老年病康復診療指南

老年病康復診療指南隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，醫(yī)學科技的進步，我國人民的壽命逐漸延長，人口老齡化成為一個重要的社會問題。老年病增多和“疾病譜”變化給21世紀醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了新的挑戰(zhàn)。處理好老年病的康復，提高老年人身、心健康，改善病人生存質(zhì)量在臨床醫(yī)學中顯得越來越重要。康復醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，康復治療學在老年病康復中發(fā)揮著重要作用。作為醫(yī)學生和從事老年病的臨床醫(yī)師，應該了解和掌握康復醫(yī)學的基本知識和技能，更好地為老年病的預防、保健、治療和康復服務。第一節(jié)康復醫(yī)學基本概念一、康復醫(yī)學的定義康復醫(yī)學(rehabilitationmedicine,RM)是醫(yī)學的一個重要分支，是促進病、傷、殘者康復的醫(yī)學學科。為了康復目的，研究有關(guān)功能障礙的預防、評定、處理(治療、訓練)等問題，康復醫(yī)學與預防保健醫(yī)學、臨床醫(yī)學共同組成現(xiàn)代醫(yī)學體系，它們相互聯(lián)系，組成一個統(tǒng)一的整體?？祻歪t(yī)學的基本原則是“功能訓練，整體康復，重返社會”。二、康復醫(yī)學的對象和范圍康復醫(yī)學的治療對象主要是殘疾人和有各種功能障礙而影響正常生活、工作的慢性病和老年病患者。急性期及恢復早期的患者也是治療的又一主要人群，在WHO康復醫(yī)學定義中就強調(diào)了對這一人群的治療，因為越在早期治療越能預防不必要的殘疾發(fā)生，預防和改善功能障礙。功能障礙是指身體和心理不能發(fā)揮正常的功能，這可以是潛在的或現(xiàn)存的，可逆的或不可逆的，部分的或完全的，可以與疾病并存或為后遺癥?？祻歪t(yī)學實際涉及到臨床各?？撇∪?，但接觸較多的是老年病科、骨科、神經(jīng)科疾病和損傷。近年來，心臟康復、肺科康復、癌癥和慢性疼痛的康復也在逐漸展開。按照西方國家的康復醫(yī)學傳統(tǒng)，精神、智力、感官方面的殘疾一般不列入康復醫(yī)師的處理范圍，而分別由各該科醫(yī)師處理。隨著全面康復概念的傳播，康復醫(yī)學范圍逐漸擴大，有的康復醫(yī)師也開始配合其他專科醫(yī)師處理這三類殘疾。臨床醫(yī)學是以疾病為主導，康復醫(yī)學是以功能障礙為主。功能障礙又分為器官水平、個體水平和社會水平三個層次。WHO據(jù)此進行了國際分類法，針對不同層次的障礙，康復的對策也不同。對于形態(tài)功能障礙要促進功能恢復，對并發(fā)癥、繼發(fā)癥要進行預防和治療。對高級神經(jīng)功能障礙，要使其復原，對于個體能力障礙，采取適應和代償對策。為了發(fā)揮癱瘓肢體殘存的功能，可利用輔助器、自助具以提高日常生活活動能力，可給需要代償?shù)墓δ苎b備矯形器、假肢、輪椅等用品。對兒童、少年應確保其受教育，對成年人應促使其參加工作，對老年人要使其過有意義的生活，老有所為。康復介入的時間，不僅在功能障礙以后，而應在出現(xiàn)之前，形成所謂預防康復，這是一個重要的醫(yī)療思想。三、康復醫(yī)學的內(nèi)容康復醫(yī)學的內(nèi)容主要包括康復預防、康復診斷（功能評估）和康復治療三部分?？祻皖A防康復預防又稱為預防康復醫(yī)學，是康復醫(yī)學的重要內(nèi)容之一，主要研究殘疾的流行病學、致殘原因及預防措施。殘疾預防分三個層次進行：一級預防是指防止致殘的損傷和疾病的發(fā)生。針對造成殘疾的各種傷病，采取相應的預防措施，盡量減少造成殘疾的隱患。二級預防是指防止損傷和疾病進一步發(fā)展造成殘疾。三級預防是指輕度殘疾或缺陷發(fā)生后，積極進行康復處理以限制其發(fā)展，避免發(fā)生永久性及嚴重的殘障?？祻驮\斷康復診斷主要指功能評估，包括：運動功能評估、日常生活活動能力評估、肌電圖及其他的神經(jīng)肌肉的電生理測定、心肺功能測定、心理測驗及職業(yè)評定等?？祻驮u估是康復治療的基礎，沒有評估就無法規(guī)劃治療、評價治療?？祻驮u估不是尋找病因和診斷，而是客觀、準確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后和轉(zhuǎn)歸，為康復治療計劃打下牢固的科學基礎。康復評估至少應在治療的前、中、后各進行一次，根據(jù)評估結(jié)果，制定、修改治療計劃和對康復治療效果做出客觀的評價?？祻椭委熆祻椭委熡址Q為康復技能，主要包括運動療法、物理療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法、傳統(tǒng)康復療法、康復護理、假肢和矯形器裝置等。臨床醫(yī)師和康復醫(yī)師要根據(jù)病人體質(zhì)、疾病特點、病情變化、功能障礙等因素進行全面分析評估，制定出合理可行的康復治療方案，然后進行康復治療?？祻椭委煹奶攸c：（1）具有教育特性：康復治療的共同點是由治療師與患者一對一地以訓練方式進行，以引導患者進行各種功能的再學習，因而帶有教育的特性。對病人懷有愛心、良好的服務態(tài)度和教學方法是治療成功的前提。（2）強調(diào)主動參與：臨床醫(yī)學治療中，病人多處于被動地位，而在康復醫(yī)學的治療訓練中，病人必須主動參與，這是治療成敗的關(guān)鍵。