急性心衰診治規(guī)范及流程課件

急性心力衰竭診治規(guī)范與流程急性心力衰竭診治規(guī)范與流程12014年ESC對(duì)急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的◆急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭◆慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)/變化需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病2014年ESC對(duì)急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰2心衰-中國(guó)流行病學(xué)出處：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率,中華心血管病雜志,2003年,31(1):3-6.

我國(guó)成年人心衰的總體患病率為0.9%目前35歲至74歲成年人中約有400萬(wàn)心衰患者心衰-中國(guó)流行病學(xué)出處：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率,3急性心衰的流行病學(xué)20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%入院時(shí)心功能以Ⅲ級(jí)居多（42.5%～43.7%），此類(lèi)住院患者基本為慢性心衰的急性加重急性心衰的流行病學(xué)20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%4急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(2)急性重癥心肌炎

(3)圍產(chǎn)期心肌病

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物

急性左心衰竭的常見(jiàn)病因1.慢性心衰急性加重5急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重

(2)高血壓危象

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄

(4)主動(dòng)脈夾層

(5)心包壓塞

(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙6急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)嚴(yán)重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性7急性心衰的臨床分類(lèi)

急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出分類(lèi)急性心衰的臨床分類(lèi)根據(jù)急性心衰的病因、血流動(dòng)8急性心衰的臨床分類(lèi)2、急性右心衰竭（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大面積肺栓塞

急性心衰的臨床分類(lèi)2、急性右心衰竭9急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)臨床急癥—需準(zhǔn)確評(píng)估、診斷和緊急處理病情危重—如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別治療困難—如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認(rèn)真分析，調(diào)整方案急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)臨床急癥—需準(zhǔn)確評(píng)估、診斷和緊急處理10急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯11急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無(wú)尿；⑷意識(shí)障礙、意識(shí)模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：12急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)NHYA分級(jí)：適用一般的門(mén)診和住院患者Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)：中等以上體力活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅲ級(jí)：輕體力活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)NHYA分級(jí)：適用一般的門(mén)診和住院患13急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線(xiàn)胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿

Killip分級(jí)：適用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)癥狀14急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良

Forrester分級(jí)：適用于有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)，其中CI即心臟指數(shù)與舊制單位換算關(guān)系為除以16.67

急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)PCWPCI組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤115急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸部X線(xiàn)檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲂募乃罉?biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

心鈉素（BNP/NT-proBNP）

急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查16BNP的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號(hào)序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）t1/2=18分鐘

室壁張力增加↑t1/2=60-120分鐘有生理活性無(wú)生理活性BNP的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）217心衰客觀指標(biāo)-

BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄裕?）心衰的危險(xiǎn)分層（3）評(píng)估心衰的預(yù)后心衰客觀指標(biāo)-

BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值18急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法

（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)19急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評(píng)估、病情分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克BNP/NT-proBNP對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病20急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)

1．緩解各種嚴(yán)重癥狀

2．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

3．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害4．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

5．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)21急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強(qiáng)心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管（活性）擴(kuò)張藥物去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌22神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)病理狀態(tài)下BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進(jìn)一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNPBNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，制衡過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)BNP利鈉肽去甲腎上腺素心衰代償期神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)病理狀態(tài)下縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)23

急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”心衰的標(biāo)志就是BNP絕對(duì)或相對(duì)不足…

…恰如糖尿病是一種胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的疾病

這時(shí)候，補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償期血管緊張素II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”心衰的標(biāo)志就是BN24中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南rhBNP推薦力度Ⅱa類(lèi)，B級(jí)國(guó)內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽）使用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注療程一般3d-7d《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2015年3期中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南rhBNP推薦力度Ⅱa類(lèi)，B級(jí)25急性右心衰竭的治療

右心室梗死所致急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫如合并嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療急性右心衰竭的治療右心室梗死所致急性右心衰竭26急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛2.吸氧3.溶栓治療4.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭27急性右心衰竭的治療

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

主要應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類(lèi)型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療

急性右心衰竭的治療右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭28非藥物治療

（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫

非藥物治療（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）29心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧IABP的原理心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張30非藥物治療（二）機(jī)械通氣

1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者

2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者非藥物治療（二）機(jī)械通氣31非藥物治療（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑抵抗（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

非藥物治療（三）血液凈化治療32急性心衰治療要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進(jìn)行初始治療，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)急性心衰治療要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進(jìn)行初始治療33急性心衰治療要點(diǎn)BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因

