運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報課件

運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循1PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握

我科2015年10月—12月，出院病人613人次，共輸液26126組，發(fā)放藥口服786人次，其中發(fā)生：用藥錯誤1例用藥安全隱患37例PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握我科2015年10月—122PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件3PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊院領(lǐng)導藥劑科護理部保障中心信息科科主任護士長全病區(qū)醫(yī)生、護士PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊院領(lǐng)導藥劑科護理部保障中心4PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥途徑分布圖用藥錯誤及隱患責任群體分布圖給藥錯誤及隱患類別分布圖發(fā)生時間分布圖PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥途徑分布圖用藥錯5PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥錯誤主要途徑：靜脈口服主要責任群體：3年以下的護士PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥錯誤主要途徑：靜6PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——頭腦風暴用藥錯誤原因分析人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病人及家屬藥師未啟用PDA個別護士根本不核對腕帶打印機時常出問題機標識方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定料環(huán)境欠舒適相關(guān)流程欠完善法PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——頭腦風暴用人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病7發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報8PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——要因確定改善重點76.6%PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——要因確定改善重點9PDCA循環(huán)管理成果匯報確定要因1制度流程執(zhí)行不到位23培訓及教學缺乏實效相關(guān)流程不完善PDCA循環(huán)管理成果匯報確定要因1制度流程執(zhí)行不到位210PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHYWHAT

WHEREWHEN

WHO

HOW制度流程執(zhí)行不到位1.強化安全意識2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

3.確保制度執(zhí)行1.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓2-3.信息技術(shù)助力1.醫(yī)院學術(shù)廳、和科室2-3.信息科長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊（必要時教學秘書代小霞）專題講座播放錄像案例分析討論培訓帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保護理教學質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓模式實施安全教學醫(yī)院學術(shù)廳科室醫(yī)院示教室長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊、教學秘書代小霞、操作示范員洪燕專題授課操作演示實境演練培訓考核相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標準梳理相關(guān)問題召開相關(guān)會議完善安全用藥管理規(guī)定胸心肝膽病區(qū)(科室）2016年4月前護士長葉瓊現(xiàn)場指導討論成文科室試行、反饋修改、培訓執(zhí)行PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHYWHATWH11PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，確保制度執(zhí)行依托信息信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制鎖定重點對象，強化安全意識PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，12PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導：低年資護士、實習護士D1.鎖定重點對象，強化安全意識

輪轉(zhuǎn)生訪談跟班指導

現(xiàn)場指導PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導：低年資護士、實習護士13PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識

形式專題講座案例分享視頻教育內(nèi)容法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德護理部培訓科室培訓PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識

14PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點對象，強化安全意識

護理安全（不良）事件上報相關(guān)表格科室護理安全（不良）事件及隱患討論

科內(nèi)護理安全（不良）事件及隱患討論照片PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點15PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥輔助護士（取消轉(zhuǎn)抄）藥房領(lǐng)取核對電腦醫(yī)囑及處方擺藥雙向核對患者身份發(fā)藥患者或家屬簽字雙人核對PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥輔助16PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)自動進行待處理項目提醒，避免遺漏

PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)17PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行

標識統(tǒng)一制作及張貼警示標識PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行標18PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行

標識統(tǒng)一制作及張貼普通藥品高危藥品備用液體PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行標19PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓及教學實施安全教學改變培訓模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導重視注重實效豐富內(nèi)涵PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓及教學實施安全教學改變20PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導重視，完善組織構(gòu)架完善組織架構(gòu)：用藥安全領(lǐng)導小組生組長胡中生傅勇副組長葉瓊成員胸心肝膽病區(qū)護士成員胸心肝膽病區(qū)醫(yī)生PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導重視，完善組織構(gòu)架完善組織21PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓溝通模式PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓溝通模式22PDCA循環(huán)管理成果匯報D

2.注重實效，改變溝通模式護理部藥劑科信息科保障中心PDCA循環(huán)管理成果匯報D

2.注重實效，改變溝通模式護理部23PDCA循環(huán)管理成果匯報教學秘書D2.注重實效，改變培訓模式多層次護士長帶教老師PDCA循環(huán)管理成果匯報教學秘書D2.注重實效，改變培訓模式24PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓模式現(xiàn)場情景多樣化現(xiàn)場應用指導集中培訓PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓模式現(xiàn)多樣化25PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學加強方式：導師制、一對一安全憂患意識教學法安全缺陷自報分析會實習護士帶教指導實習護生操作照片PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學加強方式26

梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三優(yōu)化管理1234

召開協(xié)調(diào)會議

完善相關(guān)流程、管理規(guī)定

嚴格考核，納入績效梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三優(yōu)化管理27PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題28PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照片PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照29PDCA循環(huán)管理成果匯報

1.安全用藥工作流程2.口服藥發(fā)放流程3.靜脈輸液操作流程4.更換輸液液體流程5.各種注射、霧化吸入流程D3.完善相關(guān)流程管理規(guī)定使用流程5項