（3）主張綜合性治療：康復醫(yī)學的多種訓練原則上是同步進行，穿插安排，以便從多個方面發(fā)揮協(xié)同作用，使患者全面康復。（4）貫穿治療的始終：康復治療應從傷病的急性期開始進行，并貫穿于治療的始終。如無特殊情況，一般不要中斷治療訓練，如因治療方案不妥可臨時停止治療訓練，調(diào)整方案后繼續(xù)治療?？祻歪t(yī)學與臨床醫(yī)學的關(guān)系與區(qū)別康復醫(yī)學的主要病種與臨床醫(yī)學有很多交叉，兩者相互滲透、相輔相成，臨床醫(yī)師是否有康復醫(yī)學的概念和基本知識對殘疾、傷病的預防和治療均有重要的意義?？祻歪t(yī)學的倡導者、美國著名學者Rusk教授指出：“應當使康復醫(yī)學的觀點和基本技術(shù)成為所有醫(yī)院醫(yī)療計劃的一個組成部分，同時還應當使之成為所有醫(yī)師的醫(yī)療手段的一個組成部分。康復不僅僅是康復醫(yī)學?？漆t(yī)師的事，而且也是每個臨床醫(yī)師的事”?？祻歪t(yī)學不是臨床醫(yī)學的延續(xù)，而是參與到臨床疾病的各個時期，分散地貫穿在各個臨床學科的整個防病治病工作中。特別是與康復醫(yī)學關(guān)系密切的臨床相關(guān)科室更要積極開展康復醫(yī)療工作。臨床醫(yī)學與康復醫(yī)學存在著區(qū)別或側(cè)重。臨床醫(yī)學是以器官和治療方法來分科的，著眼于搶救生命、治愈疾病，研究消除病因和修復病理過程，各種藥物治療和手述治療都是圍繞此目的進行的?？祻歪t(yī)學則強調(diào)機體的整體性和主動性，重點是改善疾病的功能障礙，訓練患者利用潛在能力、殘余能力或應用各種輔助裝置達到最有利的狀態(tài)，最大限度的減少殘疾和功能障礙。訓練在康復醫(yī)學實踐中是一項非常重要的治療手段，是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學所不具備的，康復醫(yī)學是具有明確特征、范圍、理論基礎、專門診療技術(shù)和專職人員的獨立的醫(yī)學體系，它所從事的諸多問題，是臨床醫(yī)學無法替代的。近十幾年，康復醫(yī)學發(fā)展很快，不斷向縱深發(fā)展，與臨床醫(yī)學密切結(jié)合，在專科康復工作中產(chǎn)生了新的知識和技術(shù)，逐步形成了臨床康復醫(yī)學的分支學科如老年病康復學、骨科康復學、神經(jīng)康復學等。這些分支學科的專業(yè)人員經(jīng)過康復專業(yè)培訓，能夠獨立處理臨床專業(yè)工作中涉及的一系列康復問題。第二節(jié)老年人生理學特征和老年病康復特點一、概述老齡期是人生一部分，在增齡過程的同時伴隨著進行性生物學和生理學的改變，對各種急、慢性病產(chǎn)生高易患性，即使不伴有疾病和殘疾，也常有不同程度的體能障礙或功能缺損。不少障礙還可能是慢性疾病和人體生理潛能降低之間相互作用的結(jié)果，這種降低既可能是患有多種急、慢性傷病的結(jié)果，也可能與傷病并無相關(guān)。近年來的研究提示，有效的康復介入可預防、延緩、縮小甚至暫時逆轉(zhuǎn)某些生理性衰退。因此，老年人不僅對某些疾病或創(chuàng)傷所引起的殘疾進行康復治療，而且通過推行有計劃的健化訓練程序和對常見的老年疾病早期康復，減輕或防止殘疾的進展。二、老年人生物學特征人類隨著年齡的增長，必然出現(xiàn)一個老化的生物學過程。老化是機體細胞組織、器官以致整體隨著時間的推移表現(xiàn)出一種不可逆的進程。由于每一個機體最終不可避免的都要死亡，因此，這些進程表現(xiàn)為形態(tài)衰退和能力降低，并將此現(xiàn)象稱之為原發(fā)性老齡化改變，以區(qū)別于環(huán)境因素及傷病所導致的形態(tài)和功能改變。從臨床和生理學觀點看，即使是正常的老齡化，也可逐漸出現(xiàn)器官潛力和自穩(wěn)態(tài)控制能力的衰退。因而易于感染或發(fā)生各種疾病。目前，對老齡化研究的興趣集中于老化進程中各種因素（內(nèi)、外環(huán)境）及各器官間是如何相互影響、關(guān)聯(lián)、互為因果的。研究如何通過改變導致老化的危險因素（包括環(huán)境、營養(yǎng)、生活方式、運動等），以降低或縮小其病理因素和減少患病傾向，防止老化加快，達到延長、擴大高質(zhì)量生活的預期壽命。1.正常老化的病理生理正常老齡化包括逐漸減少器官的儲備能力和自穩(wěn)態(tài)控制能力，但尚未患有疾病。在此過程中機體尚能自我適應而無需外界的幫助，但可能具有潛在易于患病的機會。其特征表現(xiàn)為器官系統(tǒng)在最大能力或應激條件下出現(xiàn)儲備能力減退，出現(xiàn)某些內(nèi)部自穩(wěn)態(tài)控制能力的減弱如體溫調(diào)節(jié)、壓力感受器靈敏度的降退等。在不同環(huán)境下應答適應能力降低，如在低溫或高溫環(huán)境下不適應，易于在改變體位中出現(xiàn)直立性低血壓等對應激的應答能力減退如勞累、發(fā)熱、貧血等。在研究老年人病理生理改變中存在某些困難。首先存在著明顯的設計困難，在不同年齡人群中顯然存在著不同，如個體能力的差異，并且由于患病、環(huán)境或生活方式也都影響著功能，使功能的表現(xiàn)也各不相同。另一方面，臨床上雖能將某些疾病和正常老化現(xiàn)象加以區(qū)別，但這是指某些疾病和正常老化現(xiàn)象加以區(qū)別，但這是指某些并非隨增齡而改變的指標（如血清電解質(zhì)濃度等），仍有很多疾病所引起的變化難以與正常增齡變化相區(qū)別（如糖耐量等），因而正常對照組往往難于設立。