胃十二指腸潰瘍的疾病病人的護(hù)理課件

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理.第一節(jié)解剖生理概要胃的解剖.胃的動脈.胃的淋巴引流.胃的迷走神經(jīng)胃的生理.十二指腸的解剖和生理.第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療.胃液中胃酸胃蛋白酶多方面原因胃粘膜屏障一、病因與發(fā)病機(jī)制

粘膜自身消化潰瘍幽門開放呈圓形，幽門口周邊竇壁粘膜光整、平滑。幽門口收縮。.二.病理本病的特點(diǎn)是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損，是發(fā)生在鄰近于幽門兩側(cè)的慢性潰瘍．潰瘍侵及血管大出血潰瘍侵及全層急性穿孔幽門處較大的潰瘍瘢痕性的幽門狹窄.三．臨床特點(diǎn)(一)十二指腸潰瘍①多見于30歲左右的男性；②疼痛具有周期性，好發(fā)于秋冬季；③疼痛有明顯的規(guī)律性，常表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3~4h發(fā)作）、或饑餓痛和夜間痛，統(tǒng)稱為空腹痛；④疼痛在進(jìn)食后能逐漸消失，服抗酸藥物能止痛，疼痛多為燒灼痛或鈍痛，也可為劇烈疼痛；⑤壓痛點(diǎn)位于臍部偏右上方。.十二指腸粘膜光滑平整，淡橙紅色。球腔有泡沫狀膽汁存留。.潰瘍苔薄黃，周邊輕度充血，皺襞向潰瘍周邊集中潰瘍橢圓形十二指腸潰瘍.（二）胃潰瘍①好發(fā)年齡為40~60歲，男性多見；②腹痛的節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯；③腹痛與進(jìn)食密切相關(guān)，多于餐后1/2~1小時(shí)開始疼痛，持續(xù)1~2小時(shí)，進(jìn)餐后疼痛不能緩解，甚至加重，對抗酸藥物療效不明顯，內(nèi)科治療較十二指腸潰瘍易易復(fù)發(fā)，也易引起大出血、急性穿孔；④壓痛點(diǎn)常位于劍突與臍間的正中線或略偏左；⑤約有5%可發(fā)生惡變。.胃潰瘍（gastriculcer）

