二十七心絞痛課件

桐柏縣衛(wèi)生中等職業(yè)學(xué)校李燾第12章抗心絞痛藥(AntianginalDrugs)什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見癥狀；

發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào)→急劇、暫時缺血缺氧→乳酸，丙酮酸等代謝物↑典型癥狀：突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛向左前胸區(qū)和左上肢放射。

心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。

心絞痛的病理生理學(xué)

臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。心肌組織氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛的病理生理學(xué)左冠狀動脈（前降支）（回旋支）正常冠脈供血區(qū)域1.心肌的基本代謝2.心室壁肌張力（與心室容積和室內(nèi)腔壓力成正比）3.每分射血時間（每搏射血時間×心率）4.心肌收縮性“三項”乘積：收縮壓×心率×左心射血時間“二項”乘積：收縮壓×心率心肌耗氧量的決定因素心肌耗氧量心室壁張力心肌收縮力

每分射血時間與心室內(nèi)壓力和心室容積成正比與心室壁厚度成反比心率每搏射血時間決定心肌供氧與耗氧的因素供氧>耗氧

缺血性心臟病供O2↓+需O2↑，O2的供需失去平衡→心絞痛或心肌梗死

供O2↓需O2↑1．冠A粥樣硬化,95%心力↑2．冠A痙攣心率↑3．冠A血栓形成（運(yùn)動/情緒改變）心絞痛分型（WHO分型）勞力性心絞痛：心肌需氧量↑所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘油，可緩解疼痛；自發(fā)性心絞痛：發(fā)作與心肌需氧量無關(guān)，休息或硝酸甘油不易緩解；混合性心絞痛：心絞痛分型(習(xí)慣性分型）（1）穩(wěn)定性心絞痛：勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上；

冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時誘發(fā)；（2）不穩(wěn)定性心絞痛介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣（3）變異性心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關(guān)；ECG有ST-段抬高臨床表現(xiàn)：(1)穩(wěn)定型心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運(yùn)動、情緒激動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛。可導(dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)?？芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。(3)自發(fā)性心絞痛：由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間或休息時發(fā)作。心絞痛發(fā)作抗心絞痛藥物的作用機(jī)制(2)降低心肌耗O2（1）

↓心前后負(fù)荷→↓室壁張力（2）

↓心率（3）↓心肌收縮力降低心肌耗O2較增加冠脈血流更為有效

血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。(1)舒張冠A或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。一、硝酸酯類常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)

基本作用：舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌最明顯，舒張V>舒張小A→回心血量↓→前負(fù)荷↓;舒張較大的冠脈對正常心臟無明顯作用;(二)抗心絞痛機(jī)制1.降低心肌耗O2舒張V→前負(fù)荷↓→心室舒張末壓力↓舒張小A→外周總阻力↓→室壁張力↓

耗O2

↓controlEffectofNitrateesters輸送血管阻力血管IschemicregionNon-ischemicregionIschemicregionNon-ischemicregion－SHNO松弛血管平滑肌機(jī)制[Ca2+]i↓硝酸甘油Nitroglycerin【體內(nèi)過程】口服首過消除強(qiáng)僅吸收（8%）舌下含服：口腔黏膜吸收(生物利用度80%)

避免“首過效應(yīng)”可經(jīng)皮吸收(軟膏劑,貼膜劑,有效濃度保持時間長)。【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；

急性心梗：早期應(yīng)用充血性心力衰竭(CHF)：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強(qiáng)心藥）硝酸酯類和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點：(1)協(xié)同降低耗氧量(2)β受體拮抗藥可取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)；(3)硝酸甘油可縮小β受體拮抗藥所擴(kuò)大的心室容積和心室射血時間延長耐藥性

持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時停藥即可恢復(fù)機(jī)制（多種假說）：1．

血管平滑?。璖H耗竭（－SH耗竭說）對策：小劑量開始；間歇給藥法（>8h/日）；補(bǔ)充SH供體；與AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用。劑量（μg/kgmin-1）舒張0.5V與大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管低劑量則顯著抑制血小板的聚集

硝酸異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特點：起效較慢，較弱，較持久可口服

目前常用其緩釋片預(yù)防心絞痛發(fā)作二、β腎上腺素受體拮抗藥1.藥理作用

減慢心率，降低耗氧量：A.阻滯過多的CA興奮β受體→心率、心肌收縮力↓→耗O2量↓↓B.抑制心收縮力，使心室容積增大，射血時間延長→耗O2量↑

心肌總耗O2量↓缺血區(qū)血供增加：①缺血區(qū)缺氧，血管擴(kuò)張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)②心內(nèi)膜區(qū)血流↑：心率↓，心舒張期延長，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)抑制血小板聚集，防止心梗：促進(jìn)氧自血紅蛋白解離Carvedilol:抗氧化作用2.臨床應(yīng)用穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對伴心律失常及高血壓者尤適用;特別有利于預(yù)防因體力或精神應(yīng)激引起的心絞痛發(fā)作；防止心肌梗死發(fā)生；禁用于變異性心絞痛！三、鈣通道阻滯藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）維拉帕米（Kdrapamil，異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）1.抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道：

1．舒張外周阻力血管→↓后負(fù)荷→↓室壁張力與心室射血時間→心肌耗O2↓2．抑制心臟收縮力、↓心率→心肌耗O2↓（硝苯地平無此作用）3．強(qiáng)大舒張冠A作用→↑心肌供O24．保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：減輕Ca2+超載；5.抑制血小板聚集2.臨床應(yīng)用1．抗心絞痛：對各型心絞痛有效，

變異心絞痛療效首選硝苯地平。2．急性心肌梗塞：可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),縮小梗塞范圍。硝苯地平+β受體阻斷藥。3.穩(wěn)定型心絞痛伴高血壓，運(yùn)動時心率加快。常選地爾硫卓。

臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：1.兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用2.普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用?？剐慕g痛藥的合并應(yīng)用原則上用一種藥物控制心絞痛，但如效果欠佳者應(yīng)合并用藥。由于不同類型藥物的作用機(jī)制不同，合并用藥可↑療效，互相抵銷不良反應(yīng)。小結(jié)硝酸甘油β受體阻斷藥鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥擴(kuò)張全身血管阻斷β受體阻斷鈣通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