其次是方法學的局限性，最大困難在于組間比較和隨訪觀察，組間比較雖易進行，但年齡組別由于缺少出生年月或出生年月不準確，也使其可信性受到懷疑。其他還受到教育程度、營養(yǎng)狀態(tài)、保健條件、不同年代的社會經(jīng)歷等影響。老年人隨訪觀察常有高失訪率（如死亡、患病、遷移等），有報道10年隨訪的失訪率可高達50%。方法學中其他難點之一是若干年后檢查結(jié)果的差異，是檢查儀器出現(xiàn)的偏差還是真正老齡化改變，難以定論。最后在指標的選擇上也常影響結(jié)果的差異，其中既有個體差異，又有年齡差異，一般認為老齡化呈線性退化，但事實上當超過85歲后可能衰老的更快。不同器官系統(tǒng)有不同的老化率，如最大呼吸能力隨著增齡可降低60%，而神經(jīng)傳導速度和基礎代謝率只降低15%。另外，有些生物學特征除受增齡影響外，還受環(huán)境和生活方式的影響，如吸煙、活動或靜態(tài)的生活方式等。經(jīng)常參加活動的老年人具有較低血壓和較高的心輸出量，肌力也較靜態(tài)生活方式者大15%。在研究老年人病理生理改變中，只有注意到客觀性，才能對老齡化變化做出真實的評估。2.老化時各器官系統(tǒng)功能的影響增齡可以引起各器官系統(tǒng)的功能改變。（1）血液系統(tǒng)：增齡對血液細胞影響較小，健康老人與年輕人之間的血紅蛋白、紅細胞平均容積、血清鐵、總鐵結(jié)合率、維生素b12葉酸均無明顯差異。隨著增齡、白蛋白下降、球蛋白增高。白細胞數(shù)和分類變化不明顯，但在感染時白細胞升高不如年輕者明顯。血小板數(shù)量變化不明顯，而血小板黏附和聚集功能增強，釋放反應也增加。凝血因子的血漿水平隨增齡升高。纖溶活性降低。老年人易出現(xiàn)貧血并非老齡化的結(jié)果，而主要原因可能是營養(yǎng)不良、失血（如痔瘡等原因）、惡性腫瘤、慢性感染等因素。（2）胃腸系統(tǒng)：“老年食管”是指食管的功能性改變，指食管排空延緩、括約肌松馳不完全和食管蠕動幅度變小，特別是后者與老齡化有關(guān)。老年人胃腸黏膜變薄，腺體萎縮，各種消化液分泌減少，消化功能下降，易出現(xiàn)食欲減退及消化不良。由于結(jié)腸平滑肌收縮減弱和直腸對糞便感覺不敏感，因素老年人常出現(xiàn)便秘。便秘與低纖維素飲食、攝水少、靜止生活習慣、某些藥物等因素有關(guān)，老年人的大便失禁通常是在便秘后繼發(fā)，同時可能與肛門括約肌張力過低、認知障礙（老年癡呆癥等）或與腹瀉有關(guān)。（3）肝膽系統(tǒng)：增齡主要表現(xiàn)為肝臟逐步縮小，肝血流、肝生物轉(zhuǎn)化能力特別是微粒體氧化及水解能力變慢。肝脂肪變性、肝纖維組織增生使肝臟解毒功能影響不大。老年人膽囊有不同程度萎縮，膽囊壁增厚，膽管壁的彈性和膽囊的收縮減弱。肝臟分泌膽汁減少，濃度高，故易患膽道疾患。（4）泌尿系統(tǒng)：隨著增齡腎臟重量減輕，體積縮小，腎小球和腎小管數(shù)目減少及功能降低，腎血流量減少和濾過率下降，使腎排泄廢物和重吸收功能降低，藥物排泄變慢。膀胱是儲存尿液的器官，老年人膀胱肌層萎縮變薄，有纖維組織增生，容量減少，收縮力減弱，排尿速度緩慢，男性老年人常伴有前列腺增生，使排尿困難。（5）呼吸系統(tǒng)：增齡使肺泡壁變薄，肺泡擴大，破裂后肺泡融合，毛細血管網(wǎng)損毀，導致肺活量降低，動脈含氧量降低，殘氣增加，最大通氣量減少，支氣管黏膜亦有萎縮，纖毛的活動減弱，此外，老年時骨質(zhì)疏松、脊柱側(cè)凸畸形改變、胸壁肋軟骨硬化、呼吸肌收縮力下降都可能影響氣體交換，使肺功能減弱。（6）心血管系統(tǒng)：隨著增齡心肌的內(nèi)膜及瓣膜增厚，變硬和鈣化。心肌細胞委縮，出現(xiàn)纖維化變性和淀粉樣變，肌細胞和傳導纖維的數(shù)量減少，鈣和鎂離子含量減低，酶活性下降，使心肌收縮力減弱，排出血量降低。冠狀動脈發(fā)生硬化和管腔狹窄，導致心肌的血流灌注量減少。增齡使收縮壓和（或）舒張壓均有增高，主要是動脈管壁彈性減弱的結(jié)果，其次是神經(jīng)源性因素（循環(huán)中去甲腎上腺素量增高）。增齡變化具有重要臨床意義的是壓力感受器的敏感性降低，從臥位至站立時不能出現(xiàn)相應的心率加快，這可能是因為壓力感受器對血漿腎素活性不敏感?？赡苁茄芫o張素II和加壓素含量減少的結(jié)果。（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)在增齡中改變明顯，隨著增齡出現(xiàn)糖耐量降低，表明胰島對代謝效應的敏感性減退或出現(xiàn)胰島素抵抗。增齡使甲狀腺素產(chǎn)生和廓清率減退，但T4保持不變，因而在替代治療中應用外源性t4的劑量應下調(diào)。隨增齡下丘腦，垂體和腎上腺皮質(zhì)功能很少改變，保留晝夜節(jié)律性和對應激的反應性，可的松產(chǎn)生雖有所減少，但基礎水平和ACTH刺激產(chǎn)生可的松水平不變。性腺的增齡改變主要是女性停經(jīng)后雌激素減少，臨床上主要表現(xiàn)為運動感覺神經(jīng)的不穩(wěn)定性，萎縮性陰道炎和骨質(zhì)疏松。對雄激素則尚無增齡而減少分泌的確切報告。男性出現(xiàn)的前列腺肥大則與內(nèi)分泌無關(guān)。（8）免疫系統(tǒng)：無論是細胞免疫或體液免疫功能均隨增齡出現(xiàn)明顯改變，老年人主要表現(xiàn)為抗原刺激后淋巴細胞應答增生減少，并出現(xiàn)無反應能力的機會較高，還可見到T細胞的調(diào)節(jié)能力降低及單核細胞或巨噬細胞減少。老年人體液免疫改變表現(xiàn)為自體抗體的免疫復合物增高，抗體產(chǎn)生減少。