老年病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛與管理課件

老年病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛與管理中國(guó)老年人群展望老年人概念

年齡>65歲老年人群比例

2010年：12%2020年：17%2050年：25%2050年中國(guó)人平均壽命

85歲我國(guó)老年人口以每年1000萬(wàn)人的數(shù)量遞增1.272.484.3杜鵬等,中國(guó)人口老齡化百年發(fā)展趨勢(shì).人口研究，2005我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)峻張建,中國(guó)老年衛(wèi)生服務(wù)指南.2004年UNFPA:TheStateofWorldPopulation術(shù)后疼痛對(duì)老年病人機(jī)體的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響:

疼痛刺激→內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的釋放ATⅡ，內(nèi)源兒茶酚胺↑心率↑，外周阻力↑血壓↑，心律失常心肌缺血，心梗，心衰對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響高齡患者功能殘氣量（FRC)下降疼痛限制咳嗽深呼吸通氣功能下降肺不張老年病人更易出現(xiàn)術(shù)后缺氧情節(jié)老年病人更易出現(xiàn)術(shù)后缺氧情節(jié)老年病人更易出現(xiàn)術(shù)后缺氧情節(jié)老年病人更易出現(xiàn)術(shù)后缺氧情節(jié)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響高齡病人內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能下降

疼痛引起體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素釋放，產(chǎn)生病生理改變

腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素水平↑

高血糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝增強(qiáng)病人出現(xiàn)負(fù)氮平衡病人組織愈合時(shí)間延長(zhǎng)疼痛引起交感神經(jīng)興奮胃腸道功能抑制胃腸絞痛腹脹惡心嘔吐腸排空延遲對(duì)胃腸道功能的影響高齡病人腸道蠕動(dòng)功能降低老年病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)有效抑制術(shù)后交感神經(jīng)興奮有益于腸功能恢復(fù)疼痛引起應(yīng)激狀態(tài)

淋巴細(xì)胞減少

白細(xì)胞增多

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)

術(shù)后感染發(fā)生率↑疼痛對(duì)機(jī)體免疫功能的影響老年病人機(jī)體免疫力下降對(duì)凝血功能的影響疼痛和外科應(yīng)激可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)術(shù)后深靜脈血栓肺栓塞心肌梗塞腦血管意外（腦梗塞，腦血栓等）老年病人血液粘滯度增加血小板活性升高老年病人術(shù)后更易發(fā)生血液高凝所致的嚴(yán)重并發(fā)癥有效鎮(zhèn)痛和抗凝治療有益于預(yù)防上述并發(fā)癥老年病人鎮(zhèn)痛方式的選擇原則盡可能選擇對(duì)生理功能影響較小的方式確切有效的鎮(zhèn)痛方法強(qiáng)調(diào)個(gè)體化鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用盡量減少因鎮(zhèn)痛引起的不良反應(yīng)老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)考慮的因素1.病人的年齡；

2.并存疾?。?/p>

3.手術(shù)部位以及創(chuàng)傷大??；

4.脊柱條件；

5.是否不良反應(yīng)的高發(fā)人群；

6.文化程度、認(rèn)知水平、意識(shí)狀態(tài)等；

7.術(shù)后是否考慮使用抗凝藥物；

8.其它

老年病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法㈠病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）

（1）維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效鎮(zhèn)痛濃度避免不同個(gè)體使用常規(guī)劑量不足或用藥過(guò)量（2）常用方法：PCEAorPCIA

（3）兩者均可達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果（4）需要病人意識(shí)清楚，合作

掌握PCA的使用方法PCEAVSPCIAPCEA鎮(zhèn)痛機(jī)制：

有效阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致痛物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中樞敏化和外周敏化；有效抑制交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)腸動(dòng)力藥物選擇

選擇最低有效鎮(zhèn)痛濃度局麻藥（運(yùn)動(dòng)及痛覺(jué)分離顯著優(yōu)選）外科疼痛強(qiáng)度劇烈時(shí)可輔用低濃度阿片類藥物對(duì)于阿片類藥物敏感者（合并睡眠呼吸暫停綜合癥者）考慮NSAIDSPCEA的優(yōu)點(diǎn)：

適應(yīng)癥廣泛，尤以胸腹、血管外科手術(shù)顯著

鎮(zhèn)痛效果完善

有效鎮(zhèn)痛降低了心、肺、腦部并發(fā)癥發(fā)生

腹部PCEA增強(qiáng)腸動(dòng)力，縮短排氣時(shí)間，改善腸功能

對(duì)術(shù)后免疫功能抑制較小

降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)老年人PCEA的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)PCEA的缺點(diǎn)

術(shù)后低血壓，臟器壓力依賴性低灌注（潛在心腦血管并發(fā)癥）基于抗凝治療潛在硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)硬膜外操作及局麻藥神經(jīng)毒性相關(guān)并發(fā)癥硬膜外術(shù)后局麻藥濃度不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后早期活動(dòng)延遲老年人PCEA的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)老年人PCEA面臨的問(wèn)題

脊椎韌帶鈣化影響硬膜外置管成功率術(shù)中全麻合并硬膜外潛在頑固性低血壓，誘發(fā)心腦嚴(yán)重并發(fā)癥

PCEA擴(kuò)大老年人的容量池，停止PCEA后心肺相對(duì)用量過(guò)荷，誘發(fā)房顫等并發(fā)癥增加老年人PCEA的實(shí)施需綜合評(píng)價(jià)其利與弊硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML

芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時(shí)間20~30min最大劑量12mL/h優(yōu)點(diǎn)（阿片類）

可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果適用范圍廣泛，（不能進(jìn)行PCEA的手術(shù)，如頭頸部)