胃體潰瘍，潰瘍在胃體后壁幽門管潰瘍，潰瘍在幽門管前壁胃角潰瘍，潰瘍愈合過程中，邊緣清晰、平坦、少許皺襞向潰瘍集中.四、輔助檢查

（一）X線鋇餐檢查可在胃十二指腸部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或十二指腸球部變形。（二）胃鏡檢查可明確潰瘍部位，并可經(jīng)活檢作病理及HP檢查。.五、診斷要點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)。（二）鋇餐X線和內(nèi)鏡檢查可明顯潰瘍部位和大小。.六、外科治療適應(yīng)證（一）、內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；（二）、胃十二指腸潰瘍急性穿孔；（三）、胃十二指腸大出血；（四）、胃十二指腸潰瘍瘢痕狹窄幽門梗阻；（五）、胃潰瘍惡變。.胃十二指腸潰瘍急性穿孔1、病因和病理是十二指腸潰瘍最常見的并發(fā)癥，多為幽門附近的胃或十二指腸球部前壁穿孔。急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)的消化液及食物通過穿孔流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。約經(jīng)6~8小時(shí)，由于病原菌的滋長，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌為主。.2、臨床表現(xiàn)：①病史：多數(shù)病人有較長的胃或十二指腸潰瘍病史，而且近期自覺癥狀加重，也有少數(shù)病人沒有潰瘍病史，但穿孔前很可能有誘發(fā)因素。②癥狀：突發(fā)性腹痛，呈刀割樣，從上腹開始很快漫及全腹，且疼痛與原來的胃痛不一樣，多數(shù)病人能清楚記得這次突發(fā)劇痛的準(zhǔn)確時(shí)間。還常伴惡心、嘔吐，常出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)速等休克前或休克等癥狀。③體征：病人表情痛苦，被動體位，腹式呼吸消失；全腹有明顯的壓痛，反跳痛與肌緊張，以上腹部最明顯，甚至出現(xiàn)“木板”樣腹；肝濁音界縮小或消失，移動性濁音（十）；腸鳴音消失；④腹部X線（立位）可見膈下游離氣體；⑤診斷性腹部穿刺，可抽出消化液和膿液；⑥白細(xì)胞記數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。.3、診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)②X線檢查③腹腔穿刺④實(shí)驗(yàn)室檢查.4、治療①非手術(shù)治療：適用于一般情況好、癥狀輕、單純性、空腹、較小的穿孔。②治療措施主要有：禁食水；持續(xù)胃腸減壓；半臥位；靜脈輸液，糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂;應(yīng)用廣譜抗生素等（并配合針刺療法）。經(jīng)1~2天治療，若腹痛明顯減輕，腹膜炎體征逐漸局限化，腸鳴音恢復(fù)，并有排氣、排便，說明治療有效，可繼續(xù)治療。但在治療的過程中要密切觀察病情變化，若采用上述措施治療6~8小時(shí)，癥狀無減輕，而且逐漸加重者要改手術(shù)治療。.②手術(shù)治療：有兩種方法，一是穿孔單純縫合術(shù)；另一種是徹底的潰瘍手術(shù)（連同潰瘍一起切除的胃大部切除）。具體實(shí)施那種手術(shù)方式，要根據(jù)病人的一般情況；腹腔內(nèi)炎癥情況；潰瘍病變情況，以及當(dāng)時(shí)的手術(shù)條件；手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合來決定。若病人一般情況好；空腹穿孔；時(shí)間<12小時(shí)；腹腔內(nèi)污染不重；胃、腸壁無水腫；無手術(shù)禁忌者，均可徹底的潰瘍手術(shù)，反之則需實(shí)施穿孔修補(bǔ)術(shù)。.胃十二指腸大出血1、病因和病理潰瘍大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果。大出血的潰瘍一般位于胃小彎和十二指腸后壁。胃小彎潰瘍可因基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸后壁潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。胃十二指腸動脈破裂急性大出血，導(dǎo)致肝的血流量顯著減少，肝血流量不足誘發(fā)低氧癥，加重出血性休克，因此潰瘍病引起的大出血，常是致命性的。..2、臨床表現(xiàn)和診斷①嘔血和黑便：主要癥狀是突然大嘔血或解柏油樣大便，迅猛的出血則為較鮮紅的黑便。病人過去多有典型潰瘍病史。嘔血前病人感到周身軟弱無力、心慌、口渴，甚至發(fā)生暈厥。②休克：短期內(nèi)失血量>400ml，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償現(xiàn)象。失血量>800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯的休克現(xiàn)象。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。潰瘍出血會有一定數(shù)量的血積存于消化道，所以病人的實(shí)際出血量常比臨床估計(jì)的要多。如血細(xì)胞比容小于30％，估計(jì)出血量已在1000ml以上。通常所指的大出血是失血速度較快的出血，每分鐘出血在1ml以上。③纖維胃鏡檢查。④實(shí)驗(yàn)室檢查.4、治療①非手術(shù)治療一般處理補(bǔ)充血容量藥物止血急診胃鏡止血.②手術(shù)治療手術(shù)指征：嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克；經(jīng)非手術(shù)治療無效；60歲以上的老人血管硬化，難以自止；不久前發(fā)生過類似大出血；同時(shí)存在潰瘍穿孔或幽門梗阻。手術(shù)方法包括切除潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)或單純止血術(shù)（貫穿縫扎術(shù)）。.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻1、病因和病理潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性，前兩種梗阻是暫時(shí)性的，后者是永久性的。單純痙攣水腫性幽門梗阻極為少見。瘢痕性幽門梗阻的形成是由于潰瘍愈合過程中所形成的瘢痕收縮所致，同時(shí)痙攣、水腫性因素使梗阻加重，梗阻由部分性逐漸趨向完全性。梗阻致胃壁肌肥厚，胃擴(kuò)張，經(jīng)常嘔吐，引起營養(yǎng)障礙，水電解質(zhì)平衡失調(diào)，低鉀、低氯性堿中毒。.2、臨床表現(xiàn)與診斷①上腹不適：進(jìn)食后上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)暖氣、惡心、反胃有酸臭味。②嘔吐：是最為突出的癥狀。多發(fā)生在晚間或下午。嘔吐物含隔餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)1000—2000m1，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。病人常呈現(xiàn)少尿、便秘等慢性消耗表現(xiàn)。③腹部體征：上腹隆起，有時(shí)有自左向右的胃蠕動波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。④營養(yǎng)障礙；梗阻嚴(yán)重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)。⑤低鉀、低氯性堿中毒⑥X線檢查⑦胃鏡.3、治療胃十二指腸潰瘍瘢痕狹窄幽門梗阻是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。首先，禁食水，持續(xù)胃腸減壓和溫鹽水洗胃，糾正營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)紊亂后，實(shí)施胃大部切除術(shù)；條件不允許時(shí)可行單純胃空腸吻合術(shù)。.七、手術(shù)方式（一）胃大部切除術(shù)是常用的方法。切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)。胃大部分切除術(shù)治療潰瘍的原理是：①切除胃竇部，消除了由于促胃液素引起的的胃酸分泌；②切除大部分胃體，使分泌胃酸、胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。.1、畢Ⅰ胃大部切除術(shù)多適用于治療胃潰瘍。切除遠(yuǎn)端胃大部后，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。

.2、畢Ⅱ胃大部切除術(shù)適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍者。切除遠(yuǎn)端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。.（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)⑴迷走神經(jīng)干切斷術(shù)⑵選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)⑶高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù).胃癌