由于抗感染的屏障功能降低，老年人易于出現(xiàn)各種感染性疾病。（9）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)的增齡改變主要表現(xiàn)為三個方面，即近期記憶、運動能力速度減退伴隨中樞形成信息過程減慢，以及姿勢、本位感覺和步態(tài)異常。對于認知功能的退行性變至今仍有爭議，大量研究表明，增齡主要表現(xiàn)為中樞內(nèi)形成信息的過程變慢，所以活動速度變慢，隨著增齡致使感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)傳導速度、肌肉收縮頻率均有減慢，這些都是因為中樞形成信息減慢的表現(xiàn)。姿勢、本體感覺和步態(tài)的增齡改變，主要是周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的傳導速度改變所致，表現(xiàn)為平衡和協(xié)調(diào)能力減退。另一影響原因是隨著增齡而黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元的減少，而基底核在控制運動和調(diào)整肌張力中起著重要作用，這和臨床所見的老年性改變相似。（1）肌肉骨骼系統(tǒng)：運動單位隨增齡減少，肌塊、肌纖維大小、肌纖維素和線粒體的質(zhì)和量均減少。肌肉收縮功能減弱，可使肢體運動功能不靈活，運動的幅度縮小，走路緩慢。增齡使骨骼內(nèi)骨小梁變細，數(shù)量減少。骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)密度減低，變疏松，骨骼鈣質(zhì)丟失，有機質(zhì)合成減少，脆性增加易發(fā)生骨折。常見的骨質(zhì)疏松和退行性骨關(guān)節(jié)炎是骨骼生理功能衰老的典型表現(xiàn)。三、老年病臨床特點老年人常見疾病主要分為4類：①原發(fā)性老年疾病，如腦動脈硬化；②繼發(fā)性老年疾病，如腦血栓形成；③老年人易患疾病，如癌、骨性關(guān)節(jié)炎、帕金森病等；④各年齡均可出現(xiàn)的疾病，但老年人一般較重。老年病臨床特點如下：（1）多病共存：進入老年期后，各個腦器組織先后發(fā)生病變，患病時常為多系統(tǒng)疾病同時存在，大多難以單一疾病解釋，即使一個系統(tǒng)疾病，也常有多種病變，因此臨床表現(xiàn)復雜，癥狀多樣化，既可以一病多癥，也可以一癥多病。（2）起病緩慢、病程遷延、慢性病化：起床一般緩慢，病初癥狀常不顯著，往往要經(jīng)過一段時間，才表現(xiàn)出來。老年人患病病程往往遷延，特別是近年來生活水平的提高和醫(yī)學的進步，平衡壽命大為延長，老年病已普遍呈慢性病化。（3）表現(xiàn)常不典型：同青壯年相比較，老年病的癥狀和體征常缺乏典型表現(xiàn)，往往癥狀輕而病情重，但也有癥狀重而病情輕者。有時因老年人心理功能衰減，主訴癥狀有時被夸大，有時被隱瞞，使病情更加復雜，難于診斷。（4）容易有并發(fā)癥或多臟器功能衰竭1）意識障礙和精神癥狀：不少老年人甚至在輕度發(fā)熱，水、電解質(zhì)失常時，即可出現(xiàn)意識障礙，也有的是由于體位性低血壓所引起；也可因服用地西泮（安定）等藥物引起醫(yī)源性意識障礙。2）肺炎：為老年人常見病和主要并發(fā)癥，也是主要死因之一，故有“臨終肺炎”之稱。3）血栓栓塞并發(fā)?。壕貌∨P床老年人容易發(fā)生下肢深部靜脈血栓形成，栓子脫落后可引起肺動脈栓塞，嚴重者可以致死。4）多臟器功能衰竭：由于老年人各臟器功能減退和儲備功能下降，平時雖可勉強維持內(nèi)環(huán)境平衡和穩(wěn)定，但在患病后，往往各臟器先后發(fā)生功能不全或衰竭，其中尤以腎、腦、心、肺等臟器功能更易先后發(fā)生功能衰竭，造成多臟器功能衰竭。（5）用藥容易發(fā)生不良反應：老年人由于肝腎功能衰減，藥物動力學上與年輕人不同，容易發(fā)生不良反應。（6）容易致殘：由于上述情況，老年人常有多病共存，多種病變，病情復雜，病勢沉重，病程遷延和慢性病化，容易發(fā)生殘疾。四、老年人殘疾1.原因老年人致殘疾原因有三：一是年輕時殘疾的繼續(xù)，如脊髓灰質(zhì)炎遺留的步行障礙。二是進入老年期后因傷病致殘，如腦卒中偏癱。三是在上述殘疾基礎上又并發(fā)了新的殘疾。前兩種原因系原發(fā)性殘疾，后一種為繼發(fā)性殘疾，繼發(fā)性殘疾主要是傷病后長期臥床不活動的結(jié)果，又稱廢用綜合征。2.表現(xiàn)老年人殘疾有三類：第一類是有明確的殘疾，如腦卒中后偏癱和失語、脊柱外傷引起的截癱；第二類是慢性病引起的功能障礙或衰竭，如肺氣腫、冠心病等慢性心肺疾??；第三類是年邁體衰引起的耳目失聰，如老花眼、低視力、聽力障礙等。五、老年病康復特點老化是一種不斷進行的現(xiàn)象，老年病的康復是一個復雜而漫長的過程，在康復治療中患者病情隨時變化，不僅不易康復，而且容易出現(xiàn)惡化傾向。因此，對老年病康復期的特點和差異必須予以特別關(guān)注。少動和臥床休息對失健的影響失健是指平時活動和運動人體所產(chǎn)生的適應性健化效應，可因少動和臥床休息而消退，這一現(xiàn)象在臥床1~2周后即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為最大攝氧能力降低，進行亞極量作功時產(chǎn)生疲勞的時間縮短，肌力減退，反應時延長，平衡和柔韌能力降低。這些功能失健現(xiàn)象只要通過早期下床和有針對性練習包括柔韌性、肌力和有氧練習能夠復健的。