急性心衰治療要點(diǎn)34評(píng)估心力衰竭預(yù)后的指標(biāo)哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？伴隨疾?。豪夏辍⒐谛牟?、猝死復(fù)蘇后、依從性差、腎功能不全、糖尿病、貧血、COPD、抑郁癥體征：低血壓、NYHAIII-IV級(jí)、曾因心力衰竭住院、心動(dòng)過(guò)速、肺部羅音、主動(dòng)脈狹窄、體重指數(shù)過(guò)低、睡眠呼吸障礙電生理：心動(dòng)過(guò)速、有Q波、寬QRS、左室肥厚、復(fù)雜室性心律失常、心率變異小、房顫、T波改變化驗(yàn)：BNP/NT-proBNP升高、低鈉血癥、肌鈣蛋白升高、神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活、肌酐/BUN升高、膽紅素升高、貧血、尿酸升高影像學(xué)檢查：LVEF降低、左室容量增加、心排指數(shù)降低、左室灌注壓升高、肺動(dòng)脈高壓、右室功能受損2014年ESC心力衰竭指南評(píng)估心力衰竭預(yù)后的指標(biāo)哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？伴隨疾病35謝謝36謝謝36急性心力衰竭診治規(guī)范與流程急性心力衰竭診治規(guī)范與流程372014年ESC對(duì)急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的◆急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭◆慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)/變化需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病2014年ESC對(duì)急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰38心衰-中國(guó)流行病學(xué)出處：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率,中華心血管病雜志,2003年,31(1):3-6.

我國(guó)成年人心衰的總體患病率為0.9%目前35歲至74歲成年人中約有400萬(wàn)心衰患者心衰-中國(guó)流行病學(xué)出處：中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率,39急性心衰的流行病學(xué)20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%入院時(shí)心功能以Ⅲ級(jí)居多（42.5%～43.7%），此類(lèi)住院患者基本為慢性心衰的急性加重急性心衰的流行病學(xué)20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%40急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(2)急性重癥心肌炎

(3)圍產(chǎn)期心肌病

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物

急性左心衰竭的常見(jiàn)病因1.慢性心衰急性加重41急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重

(2)高血壓危象

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄

(4)主動(dòng)脈夾層

(5)心包壓塞

(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙42急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)嚴(yán)重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性43急性心衰的臨床分類(lèi)

急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出分類(lèi)急性心衰的臨床分類(lèi)根據(jù)急性心衰的病因、血流動(dòng)44急性心衰的臨床分類(lèi)2、急性右心衰竭（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大面積肺栓塞

急性心衰的臨床分類(lèi)2、急性右心衰竭45急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)臨床急癥—需準(zhǔn)確評(píng)估、診斷和緊急處理病情危重—如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別治療困難—如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認(rèn)真分析，調(diào)整方案急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)臨床急癥—需準(zhǔn)確評(píng)估、診斷和緊急處理46急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯47急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無(wú)尿；⑷意識(shí)障礙、意識(shí)模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：48急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)NHYA分級(jí)：適用一般的門(mén)診和住院患者Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)：中等以上體力活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅲ級(jí)：輕體力活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)NHYA分級(jí)：適用一般的門(mén)診和住院患49急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線(xiàn)胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿

Killip分級(jí)：適用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)癥狀50急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良

Forrester分級(jí)：適用于有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)，其中CI即心臟指數(shù)與舊制單位換算關(guān)系為除以16.67

急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)PCWPCI組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤151急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸部X線(xiàn)檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲂募乃罉?biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

心鈉素（BNP/NT-proBNP）

急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查52BNP的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號(hào)序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）t1/2=18分鐘

室壁張力增加↑t1/2=60-120分鐘有生理活性無(wú)生理活性BNP的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）253心衰客觀指標(biāo)-

BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危險(xiǎn)分層（3）評(píng)估心衰的預(yù)后心衰客觀指標(biāo)-

BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值54急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法

（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)55急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評(píng)估、病情分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克BNP/NT-proBNP對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病56急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)

1．緩解各種嚴(yán)重癥狀

2．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

3．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害4．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

5．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)57急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強(qiáng)心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管（活性）擴(kuò)張藥物去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌58神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)病理狀態(tài)下BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進(jìn)一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNPBNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，制衡過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)BNP利鈉肽去甲腎上腺素心衰代償期神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)病理狀態(tài)下縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)59

急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”心衰的標(biāo)志就是BNP絕對(duì)或相對(duì)不足…

…恰如糖尿病是一種胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的疾病

這時(shí)候，補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償期血管緊張素II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”心衰的標(biāo)志就是BN60中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南rhBNP推薦力度Ⅱa類(lèi)，B級(jí)國(guó)內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽）使用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注療程一般3d-7d《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2015年3期中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南rhBNP推薦力度Ⅱa類(lèi)，B級(jí)61急性右心衰竭的治療

右心室梗死所致急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫如合并嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療急性右心衰竭的治療右心室梗死所致急性右心衰竭62急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛2.吸氧3.溶栓治療4.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭63急性右心衰竭的治療

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

主要應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類(lèi)型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療

急性右心衰竭的治療右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭64非藥物治療

（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫

非藥物治療（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）65心臟收縮前