特殊類型腎動(dòng)脈狹窄的診斷與治療

特殊類型腎動(dòng)脈狹窄的診斷與治療第1頁(yè)，共23頁(yè)。動(dòng)脈硬化性腎血管病是腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)的病因（約占90%），但我們也會(huì)遇到許多少見(jiàn)的非粥樣硬化性腎血管病。因此，掌握相關(guān)知識(shí)是正確診斷和治療的關(guān)鍵。第2頁(yè)，共23頁(yè)。纖維肌性發(fā)育不良大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈瘤腎血管先天發(fā)育纖細(xì)腎移植后的腎動(dòng)脈硬化多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤川崎病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎硬皮病放射性動(dòng)脈炎非粥樣硬化性腎血管病第3頁(yè)，共23頁(yè)。常見(jiàn)于青年女性，常染色體顯性遺傳；分為內(nèi)膜纖維增生、中膜發(fā)育不良、外膜纖維增生；血管呈多發(fā)性和串珠樣改變；動(dòng)脈損害主要發(fā)生在中、遠(yuǎn)1/3段,常延及分支；診斷依賴影像學(xué)；球囊擴(kuò)張可能治愈高血壓及提高腎小球?yàn)V過(guò)率；出現(xiàn)血管主干和主要分支夾層時(shí)可支架置入。纖維肌性發(fā)育不良（FMD）第4頁(yè)，共23頁(yè)。FMD的診治病例一男性，13歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余，兩聯(lián)用藥動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)。肌酐:57umol/L，GFR：左：36.00右：59.62ml/min。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。球囊擴(kuò)張術(shù)后隨訪兩年，停藥后血壓正常，高血壓治愈。第5頁(yè)，共23頁(yè)。FMD的診治病例二女性，37歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高6年余，三聯(lián)用藥動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)。肌酐:56umol/L，GFR:左35.27、右:69.32ml/min。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。隨訪兩年，調(diào)整藥物后三聯(lián)用藥血壓基本可控制達(dá)標(biāo)。第6頁(yè)，共23頁(yè)。大動(dòng)脈炎患者多為青年女性，近90%病例在30歲以下；大動(dòng)脈炎侵犯腎動(dòng)脈者約占60%以上，87%病變侵犯腎動(dòng)脈起始部和近心端，腎動(dòng)脈多為向心性局限狹窄，少見(jiàn)擴(kuò)張；美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)六條診斷標(biāo)準(zhǔn)難于達(dá)到；血管病變特征為急性炎癥病變和慢性纖維病變并存；炎癥期則類固醇或其它免疫治療先于再血管化；長(zhǎng)期腎血管病處于纖維相的患者可考慮介入治療。第7頁(yè)，共23頁(yè)。大動(dòng)脈炎疑似病例一女性，19歲。血壓重度升高3個(gè)月，偶有言語(yǔ)不清入院。肌酐:64umol/L，GFR:左50.9、右:57ml/min。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。頭顱MRA診斷煙霧病、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞。隨訪3個(gè)月，單藥可以控制血壓達(dá)標(biāo)。第8頁(yè)，共23頁(yè)。大動(dòng)脈炎疑似病例二女性，16歲。血壓重度升高1個(gè)月入院。肌酐:44umol/L，GFR:左32.27、右59.89ml/min。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。MRA示顱內(nèi)動(dòng)脈及頸部動(dòng)脈發(fā)育異常。隨訪3個(gè)月，單藥半個(gè)劑量可以控制血壓達(dá)標(biāo)。第9頁(yè)，共23頁(yè)。大動(dòng)脈炎疑似病例三女性，43歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高半年余，三聯(lián)用藥動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)。肌酐:58umol/L，GFR:左53.2、右:33.1ml/min。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。入院前曾進(jìn)行1年的抗結(jié)核治療。隨訪1年，單藥可以控制血壓達(dá)標(biāo)。第10頁(yè)，共23頁(yè)。