藥物的不良反應據(jù)報道，在65歲以上的人群中常有10%?20%出現(xiàn)藥物不良反應，而至80歲以上增至25%，并且是引起精神異常的重要原因。藥物不良反應率高多與用藥品種過多、藥物依賴性、改變藥物動力學、藥物不良反應等因素有關(guān)。只要仔細合理用藥，據(jù)認為70%?90%的藥物不良反應是可以預防的。低血壓老年人即便短期臥床后也會出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓，常困擾著康復治療，妨礙早期下床活動。低血壓與藥物治療、過分限制鈉鹽和自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。治療首先是去除某些導致低血壓的藥物，并要求起床前先做些運動（如踝背屈），然后緩慢起床。穿高統(tǒng)彈性襪或扎腹帶，對減少下肢淤血有效。高鈉飲食或合成的氟氫類固醇在無心力衰竭時也會因貯液作用而有效。疼痛在老年人中極為常見，據(jù)調(diào)查在家庭中有疼痛的老人約占25%?50%，在基層醫(yī)院中可高達45%?80%。疼痛可使老人出現(xiàn)抑郁，減少社交活動，影響睡眠和妨礙行走等。治療可采用物理因子治療，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、生物反饋、暗示治療及牽張治療等。藥物治療必須和非藥物治療相結(jié)合。排便障礙老年人中最常見的造成心理障礙的原因是大小便失禁。對尿失禁治療主要依據(jù)正確診斷和必要檢查，治療效果較差，定時排尿?qū)Σ簧偃藖碚f是一個有效的方法，開始間隔時間可短些，如15?30min,若能成功可以逐漸延長時間，對前列腺增生及括約肌功能不全者可行手術(shù)治療，抗膽堿能藥物通常對逼尿肌功能不穩(wěn)定者有效，但可發(fā)生潛在尿潴留的危險，直接松弛平滑肌藥物和鈣通道阻滯劑也可用。對因逼尿肌失代償性尿溢流性失禁，可能需要長時間插管導尿，有時應用間歇導尿或膽堿能類藥物刺激逼尿肌收縮也有效。大便失禁多見于腦部疾病或見于直腸壺腹部感覺傳入功能喪失，對感覺性大便失禁，生物反饋治療有時有效。然而若能和行為治療相結(jié)合，即定期間隔應用栓劑引起規(guī)律排便，效果可能更好。睡眠障礙夜晚睡眠不良和白天疲勞常見于住院的老齡患者。醫(yī)院的環(huán)境?？善茐乃咧芷?，再加上常規(guī)生命體征的檢查和給藥，病房中的吵鬧，患者自己對疾病的焦慮、煩躁均可影響睡眠。夜間失眠，白天疲勞，白天睡眠又妨礙夜間睡眠，形成惡性循環(huán)，影響疾病康復。對老年人失眠要盡量少用催眠藥，首先是要排規(guī)律的日程，在白天盡量不要睡在床上，睡前吃些點心，必要時可指導進行氣功深呼吸放松術(shù)，要求夜間不去注意時間，白天不睡午覺，經(jīng)上述安排后仍未能很好入睡者才考慮藥物治療。抑郁癥和焦慮綜合征老年抑郁癥患者常伴有植物神經(jīng)不穩(wěn)定的癥狀，如失眠、食欲不振、便秘、注意力不集中、記憶力減退和精神性運動功能遲緩等，征癥抑郁癥患者可有自殺念頭和重復疲勞，必須采取有力防范和介入措施，包括電休克治療。焦慮綜合征在康復過程中常見，可從多系統(tǒng)中表現(xiàn)出來，但需區(qū)別是原發(fā)還是用藥所致，最基本的焦慮癥狀可因住院而加重，或出現(xiàn)過度激動和出現(xiàn)無目的的過多活動。治療焦慮主要靠心理治療和適當?shù)尼槍π运幬铩Ｆ渌嚓P(guān)問題（1）老年人慢性病多，病程一般較長，康復治療周期緩慢，某些疾病甚至需要終身康復治療，如偏癱、截癱、肢體殘缺等。（2）老年人單一的病種少，往往同時患有多種疾病，并且易發(fā)生并發(fā)癥，對疾病的康復評估應全面進行，康復治療處方應具有針對性，抓住主要疾病，兼顧次要疾病。（3）康復治療措施既有治病，改善病理性衰老的作用，又有強身健體、延緩生理性衰老的作用，如治療體操、氣功、太極拳等。（4）老年病人身體及精神狀況虛弱，積極尋求康復治療意識差，主動配合協(xié)作不夠，堅持一個完整周期的治療與訓練比較困難，因此，康復療效有時較低。（5）老年病人反應降低，有時病情嚴重而自覺癥狀輕微。老年人各器官功能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制減弱，應激能力隨之減弱，病情有時常迅速惡化。（6）康復治療除在住院期間進行外，部分老年病人還需要社區(qū)和家庭的康復治療。（7）康復治療強調(diào)早期介入，早期康復能夠明顯降低老年病的后遺癥及殘疾率，改善功能，恢復老年人日常生活能力，減輕對社會和家庭的壓力。第三節(jié)主要老年病的康復六、骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的康復（一）骨質(zhì)疏松癥1.概述骨質(zhì)疏松癥（OP）是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導致骨脆性增加和可致骨折的全身性骨代謝疾病。其發(fā)病率較高，我國原發(fā)性OP的人數(shù)約占總?cè)丝诘?.97%。病因多為生理性，骨質(zhì)的退行性改變，隨著年齡增加而發(fā)生骨組織減少，多見于老年人或絕經(jīng)后的婦女；但也有部分OP為病理性，是由于某些疾病或其他原因誘發(fā)而成。OP是目前國際上研究最活躍的課題之一。OP的臨床表現(xiàn)主要為骨痛、駝背、負重能力下降、易發(fā)生骨折、腰背活動障礙、日常功能水平障礙。2.康復治療康復治療目的是緩解骨痛、提高骨質(zhì)量、預防繼發(fā)性骨折、降低骨折發(fā)生率、控制病情發(fā)展。