（gastriccancer）

.一、病因目前尚未明了，與下列因素有關(guān)（一）胃的良性及慢性疾病（又稱癌前期病變）①胃潰瘍②萎縮性胃炎③胃息肉（二）胃幽門螺旋桿菌（HP）（三）生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素.二、病理㈠大體類型1、早期胃癌：病變僅侵及粘膜及粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。局限在粘膜內(nèi)者為原位癌，癌灶直徑0.6~1.0cm叫小胃癌，癌灶直徑<0.5cm叫微小胃癌分型：Ⅰ型（隆起型）癌塊突出粘膜>5mmⅡ型（淺表型）癌塊微隆或底陷<5mmⅢ型（凹陷型）深度>5mm.早期胃癌（Ⅰ型隆起型）胃角上息肉樣隆起，表面充血糜爛，伴少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為粘膜內(nèi)癌。.早期胃癌（Ⅱ型淺表型）胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌早期胃癌（Ⅲ型凹陷型）胃竇小彎側(cè)不規(guī)則形潰瘍，基底薄黃苔，活檢示粘膜內(nèi)印戒細(xì)胞癌.2、進(jìn)展期胃癌：癌侵潤穿過粘膜下層達(dá)肌層或漿膜，稱為進(jìn)展期胃癌，亦稱中、晚期胃癌。分型：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型、隆起型）Ⅱ型（潰瘍局限型）Ⅲ型（潰瘍浸潤型）Ⅳ型（彌漫浸潤型、革袋胃）進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型）胃體后壁球形隆起，邊界清楚，表面糜爛不平、伴出血.進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型潰瘍局限型）胃角巨大癌性潰瘍，邊界清楚、中央凹陷基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型潰瘍浸潤型）胃角類圓形潰瘍，邊緣不清楚，基底部不平，結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤.進(jìn)展期胃癌（Ⅳ型彌漫浸潤型）胃壁增厚，蠕動差，粘膜充血、水腫、廣泛糜爛伴出血，胃腔狹窄賁門癌賁門癌侵及食管下段形成腫塊，表面充血水腫、糜爛，腫塊使管腔明顯狹窄.（二）組織類型乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌；未分化癌；未分化類癌。

.三、胃癌轉(zhuǎn)移途徑

㈠直接蔓延

㈡淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移形式㈢血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在胃癌晚期

㈣腹膜轉(zhuǎn)移（腹腔種植）：是晚期胃癌的一種轉(zhuǎn)移形式。

.四、胃癌分期（PTNM分期）

.五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、上腹不適2、上腹隱痛3、惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感4、嘔血和黑便5、貧血、消瘦（二）體征早期無明顯體征，可有上腹部深壓痛。晚期可捫及上腹部腫塊，可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大.六、診斷：胃癌早期診斷困難，為早期發(fā)現(xiàn)胃癌，以下幾點(diǎn)尤為重要。㈠對40歲以上，既往無胃病史，而近來出現(xiàn)早期消化道癥狀者或長期有胃潰瘍病，而近日來癥狀變的明顯或疼痛規(guī)律改變者。㈡對癌前期病變者，要積極治療，定期檢查。㈢應(yīng)用X線鋇餐、纖維胃鏡、超聲檢查、及胃液細(xì)胞學(xué)檢查可大大提高早期診斷率、蛋白芯片等。.七、鑒別：主要與胃潰瘍進(jìn)行鑒別

..八、治療：㈠手術(shù)治療：到目前為止，治療胃癌特別是早期胃癌，最有效的方法是行根治性手術(shù)。

1，手術(shù)指征：凡臨床檢查無明顯轉(zhuǎn)移征象，各重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，估計(jì)全身營養(yǎng)狀況、免疫功能能耐受手術(shù)者，均應(yīng)給予手術(shù)待查的機(jī)會。有時(shí)即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而一般情況尚可，也應(yīng)給予手術(shù)探查的機(jī)會（根據(jù)情況可行，胃癌姑息性切除，胃-空腸吻合；空腸造瘺；穿孔修補(bǔ)，止血等手術(shù)）以緩解癥狀，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量。.2，根治性手術(shù)原則：按癌腫的位置整塊地切除胃的全部或大部（切除線距腫瘤邊緣＞5cm），以及大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉；胰腺被膜和局屬淋巴結(jié)，并重建消化道。3，手術(shù)方式：⑴胃癌根治術(shù)⑵胃癌擴(kuò)大根治術(shù)⑶聯(lián)合臟器切除術(shù)⑷胃癌姑息性切除術(shù)⑸微創(chuàng)手術(shù)（適用于早期胃癌、小胃癌或微小胃癌）.㈡放射治療：分術(shù)前、中、后。㈢化學(xué)治療：由于目前單純手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌療效較差，作為綜合治療重要組成部分的化療是當(dāng)今治療胃癌的重要手段之一。亦分術(shù)前、中、后，以術(shù)后最為常用，目的主要是控制胃癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。㈣生物治療㈤中醫(yī)藥治療.術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后胃出血2、十二指腸殘端瘺3、胃腸吻合口瘺4、胃排空延遲（胃癱）.胃手術(shù)后并發(fā)梗阻的分類類型原因癥狀嘔吐物吻合口梗阻吻合口過小，縫合時(shí)胃腸壁內(nèi)翻過多，或術(shù)后水腫炎癥進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐食物空腸輸入段梗阻不完全性畢Ⅱ式手術(shù)造成空腸輸入段過長或過短進(jìn)食1