腎動(dòng)脈瘤大多數(shù)腎動(dòng)脈瘤沒(méi)有癥狀；高血壓是腎動(dòng)脈瘤患者的共同特征；微血栓栓塞及受累血管迂曲導(dǎo)致遠(yuǎn)端低灌注；治療目的不僅為防止動(dòng)脈瘤破裂還應(yīng)包括控制高血壓和限制腎臟的微栓塞；考慮動(dòng)脈瘤大小、增長(zhǎng)速度、位置及對(duì)血壓影響決定治療時(shí)機(jī)，可以介入或外科手術(shù)治療。第11頁(yè)，共23頁(yè)。腎動(dòng)脈瘤診治病例女性，23歲。發(fā)現(xiàn)血壓重度升高2年。肌酐:68umol/L。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。隨訪兩年，單藥可以控制血壓達(dá)標(biāo)。第12頁(yè)，共23頁(yè)。血管先天發(fā)育纖細(xì)普瓦舍依定律(Poiseuille'slaw)表示：血流=壓力×直徑4/長(zhǎng)度×粘滯性，因此血流量的多少?zèng)Q定于血管徑；血管發(fā)育異常確實(shí)存在；發(fā)病機(jī)制及基因診斷還有待研究；介入或外科手術(shù)治療都存在困難。第13頁(yè)，共23頁(yè)。先天發(fā)育纖細(xì)病例一女性，32歲。發(fā)現(xiàn)血壓重度升高2年。肌酐:62umol/L。GFR:左12.4、右:52ml/min。腹部B超:右腎:115x52mm;左腎:97x42mm。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。隨訪：三聯(lián)用藥血壓控制基本達(dá)標(biāo)。第14頁(yè)，共23頁(yè)。先天發(fā)育纖細(xì)病例二女性，22歲。發(fā)現(xiàn)血壓重度升高5年。肌酐:58umol/L。GFR:左40.7、右:57.25ml/min。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。隨訪：兩聯(lián)用藥血壓控制基本達(dá)標(biāo)。第15頁(yè)，共23頁(yè)。先天發(fā)育纖細(xì)病例三男性，15歲。發(fā)現(xiàn)血壓重度升高2個(gè)月。肌酐:55umol/L。GFR:左56.06、右:59.79ml/min。腹部B超:左右腎大小正常。血沉、CRP、免疫全套檢查正常。隨訪：三聯(lián)用藥血壓控制基本達(dá)標(biāo)。第16頁(yè)，共23頁(yè)。診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)第17頁(yè)，共23頁(yè)。30歲以前或55歲以后發(fā)現(xiàn)的高血壓，特別是沒(méi)有家族史；頑固性高血壓：包括一種利尿劑在內(nèi)的至少三種不同種類藥物聯(lián)合治療不能控制；惡化性高血壓：合并靶器官損害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、視力或神經(jīng)系統(tǒng)障礙、III-IV級(jí)視網(wǎng)膜病變；急進(jìn)性高血壓：原先得以控制的高血壓突然惡化。關(guān)注臨床線索-血壓第18頁(yè)，共23頁(yè)。關(guān)注臨床線索-腎功能不明原因的腎衰、而尿常規(guī)正常、特別是老年人；抗高血壓治療時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,特別在使用ACEI或ARB時(shí)；一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長(zhǎng)徑相差1.5cm。第19頁(yè)，共23頁(yè)。關(guān)注臨床線索-心肺癥狀反復(fù)“突發(fā)”的肺水腫排除了左心室收縮功能損害和不穩(wěn)定型心絞痛因素；不明原因的心力衰竭；不明原因的頑固性心絞痛。第20頁(yè)，共23頁(yè)。關(guān)注臨床線索積極篩查注重功能學(xué)評(píng)估輕度狹窄病情穩(wěn)定者優(yōu)化藥物治療中重度狹窄病情惡化者或可能痊愈者積極介入治療點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)第21頁(yè)，共23頁(yè)。最小的痛苦、最少的費(fèi)用、最佳的療效第22頁(yè)，共23頁(yè)。內(nèi)容梗概特殊類型腎動(dòng)脈狹窄的診斷與治療。動(dòng)脈硬化性腎血管病是腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)的病因（約占90%），但我們也會(huì)遇到許多少見(jiàn)的非粥樣硬化性腎血管病。肌酐:57umol/L，GFR：左：36.00右：59.62ml/min。球囊擴(kuò)張術(shù)后隨訪兩年，停藥后血壓正常，高血壓治愈。血管病變特征為急性炎癥病變和慢性纖維病變并存。肌酐:64umol/L，GFR:左50.9、右:57ml/min。肌酐:44umol/L，GFR:左32.27、右59.89ml/min。MRA示顱內(nèi)動(dòng)脈及頸部動(dòng)脈發(fā)育異常。發(fā)現(xiàn)血壓升高半年余，三聯(lián)用藥動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)。肌酐:58umol/L，GFR:左53.2、右:33.1ml/min?？紤]動(dòng)脈瘤大小、增長(zhǎng)速度、位置及對(duì)血壓影響決定治療時(shí)機(jī)，可以介入或外科手術(shù)治療。普瓦舍依定律(Poiseuille'slaw)表示：血流=壓