肺結(jié)核的臨床診斷和治療課件

肺結(jié)核的臨床診斷和治療濟(jì)寧市第四人民醫(yī)院結(jié)核科吳福倉(cāng)內(nèi)容臨床表現(xiàn)影像診斷病原學(xué)診斷特殊人群肺結(jié)核結(jié)核病分類(lèi)常見(jiàn)并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質(zhì)激素的使用原則一、臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等發(fā)熱，可伴有盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕熱結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)（PPD-5TU）肺部體征常不明顯，當(dāng)其病變較廣泛是可有相應(yīng)體征胸部X線(xiàn)肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多＜3cm，周?chē)捎行l(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（＜1月變化較?。┒⒂跋裨\斷CT補(bǔ)充性診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷了解肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別二、影像診斷三、病原學(xué)診斷標(biāo)本采集和結(jié)核菌的監(jiān)測(cè)標(biāo)本痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本涂片萋一尼抗酸染色熒光染色法結(jié)果陽(yáng)性：抗酸桿菌存在陰性：不排除三、病原學(xué)診斷肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽(yáng)化學(xué)治療3~6個(gè)月痰菌仍然持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)絕對(duì)濃度間接法比例法三、病原學(xué)診斷痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查原因：結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，分離培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示：痰液PCR+探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽(yáng)性率和略高于培養(yǎng)的陽(yáng)性率，且省時(shí)快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考。但是尚有一些技術(shù)問(wèn)題需進(jìn)一步解決。三、病原學(xué)診斷血清抗結(jié)核抗體檢查血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強(qiáng)、敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。胸部疾病診療中常用微創(chuàng)技術(shù)一、內(nèi)窺鏡診治技術(shù)（一）1.支氣管鏡檢查、診療技術(shù)（二）內(nèi)科胸腔鏡診治技術(shù)

二、放射介入診治技術(shù)

三、CT、彩超引導(dǎo)下穿刺技術(shù)

（一）內(nèi)窺鏡診治技術(shù)1.內(nèi)窺鏡技術(shù)概況內(nèi)窺鏡診治技術(shù)在臨床各學(xué)科廣泛應(yīng)用。支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡檢查在臨床中日趨成為呼吸系統(tǒng)疾病的較常規(guī)檢查項(xiàng)目。借助支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡檢查的項(xiàng)目越來(lái)越多。借助支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡治療的有關(guān)疾病也越來(lái)越多。應(yīng)用支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)：直視、快捷、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)、治療即可生效等。2.電子支氣管鏡系統(tǒng)（1）不明原因的痰血或咯血（2）不明原因的肺不張；（3）反復(fù)發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎（4）不明原因的干咳或局限性哮鳴音（5）不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹；（6）胸部影像表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀影；（7）痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性；（8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

（1）.支氣管鏡檢查適應(yīng)證

（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；（10）需做BAL和TBLB檢查者；

（11）懷疑氣管食管瘺者；（12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷等。（13）選擇性支氣管造影；（14）肺癌的分期；（15）氣管切開(kāi)或氣管插管留置導(dǎo)（16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；支氣管鏡檢查適應(yīng)證

（1）取除氣管支氣管內(nèi)異物；

（2）建立人工氣道；

（3）治療支氣管內(nèi)腫瘤；

（4）治療支氣管內(nèi)良性狹窄；

（5）放置氣道內(nèi)支架；

（6）去除氣管支氣管內(nèi)黏稠分泌物。（2）支氣管鏡在肺部疾病中治療適應(yīng)癥

（3）支氣管鏡檢查治療項(xiàng)目（1）毛刷檢查（2）活檢（3）肺泡灌洗（4）針吸活檢（TBNA）（5）肺活檢（TBLB）（6）冷凍技術(shù)（7）球囊擴(kuò)張（8）支架植入術(shù)病例冷凍治療前后對(duì)比冷凍治療前后支氣管鏡球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)無(wú)痛內(nèi)鏡--靜脈復(fù)合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無(wú)痛苦、無(wú)不適。特別適用于顧慮多、反應(yīng)強(qiáng)烈的患者。可在常規(guī)支氣管鏡的基礎(chǔ)上，選擇地開(kāi)展。更適合支氣管內(nèi)膜結(jié)核局部的治療、異物的處理、支架置入等。我院內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備德國(guó)進(jìn)口設(shè)備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺(tái)內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)適應(yīng)證1.診斷性胸腔鏡檢查術(shù)（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉(zhuǎn)移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結(jié)核病等。（2）胸膜腫塊性質(zhì)確診。（3）氣胸和血胸原因。（4）胸膜形態(tài)學(xué)和支氣管胸膜瘺的檢查。內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)適應(yīng)癥2.治療性胸腔鏡檢術(shù)（1）黏連松解術(shù)：治療肺結(jié)核、肺萎陷性肺不張等。（2）胸膜固定術(shù)：治療持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、良性、慢性或復(fù)發(fā)性胸腔積液、惡性胸腔積液等。（3）支氣管胸膜瘺的治療。（4）清除胸膜內(nèi)異物。放射介入技術(shù)-支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)放射介入技術(shù)主要用于大咯血止血，慢性空洞愈合困難，耐藥肺結(jié)核等，行選擇性支氣管動(dòng)脈及責(zé)任血管栓塞，局部注藥治療。本項(xiàng)技術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，安全，回復(fù)快。我院進(jìn)口C型臂血管造影系統(tǒng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)中支氣管動(dòng)脈責(zé)任血管栓塞前后CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)適應(yīng)證：1.肺內(nèi)外周病灶，尤其是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊的良惡性鑒別。2.難治性空洞局部注藥。3.肺內(nèi)外周惡性病變治療：離子植入術(shù)、射頻消融術(shù)等。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，方便，安全。肺穿刺術(shù)活檢技術(shù)操作四、特殊人群肺結(jié)核免疫損害者艾滋病糖尿病支氣管結(jié)核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進(jìn)展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費(fèi)外結(jié)核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型X線(xiàn)特點(diǎn)以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門(mén)區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多，類(lèi)似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結(jié)核多，PPD實(shí)驗(yàn)陰性等特點(diǎn)五、結(jié)核病分類(lèi)原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血性播散型肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性）繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸）其他（按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核）在診斷肺結(jié)核時(shí)，可按上述分類(lèi)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。六、肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴(kuò)張?jiān)瓌t：中大量咯血應(yīng)積極止血保持氣道通暢防止窒息和出血性休克腦垂體后葉素