管理規(guī)定1項應急預案1項PDCA循環(huán)管理成果匯報1.安全用藥工作流程D3.完30PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施四排除干擾因素彈性排班醫(yī)護有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護士負擔PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施四排除干擾因素彈性排班31PDCA循環(huán)管理成果匯報效果確認改善前后對比圖C改善前改善后PDCA循環(huán)管理成果匯報效果確認改善前后對比圖C改善前32PDCA循環(huán)管理成果匯報標準化APDCA循環(huán)管理成果匯報標準化A33PDCA循環(huán)管理成果匯報A標準化更換液體九大步驟主動核對病人在執(zhí)行單上簽名調(diào)節(jié)輸液滴速更換藥液再次核對腕帶再次核對床頭卡在軟袋上簽名核對病人腕帶健康教育124356987PDCA循環(huán)管理成果匯報A標準化更換液體九大步驟主動核對病人34PDCA循環(huán)管理成果匯報標準化APDCA循環(huán)管理成果匯報標準化A35PDCA循環(huán)管理成果匯報檢討及改進A仍有給藥錯誤發(fā)生輸液時用藥仍存在隱患科室給藥問題不容忽視持續(xù)改進不斷提高改進維持改進維持PDCA循環(huán)管理成果匯報檢討及改進A仍有給藥錯誤發(fā)生持續(xù)改進36PDCA循環(huán)管理成果匯報PDCA循環(huán)管理成果匯報37PDCA循環(huán)管理成果匯報敬請指導！PDCA循環(huán)管理成果匯報敬請指導！38ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程39運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報運用PDCA循40PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握

我科2015年10月—12月，出院病人613人次，共輸液26126組，發(fā)放藥口服786人次，其中發(fā)生：用藥錯誤1例用藥安全隱患37例PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握我科2015年10月—1241PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件42PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊院領(lǐng)導藥劑科護理部保障中心信息科科主任護士長全病區(qū)醫(yī)生、護士PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊院領(lǐng)導藥劑科護理部保障中心43PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥途徑分布圖用藥錯誤及隱患責任群體分布圖給藥錯誤及隱患類別分布圖發(fā)生時間分布圖PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥途徑分布圖用藥錯44PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥錯誤主要途徑：靜脈口服主要責任群體：3年以下的護士PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥錯誤主要途徑：靜45PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——頭腦風暴用藥錯誤原因分析人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病人及家屬藥師未啟用PDA個別護士根本不核對腕帶打印機時常出問題機標識方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定料環(huán)境欠舒適相關(guān)流程欠完善法PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——頭腦風暴用人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病46發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報47PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——要因確定改善重點76.6%PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——要因確定改善重點48PDCA循環(huán)管理成果匯報確定要因1制度流程執(zhí)行不到位23培訓及教學缺乏實效相關(guān)流程不完善PDCA循環(huán)管理成果匯報確定要因1制度流程執(zhí)行不到位249PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHYWHAT

WHEREWHEN

WHO

HOW制度流程執(zhí)行不到位1.強化安全意識2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

3.確保制度執(zhí)行1.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓2-3.信息技術(shù)助力1.醫(yī)院學術(shù)廳、和科室2-3.信息科長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊（必要時教學秘書代小霞）專題講座播放錄像案例分析討論培訓帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保護理教學質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓模式實施安全教學醫(yī)院學術(shù)廳科室醫(yī)院示教室長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊、教學秘書代小霞、操作示范員洪燕專題授課操作演示實境演練培訓考核相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標準梳理相關(guān)問題召開相關(guān)會議完善安全用藥管理規(guī)定胸心肝膽病區(qū)(科室）2016年4月前護士長葉瓊現(xiàn)場指導討論成文科室試行、反饋修改、培訓執(zhí)行PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHYWHATWH50PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，確保制度執(zhí)行依托信息信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制鎖定重點對象，強化安全意識PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，51PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導：低年資護士、實習護士D1.鎖定重點對象，強化安全意識

輪轉(zhuǎn)生訪談跟班指導

現(xiàn)場指導PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導：低年資護士、實習護士52PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識

形式專題講座案例分享視頻教育內(nèi)容法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德護理部培訓科室培訓PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識

53PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點對象，強化安全意識

護理安全（不良）事件上報相關(guān)表格科室護理安全（不良）事件及隱患討論

科內(nèi)護理安全（不良）事件及隱患討論照片PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點54PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥輔助護士（取消轉(zhuǎn)抄）藥房領(lǐng)取核對電腦醫(yī)囑及處方擺藥雙向核對患者身份發(fā)藥患者或家屬簽字雙人核對PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥輔助55PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)自動進行待處理項目提醒，避免遺漏

PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)56PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行

標識統(tǒng)一制作及張貼警示標識PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行標57PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行

標識統(tǒng)一制作及張貼普通藥品高危藥品備用液體PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行標58PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓及教學實施安全教學改變培訓模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導重視注重實效豐富內(nèi)涵PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓及教學實施安全教學改變59PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導重視，完善組織構(gòu)架完善組織架構(gòu)：用藥安全領(lǐng)導小組生組長胡中生傅勇副組長葉瓊成員胸心肝膽病區(qū)護士成員胸心肝膽病區(qū)醫(yī)生PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導重視，完善組織構(gòu)架完善組織60PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓溝通模式PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓溝通模式61PDCA循環(huán)管理成果匯報D

2.注重實效，改變溝通模式護理部藥劑科信息科保障中心PDCA循環(huán)管理成果匯報D

2.注重實效，改變溝通模式護理部62PDCA循環(huán)管理成果匯報教學秘書D2.注重實效，改變培訓模式多層次護士長帶教老師PDCA循環(huán)管理成果匯報教學秘書D2.注重實效，改變培訓模式63PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓模式現(xiàn)場情景多樣化現(xiàn)場應用指導集中培訓PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓模式現(xiàn)多樣化64PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學加強方式：導師制、一對一安全憂患意識教學法安全缺陷自報分析會實習護士帶教指導實習護生操作照片PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學加強方式65

梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三優(yōu)化管理1234

召開協(xié)調(diào)會議

完善相關(guān)流程、管理規(guī)定

嚴格考核，納入績效梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三優(yōu)化管理66PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題67PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照片PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照68PDCA循環(huán)管理成果匯報

1.安全用藥工作流程2.口服藥發(fā)放流程3.靜脈輸液操作流程