可降低PCEA相關(guān)的并發(fā)癥缺點(diǎn)（阿片類）

術(shù)后呼吸抑制，潛在缺氧的風(fēng)險(xiǎn)尿潴留，影響下地活動(dòng)胃腸道動(dòng)力抑制，延遲術(shù)后排氣時(shí)間易致術(shù)后惡心嘔吐阿片類藥物引起的免疫抑制，影響術(shù)后傷口愈合PCIA的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)PCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量*Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg12mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h*：老年人應(yīng)注意負(fù)荷劑量后，呼吸功能的觀察；逐漸滴定，以尋找最佳劑量旨在降低PCIA并發(fā)癥的方法復(fù)合應(yīng)用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用NSAIDS,如氟比洛芬酯等復(fù)合應(yīng)用傷口逐層高濃度局麻藥浸潤(rùn)復(fù)合應(yīng)用無(wú)針穴位電刺激鎮(zhèn)痛技術(shù)弱阿片類或者NSAIDS復(fù)合傷口局麻藥浸潤(rùn)，可安全用于OSAS病人或者高齡、且對(duì)阿片類藥物敏感患者（二）NSAIDS在急性術(shù)后疼痛治療中的應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氟比洛芬酯、氯諾昔康、酮洛酸帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

局部浸潤(rùn)推薦方案常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)氟比洛芬酯（凱紛）機(jī)制應(yīng)用劑量脂微球+氟比洛芬氟比洛芬：非選擇性COX抑制劑，抑制前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生脂微球：對(duì)包裹藥物具有靶向性，使包裹藥物在炎性組織、手術(shù)切口及腫瘤部位靶向聚集抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱單獨(dú)應(yīng)用于輕至中度術(shù)后急性疼痛治療與阿片類或曲馬多等藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)推薦劑量：50mg，iv.注藥持續(xù)1分鐘以上最大劑量不超過(guò)200mg/d靜脈注射后15min起效，30min作用明顯，1-5小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)時(shí)間8-12小時(shí)禁止與第3代喹諾酮類抗生素合用嚴(yán)重消化道潰瘍、出血性疾病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、嚴(yán)重高血壓或心臟疾病、對(duì)制劑過(guò)敏及合并阿司匹林哮喘者禁用

新型靶向NSAIDs凱紛靶向聚集于病變組織，使組織藥物濃度迅速達(dá)到有效濃度；適合持續(xù)靜脈輸注給藥;（因具靶向性凱紛在組織中的濃度顯著高于血藥濃度）目前報(bào)道的觀察顯示24小時(shí)內(nèi)給予300mg凱紛未出現(xiàn)封頂效應(yīng)，目前臨床常用鎮(zhèn)痛泵配泵方案凱紛的劑量約100-200mg，所以凱紛2-4支配泵應(yīng)用不會(huì)出現(xiàn)封頂效應(yīng)；凱紛脂微球靶向聚集于手術(shù)切口及炎癥部位濃度是正常組織的50-100倍12（三）針灸及其相關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)針刺鎮(zhèn)痛的發(fā)展及機(jī)制：

針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，3000多年歷史

早期研究針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制：

針刺鎮(zhèn)痛與內(nèi)阿片肽，如β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)碼啡肽、強(qiáng)啡肽有關(guān)最近研究機(jī)理：

低頻電針可促進(jìn)β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)碼啡肽釋放，激動(dòng)μ阿片受體和δ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；高頻電針促進(jìn)強(qiáng)啡肽釋放，作用于活化κ阿片受體

5-羥色胺能下行抑制通路與針刺鎮(zhèn)痛有關(guān)，與內(nèi)阿片肽協(xié)同作用新觀點(diǎn)：電針在脊髓水平上作用于興奮性氨基酸受體，這些受體在針灸鎮(zhèn)痛發(fā)揮一定作用。針灸技術(shù)分類：

傳統(tǒng)針刺技術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）針灸技術(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛

作為老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效輔助有效降低老年人術(shù)后阿片藥物用量，降低相關(guān)并發(fā)癥抗嘔吐效應(yīng)免疫增強(qiáng)效應(yīng)TEAS作用機(jī)制

基于中國(guó)傳統(tǒng)的針刺鎮(zhèn)痛理論，對(duì)相關(guān)穴位無(wú)針電刺激及特有的疏密波（2/200Hz），通過(guò)刺激神經(jīng)粗纖維，關(guān)閉疼痛“閘門”及內(nèi)源性阿片肽釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。影響因素

刺激強(qiáng)度、頻率；穴位刺激持續(xù)時(shí)間患者心理狀態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)高頻和低頻交替、高強(qiáng)度、間斷刺激的鎮(zhèn)痛效果最佳相關(guān)研究結(jié)果研究顯示：應(yīng)用TEAS減少術(shù)后阿片藥物用量減少術(shù)后惡心發(fā)生率，有利于胃腸恢復(fù)減少應(yīng)激及免疫抑制Y.SUN.etal.Acupunctureandrelatedtechniquesforpostoperativepain:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.BritishJournalofAnaesthesia2008；101(2):151–60.該研究回顧了1966-2007年針灸及相關(guān)技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛包括傳統(tǒng)電針刺激、TENS、TEAS涵蓋不同穴位進(jìn)行電刺激手術(shù)類型齊全，包括腹部、胸部、四肢關(guān)節(jié)等研究結(jié)果：針灸及相關(guān)技術(shù)治療VS對(duì)照組

↓術(shù)后VAS評(píng)分，減少阿片藥物使用量約29%↓阿片藥物所致并發(fā)癥：呼吸抑制鎮(zhèn)靜、瘙癢等

↓減少惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)

↓降低相關(guān)炎性反應(yīng)物質(zhì)濃度，保護(hù)免疫功能針灸技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

未來(lái)方向術(shù)前VS術(shù)后針灸鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)