5-10U+25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)10-15min；非緊急狀態(tài)可用10-20U+5%GS500ml緩慢靜滴酚妥拉明10-20mg+25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10-15min；10-20mg加入5%GS250ml靜滴中下肺野病變?yōu)橹鳎鸫罂┭姆谓Y(jié)核，無(wú)膈肌粘連這可采用人工氣腹萎陷療法支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入療法窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥六、肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥和處理閉合性壓縮＜20%無(wú)明顯呼吸困難保守治療張立性、開(kāi)放性氣胸及閉合性氣胸＞2周未愈合，常用肋間插管水封瓶引流閉式水封瓶引流持續(xù)＞1周破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸六、肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥和處理肺部繼發(fā)感染肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變支氣管擴(kuò)張、肺不張支氣管結(jié)核氣道阻塞體溫血象啰音痰培養(yǎng)痰肺部病理基礎(chǔ)抗菌藥物長(zhǎng)期使用抗菌藥物，部分年老體弱患者可以繼發(fā)真菌感染針對(duì)病原不同，選擇相應(yīng)抗菌藥物和抗真菌藥物七、肺結(jié)核的治療原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化、鞏固兩個(gè)階段抗結(jié)核藥的簡(jiǎn)寫(xiě)中文縮寫(xiě)異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對(duì)氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg7.1初治肺結(jié)核的治療定義：①尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿(mǎn)療程的患者③不規(guī)則化療＜1個(gè)月的患者初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性，強(qiáng)化方案可延長(zhǎng)1個(gè)月，總療程6個(gè)月；若第5個(gè)月痰涂片仍陽(yáng)性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月，總療程8個(gè)月。栗粒型肺結(jié)核（無(wú)結(jié)核性腦膜炎）上述方案療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案6-9個(gè)月，總療程為9-12個(gè)月。7.2復(fù)治肺結(jié)核的治療定義：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿(mǎn)療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者③不規(guī)則化療＞1個(gè)月的患者④慢性排菌患者復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復(fù)治患者因做藥敏，上述方案無(wú)效的復(fù)治排菌患者可參考耐多藥肺結(jié)核的化療方案，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)加以調(diào)整；慢性排菌者上述方案無(wú)效，具備手術(shù)條件是可手術(shù)治療。7.3耐多藥肺結(jié)核的治療

定義：對(duì)至少包括INH和RFP≥2種藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB?；煼桨福好咳沼盟?，療程延長(zhǎng)至21個(gè)月；WHO推薦一線(xiàn)和二線(xiàn)抗結(jié)核藥混合用于治療MDR-TB。一線(xiàn)藥物：①SM，標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用，目前常使用③EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線(xiàn)藥物：①氨基糖苷類(lèi)阿米卡星和多肽類(lèi)卷曲霉素②硫胺類(lèi)，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺③氟喹諾酮類(lèi)，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞類(lèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長(zhǎng)期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好④環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用受限⑤對(duì)氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預(yù)防其他藥物產(chǎn)生耐藥性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分對(duì)此敏感⑦異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感7.3耐多藥肺結(jié)核的治療

WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果單臨床考慮MDT-TB時(shí)，可以使用的化療方案：強(qiáng)化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強(qiáng)化期≥3個(gè)月，鞏固期≥18個(gè)月，總療程＞21個(gè)月若化療前或中獲得藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物＞3種。病變范圍局限，化療4個(gè)月痰菌不轉(zhuǎn)陰，或只對(duì)2~3種效果較差的藥物敏感，對(duì)其他抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)癥可外科治療。八、糖皮質(zhì)激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線(xiàn)粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核的不同情況：(1)結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30mg／d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過(guò)6周。(2)結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張?jiān)缙谠谌砘熁A(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松30--40mg／d：可同時(shí)加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松3～5mg／次及異煙肼100mg／次，2—3次／周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白<700mg／L時(shí)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。(3)結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30mg／d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過(guò)