化腺癌。下一步需做的檢查'腹部B超檢查尋找有無轉移灶。常規(guī)實驗室檢查，除外其他疾病。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點消化性潰瘍：為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、噯氣、早飽等消化不良癥狀，可見嘔血或黑便，但無明顯消瘦。胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規(guī)整、充血水腫，上覆白苔，活檢示慢性炎癥改變。治療措施胃切除術。病例分析十三病例摘要患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時入院?；颊咂饺粘Ｓ猩细共坎贿m、食欲欠佳，入院前2小時出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續(xù)加重。不伴發(fā)熱、嘔血、腹瀉或黑便。既往患關節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。體格檢查：。C,P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊充血，黏液湖渾濁、咖啡色。診斷急性糜爛出血性胃炎診斷依據(jù)女性，45歲。上腹痛、嘔吐2小時。既往患關節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。體格檢查：上腹壓痛（+），無反跳痛。輔助檢查：胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。下一步需做的檢查住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因及癥狀與本病相似，胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，深達黏膜下層以下，病程長、病情反復是其特點。胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應考慮本病可能?；颊咭话闱闆r較差，消瘦，或見貧血。胃鏡下病檢確診。治療措施針對原發(fā)病及病因，停用NSAID類藥。常規(guī)抑酸+黏膜保護，以PPI為主。出血者常規(guī)靜脈用藥。病例分析十四病例摘要男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院?；颊呷朐呵耙恢苓M食餃子后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不便未能及時診治。次日自服樂得胃，疼痛有所緩解，但腹脹不能進食。3天后勉強吃少許食物，，食后1小時即惡心、嘔吐，吐出為所進食物。此后美進食即吐，有時嘔出咖啡樣物。入院前一天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。體格檢查：C，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，振水音（+），全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞；血、尿便常規(guī)正常，便OB（+）。診斷胃角潰瘍診斷依據(jù)老年男性。發(fā)病較急進食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物。體檢上腹有壓痛，振水音（+）。胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞。下一步需做的檢查常規(guī)實驗室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點急性胰腺炎：進食后發(fā)病，疼痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍無緩解，腹部體征及全身狀況會更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽性提示。急性心梗或不典型心絞痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。故做心電圖除外。急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛'嘔吐，發(fā)熱及白細胞升高，B超有相關提示，但胃鏡無明顯器質性改變。治療措施禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。以PPI為主的抑酸治療，療程8周。病情緩解后適當加用黏膜保護劑。定期復查。病例分析十五病例摘要男性，56歲，心慌、乏力兩個月。兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：。C,P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部11/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；灒篐b75g/L,X1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網織紅細胞％, X109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%,淋巴25%,單核3%。plt：136X109/L,大便隱血（+）,尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6ug/L，血清鐵50ug/dl，總鐵結合力450ug/dlo診斷缺鐵性貧血消化道腫瘤可能大診斷依據(jù)貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕進一步檢查骨髓檢查和鐵染色胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡血清癌胚抗原CEA）腹部B超或CT鑒別診斷消化性潰瘍或其他胃病慢性病性貧血海洋性貧血鐵粒幼細胞性貧血治療原則去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術。補充鐵劑。若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞。病例分析十六病例摘要男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。半年前無誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙后出血，曾服20多劑中藥，病情無好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，大、小便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠尚可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。查體：T36°C,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒篐b45g/L,RBCX1012/L，網織紅細胞%,WBCX109/L,分類：中性分葉30%，淋巴65%,單核5%,plt35X109/L,中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%,積分200分，血清鐵蛋白210ug/L,血清鐵170ug/dl,總鐵結合力280ug/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗陰性。診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大診斷依據(jù)病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。體征：貧血貌,雙下肢出血點,肝脾不大。血象：三系減少,網織紅細胞減低,白細胞分類中淋巴細胞比例增高。陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性。進一步檢查骨髓穿刺或活檢。骨髓干細胞培養(yǎng)。糖水試驗和Ham試驗以除外PNH。肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）。鑒別診斷1?骨髓增生異常綜合征（MDS）2?陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）急性白血病巨幼細胞性貧血治療原則對癥治療：如成分輸血，造血生長因子。2?針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑。3?中醫(yī)中藥：辯證施治。病例分析十七病例摘要男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周。半月前無明顯誘因發(fā)熱。C,伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38C,P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。化驗：Hb82g/L，網織紅細胞%,WBC：X109/L，原幼細胞20%，pit：29X109/L，尿糞常規(guī)（_）。診斷急性白血病肺部感染診斷依據(jù)1?急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）;化驗：Hb和pit減少，外周血片見到20%的原幼細胞。2?肺感染：咳嗽，發(fā)熱38C;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。進一步檢查1?骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。進行MIC分型檢查。3?胸片'痰細菌學檢查。4?腹部B超'肝腎功能。鑒別診斷白血病類型鑒別骨髓增生異常綜合征治療原則1?化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨浮??支持對癥治療：包括抗生素控制感染。有條件者完全緩解后進行骨髓移植。病例分析十八病例摘要男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。3周前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉，1周前又加重，發(fā)熱39C，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，X109/L，血小板38X109/L，診斷未明，故轉來我院。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。查體：C，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體丨°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及?；灒篐b90g/L，X109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30X109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系％，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查："，對照"，纖維蛋白原L，F(xiàn)DP180ug/mi（對照5ug/mi）,3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。診斷急性早幼粒細胞白血病合并彌散性血管內凝血（DIC）右肺感染。診斷依據(jù)1急性早幼粒細胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病。依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性。肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音。進一步檢查骨髓細胞免疫學檢查。細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查。線胸片+痰細菌學檢查。鑒別診斷其他急性白血病。其他原因出血。治療原則維甲酸或亞砷酸治療。治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板。支持對癥治療：包括抗生素控制感染。病例分析十九病例摘要男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸'氣短發(fā)作；無結核'肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：。C，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞IH/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī)Hb129g/L，X109/L，尿蛋白（++）,比重，鏡檢（-），BUN：L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L,TBIL：L.