（1）運動療法：主要的康復治療手段，運動療法可以阻止骨量丟失、增加骨量、改善骨密度和骨強度、改善OP患者運動功能和ADL能力。限制活動在老年人骨質(zhì)疏松癥的病因中起很大作用，因此，應盡可能早期開始運動療法。坐立位平衡訓練，四肢的自由式對抗性運動，腰背肌，腹肌等同時收縮以及抗重力肌的等長收縮對骨膜的刺激等都對抑制骨質(zhì)疏松癥的進展有重要作用。運動項目有走路、跳舞、有氧操、騎車、球類運動、負重及抗阻訓練等。運動量要從輕量開始，緩慢地增加負荷，避免急劇的肌肉收縮和重力負荷，防止發(fā)生運動性骨折。運動頻度每天20?30分鐘，每周3~5次。（2）物理療法：人工紫外線，日光治療法對疾病有直接治療作用，電療、磁療、水療、熱療等僅起間接治療作用，減輕和緩解臨床癥狀。（3）飲食療法：應食用富含蛋白質(zhì)、維生素D、鈣、磷等食物，做到品種多樣，粗細搭配，無刺激，易消化吸收，并應避免不合理配餐。（4）藥物療法：主要是性激素、蛋白同化激素、鈣劑、維生素D、降鈣素、骨生長因子（BCG、BMP等）的應用。（二）骨性關(guān)節(jié)炎1.概述骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是最常見的一種慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎與老年人退行性變有關(guān)，多見于四肢關(guān)節(jié)和脊柱。其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，尤其是活動和負重時疼痛加重，休息后減輕，經(jīng)過一段時間不活動可出現(xiàn)關(guān)節(jié)暫時性僵硬，從一個姿勢轉(zhuǎn)移到另一個姿勢時，活動感到不便，疼痛。經(jīng)休息后，關(guān)節(jié)反而感到舒適，疼痛減輕，但過度活動后又出現(xiàn)疼痛加重，即所謂“休息痛”。部分患者還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。2.康復治療治療在康復評估基礎上進行，雖然沒有任何藥物和方法能抑制差了退行性變的發(fā)展和消滅骨刺，但對于局部腫脹疼痛及功能障礙者，給予綜合康復治療，可以減少疼痛，改善癥狀，延緩進展，及時恢復功能（表21-4）。（1）急性期的康復治療：1）休息與制動：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重時應臥床休息減少活動，保持關(guān)節(jié)正確姿勢，必要時病變關(guān)節(jié)給以支具或支托短期固定，減輕負荷，保護關(guān)節(jié)，有助于平衡。表21-4膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療方法2）物理療法：熱療、水療、藥物離子導入、直流電、電腦中頻、磁療、超短波、沖擊波等均可選用，也可用針灸及輕手法按摩治療。3）牽引治療：對脊柱骨性關(guān)節(jié)病可給予牽引，拉寬椎間隙，擴大椎間孔，緩解肌肉痙攣，減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫，也可短時間用腰圍固定腰椎，頸圈固定頸椎，以減少刺激性疼痛。4）運動療法：主要是關(guān)節(jié)活動度訓練，開始時以主動運動為主，在可能范圍內(nèi)進行，做單個或多個關(guān)節(jié)的活動，運動應達到患者能忍受的關(guān)節(jié)最大活動度。隨著病情好轉(zhuǎn)，由主動運動逐漸過渡到輔助運動。使關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大以至于完成，最后進行抗阻活動。5）藥物治療：主要根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛劑和骨吸收抑制劑，效果不好時可考慮用皮質(zhì)類激素或透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。（2）緩解期的康復治療：緩解指無明顯癥狀或癥狀明顯減輕時，此期主要是功能障礙。1）運動療法：此期應適當增加運動量，可采用徒手操，亦可做器械操，利用器械的重力、阻力、牽拉力、杠桿作用或慣性作用增強肌力，增大關(guān)節(jié)活動度。也可用五禽戲、太極拳等進行訓練。2）支具訓練：為了預防關(guān)節(jié)進一步磨損，減少負重關(guān)節(jié)的負荷，可用各種支具（如手杖、腋杖，頸托等）支持負重，進行訓練。3）作業(yè)療法：骨性關(guān)節(jié)炎常因關(guān)節(jié)勞損所致，選用作業(yè)療法項目時，應以不增加關(guān)節(jié)負擔為原則，如打拳、養(yǎng)花、種菜等。（三）頸椎病1.概述頸椎病是一種進展緩慢的退行性頸椎病變，多見于中老年人，尤其是伏案工作者。由于年齡增長，以及反復輕微損傷和勞損的影響，頸椎間盤發(fā)生退行性變，繼而可發(fā)生椎體緣及后關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎間孔變小，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，從而使鄰近的神經(jīng)或血管組織受到刺激或壓迫而產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)因頸椎病分型不同而異，主要癥狀為頸肩及背痛，手麻無力，頭頸活動受限、頭痛、眩暈、耳鳴、猝倒、惡心嘔吐等。