診斷1?高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級2?高血壓病III期（2級，極高危險組）肺部感染診斷依據(jù)1?高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率＞脈率。2?高血壓病III期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級。3?肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音。進一步檢查心電圖、超聲心動圖。線胸片，必要時胸部CT。3?腹部B超。血A/G,血K+,Na+,Cl-。鑒別診斷冠心病擴張性心肌病風濕性心臟病二尖瓣關閉不全治療原則病因治療：合理應用降血壓藥。心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。對癥治療：控制感染等。病例分析二十病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：。C，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1?冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能丨級2?高血壓病I期（3級，極高危險組）診斷依據(jù)冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。2■高血壓病III期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓$180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進一步檢查1?心絞痛時描記心電圖或作Holter。病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。3?化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷急性心肌梗死反流性食管炎心肌炎、心包炎夾層動脈瘤治療原則休息，心電監(jiān)護。藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療。病例分析二十一病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37°C，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部11/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L, X109/L,分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%,plt250X109/L,尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）診斷冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2?高血壓病III期（1級，極高危險組）2型糖尿病診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音。3?高血壓病I期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進一步檢查1?心電圖、心肌酶譜。2■床旁胸片、超聲心動圖。3?血糖'血脂'血電解質'肝腎功能'血氣分析。鑒別診斷心絞痛咼血壓心臟病夾層動脈瘤治療原則心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等。治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）'利尿劑'血管擴張劑。溶栓和抗凝治療。糖尿病治療可加用胰島素。高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析二十二病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體:。C,P100次/分，R20次/分,BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺,淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心界不大心功能丨級診斷依據(jù)典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)。心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3?查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進一步檢查繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化?；炐募∶缸V。凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療?；炑?、血糖、腎功。5?恢復期作運動核素心肌顯像'心血池'Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。鑒別診斷夾層動脈瘤心絞痛急性心包炎治療原則絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。2?溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶'鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。有條件和必要時行介入治療。病例分析二十三病例摘要女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月。患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸'氣短'胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短'胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律失常'房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，8年前有陣發(fā)心悸'氣短發(fā)作；無結核'肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：TC，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞111/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)HbI29g/L,WBCX109/L,尿蛋白(士),比重，鏡檢㈠，BUNL,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBILL。診斷1?高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級2?高血壓病III期(2級，極高危險組)肺部感染診斷依據(jù)1?高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側擴大，心律不整。2?高血壓病III期：二十余年高血壓病史(170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHg。3?肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側肺有細小濕啰音。進一步檢查心電圖、超聲心動圖。線胸片，必要時胸部CT。3?腹部B超。血A/G,血K,Na。鑒別診斷冠心病擴張性心肌病風濕性心臟病二尖瓣關閉不全治療原則1?病因治療：合理應用降血壓藥。2?心衰治療：吸氧'利尿'擴血管'強心藥。3?對癥治療：控制感染等。病例分析二十四病例摘要女性，32歲，多食'多汗'易怒1年，勞累后心慌'氣短2個月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒'失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，ug/dl,TSH<IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗'多食，勞累后心慌'氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。查體：T37°C,P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺11°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及H/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝'跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。診斷病2?甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能III級診斷依據(jù)病：①病史：多食'多汗'消瘦'怕熱'肌無力'閉經'易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。2?甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌'氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。進一步檢查'T4'TSH和TGAb、TPOAb。心電圖和超聲心動圖。心肌酶譜和肌電圖。血K+、Na+。鑒別診斷繼發(fā)甲亢單純性甲狀腺腫自主性高功能甲狀腺腺瘤冠心病治療原則抗甲狀腺藥物治療?？刂菩乃ィ豪?，強心，擴血管。其他治療：低鹽'禁碘飲食和對癥處理。病例分析二十五病例摘要男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷。既往體健：無心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。診斷心包堵塞（血心包）心臟破裂（不能除外心包堵塞型）診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細快）。進一步檢查:磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶。超聲心動圖。胸大片正側位。心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）。鑒別診斷心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKGST'T波改變,心律失常,CPK-MB上升，LDH1上升,LDH2上升,UCG改變。心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡。大血管破裂：進行性出血，快速死亡。室間隔破裂'瓣膜'乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診。治療原則抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2。心包穿刺，心包引流。3?盡早開胸探查(CVP16cmH20)以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)。抗生素防治感染。病例分析二十六病例摘要男性，35歲，主因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰1小時入院?；颊吡苡旰蟪霈F(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，體溫最高達410C，伴咳嗽'咳痰'頭痛'乏力，周身酸痛，食欲不振。體格檢查：T400C，P115次/分，R34次/分，BPI5/10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺。右上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細濕羅音。心率120次／分，心律整齊，心尖部可聞及II級收縮期雜音，較柔和。輔助檢查：X線：肺部有大片密度增高陰影。診斷肺炎球菌肺炎診斷依據(jù)有受涼上呼吸道感染的癥狀；典型的癥狀——高熱寒戰(zhàn)；典型的體征：呼吸急迫，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺'右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音；伴有消化道癥狀：食欲減退；線特點。下一步需做的檢查血常規(guī)'痰細菌學檢查。主要鑒別診斷