2.康復治療在康復評估的基礎上進行，根據(jù)頸椎病分型選擇綜合治療措施。（1）制動：主要指頸部圍領和頸托的應用。圍領和頸托要根據(jù)患者頸部粗細長短制作，一般在急性發(fā)作期，以及頸椎穩(wěn)定性差或手術(shù)后使用，白天直立體位時戴上，睡眠時去除。如病情嚴重則活動和休息時都應戴上。但圍領和頸托穿戴時間不宜過久，一旦病情基本穩(wěn)定就應去掉，以免頸項肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等副作用。（2）頸椎牽引：為最常用而且公認有效的方法。牽引方式有持續(xù)性牽引和間隙性牽引兩種。牽引體位有坐位和臥位，近年有主張立位者。牽引時要注意掌握好角度、重量和時間，牽引時頸部前屈20°~30°最佳，牽引重量一般主張稍大而牽引時間稍短，從3?5kg開始，逐漸增至10?15kg，每次牽引15?30分鐘，每日1?2次。（3）物理療法：急性期采用冷療止痛，24?48小時后多采用熱療如短波透熱、微波療法、紅外線、蠟療等。還可應用直流電離子導入法、電腦中頻、超聲波療法等。通過理療，達到解痙、消腫、改善血液循環(huán)、止痛作用。（4）按摩推拿：是應用相當普遍而且比較有效的方法，先循經(jīng)點穴，然后滾、捏、揉頸肩局部，待肌肉松弛，皮溫稍高，患者處放松狀態(tài)時，采用旋轉(zhuǎn)復位手法，矯正小關(guān)節(jié)錯位。施行手法治療時，必須選擇好適應證，操作手法須熟練，否則有發(fā)生頸椎脫位、損傷脊髓，甚至猝死的危險。（5）運動療法：是提高和鞏固療效的重要手段，要有針對性、適時地訓練患者的頸、肩、肢體肌力、關(guān)節(jié)活動度等。應用徒手或器械進行抗阻肌力訓練，如頭屈肌抗阻訓練、肩胛回縮訓練、頸部屈伸旋轉(zhuǎn)肌力訓練等。關(guān)節(jié)活動度訓練主要是頸肩體操，如雙手叉腰，進行點頭、仰頭、頭部環(huán)行活動，屈頸、伸頸、頸部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運動，雙手交叉抱于枕后，兩肩胛回縮放松訓練及肩臂各向擺動、環(huán)繞訓練。還可應用劃船器、功率車進行耐力和協(xié)調(diào)能力訓練。（四）肩關(guān)節(jié)周圍炎概述肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎、好發(fā)于50歲以上的人群，病因不明，外傷、受寒、久病臥床等常誘發(fā)其發(fā)病。它起病隱蔽，病程較長，有自愈傾向。主要病理變化是肩周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連，臨床表現(xiàn)主要為肩痛和關(guān)節(jié)活動障礙。康復治療治療前先進行康復評估，重點是運動功能評估和日常生活活動能力評估。（1）物理治療：超短波、微波等熱療能促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣止痛，如熱療后癥狀反而加重，可試用冷療、電腦中頻、直流電離子導入、超聲波能松解粘連，減輕疼痛。（2）傳統(tǒng)康復治療：針刺肩、曲池、合谷、陽陵泉及肩部阿是穴有明顯止痛、增大肩部活動能力的作用。按摩推拿在疾病早期宜采用輕手法。如推摩、揉捏、滾法、彈撥等可改進患肢血液循環(huán)，減輕疼痛。疼痛減輕后可采用較劇烈手法，如揉捏、拿法、運法和抖法，松解粘連，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，恢復關(guān)節(jié)、肌肉功能。（3）運動療法：包括主、被動運動兩種。被動運動如肩關(guān)節(jié)松動術(shù)，進行肩關(guān)節(jié)不同程度的頭尾、前后、外展滑動、外展內(nèi)收擺動、屈伸擺動、內(nèi)外旋擺動、牽引等。主動運動可做徒手運動和器械運動?；颊哒疚恍邢麓箶[動訓練，可前后擺動、左右擺動或劃圈訓練。體操棒練習，雙手持棒上舉、斜舉、后上舉、后伸及伸展時屈伸肘關(guān)節(jié)等動作。還可利用肩關(guān)節(jié)活動訓練器來進行增大關(guān)節(jié)活動度和肩周肌力訓練。（4）日常生活活動訓練，對嚴重肩關(guān)節(jié)活動障礙者，作業(yè)治療師應指導患者穿衣、梳頭、洗臉、用廁及個人衛(wèi)生方面的活動，有目的地進行一些增強肩關(guān)節(jié)功能的作業(yè)活動，如推砂磨板、套管、插件練習等。（5）其他治療：包括止痛藥物的應用，肩周炎后期的粘連切除松解等。（五）骨折1.概述老年人由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，容易發(fā)生骨折且骨折恢復期較長，容易遺留功能障礙。（1）骨折的定義與分類：骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離，稱之為骨折。骨折原因以外傷性骨折最為多見。分類：①根據(jù)骨折的穩(wěn)定性，分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折；②根據(jù)骨折周圍軟組織損傷程度，分為閉合性骨折和開放性骨折；③根據(jù)導致骨折的原因，分為外傷性骨折和病理性骨折。（2）骨折愈合：骨折愈合是指骨折斷端間的組織修復反應，此反應從開始直到結(jié)束即為骨折愈合過程。也就是骨連續(xù)性的恢復，重新獲得骨結(jié)構(gòu)的強度，其與軟組織損傷愈合的差別在于不遺留任何纖維瘢痕，最后完全恢復原有骨結(jié)構(gòu)和性能，是骨再生的過程。（3）骨折愈合標準：臨床骨折愈合標準：①骨折斷端局部無壓痛；②局部無縱向叩擊痛；③骨折斷端無異?；顒樱ㄖ鲃雍捅粍樱?；④X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端骨折線；⑤外固定解除后，肢體能達到以下要求者：上肢：向前伸手持重1kg達1分鐘者；下肢：不扶拐在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步；⑥連續(xù)觀察兩周，骨折斷端不發(fā)生畸形。骨性愈合標準：①具備上述臨床愈合的所有條件；②X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界限消失?？祻驮u定首先詳細了解病史及臨床過程。評定內(nèi)容：①骨折愈合情況，如骨折的對位、對線、骨痂形成、有無假關(guān)節(jié)、畸形、骨化性肌炎；②有無血管神經(jīng)損傷；③關(guān)節(jié)活動度；④肌力；⑤感覺障礙；⑥ADL能力等?？祻椭委煾鶕?jù)骨折愈合過程，康復治療分為骨折愈合期和骨折恢復期兩個階段。（1）骨折愈合期：腫脹和疼痛是骨折復位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因。早期治療的目標是消除腫脹、緩解疼痛，預防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，增強全身抵抗力，防止全身并發(fā)癥發(fā)生。1）主動運動：是消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。傷肢近端和遠端未被固定關(guān)節(jié)的各個運動軸位上的主動運動。上肢應注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運動；下肢應注意踝關(guān)節(jié)背屈運動。老年患者更應防止肩關(guān)節(jié)粘連和僵硬發(fā)生。骨折固定部位進行肌肉有節(jié)奏的等長收縮訓練，以防止廢用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。關(guān)節(jié)面骨折常遺留嚴重的關(guān)節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2?3周后，如有可能應每日取下外固定裝置，在保護下進行受損關(guān)節(jié)不負重的主動運動，并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，運動后繼續(xù)維持固定。術(shù)后做持續(xù)被動運動（CPM）被認為是一項非常有必要的康復治療。對健肢與軀干應盡可能維持其正?；顒?，可能時盡早起床，必須臥床的年老體弱者，應每日做床上保健操，以改善全身情況，防止褥瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。2）抬高患肢：有助于腫脹消退，為了有效抬高患肢，肢體的遠端必須高于近端，近端要高于心臟平面。3）其他物理因子治療：改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連、防止肌肉萎縮及促進骨折愈合。溫熱療法：傳導熱療、輻射熱療均可應用。超短波療法或低頻磁療：可使成骨再生區(qū)代謝過程加強，纖維細胞和成骨細胞提早出現(xiàn)。此法可在石豪外進行，但有金屬內(nèi)固定時禁用。音頻電或超聲波治療：可減少瘢痕與粘連。（2）骨折恢復期：主要是消除殘存腫脹、軟化和牽伸纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，重新訓練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性，恢復日常生活能力。1）恢復關(guān)節(jié)活動范圍主動運動：受累關(guān)節(jié)進行各種運動軸方向的主動運動，輕柔牽伸攣縮、粘連的組織。運動時應遵守循序漸進的原則，運動幅度逐漸增大。每個動作重復多遍，每日數(shù)次。助力運動和被動運動：剛?cè)コ夤潭ǖ幕颊呖上炔捎弥鲃又\動，以后隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增加而相應減少助力。對組織攣縮、粘連嚴重者可使用被動運動，動作應平穩(wěn)、緩和、有節(jié)奏，以不引起明顯疼痛及肌肉攣縮為宜。在手法訓練時可輔以一些物理因子治療，增強療效。關(guān)節(jié)松動術(shù)：對僵硬的關(guān)節(jié)，可配合熱療進行手法松動。系列固定技術(shù)：對于中度或重度關(guān)節(jié)攣縮者，可在運動與牽引的間隙期，配合使用夾板或石豪固定，以減少纖維組織的回縮，隨著關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大，夾板或石豪的形式和角度也相應的調(diào)整。2）恢復肌力：逐步增加肌肉訓練強度，引起肌肉的適度疲勞。當肌力為0~1級時，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動等。當肌力為2~3級時，以主動運動為主，亦可進行助力運動。做助力運動時助力應小，防止用被動運動來替代助力運動。當肌力為4級時，進行抗阻訓練。有關(guān)節(jié)損傷時，關(guān)節(jié)活動