五篇二章五節(jié)、冠粥病3課件

第五節(jié)、動脈粥樣硬化和

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

一、動脈粥樣硬化動脈硬化的共同特征：

動脈發(fā)生非炎癥的退行性和增生性病變；

其導(dǎo)致動脈管壁增厚、僵硬失去彈性，使管腔狹窄；動脈粥樣硬化：

在以上動脈病理的基礎(chǔ)上（受損內(nèi)膜）發(fā)生動脈粥樣硬化，使內(nèi)膜局部脂質(zhì)聚積、出血、纖維組織增生及鈣鹽沉著；且動脈中層退化、鈣化。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

簡稱冠心病。是指冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起心臟病，也稱“缺血性心臟病”。根據(jù)病理、病變程度及形式，臨床分為以下類型：

心絞痛：為心肌暫時性缺血，引起胸骨后發(fā)作性疼痛，伴有胸部緊悶不適感。

心肌梗死：為冠狀動脈閉塞，心肌缺血壞死所致，比以上癥狀更嚴(yán)重、持久。

猝死：為急性嚴(yán)重的心肌缺血，導(dǎo)致心臟驟停而驟然死亡。

心力衰竭：多為心肌梗死時的并發(fā)癥，或在梗死病后，也可在長期反復(fù)的心絞痛發(fā)作后，常為左心衰竭或全心衰竭。

心律失常：因心肌缺血波及到起搏或傳導(dǎo)系統(tǒng)，或因梗死瘢痕誘發(fā)，可以是某些冠心病者的唯一表現(xiàn)。

隱性冠心?。号R床上無癥狀，心臟負(fù)荷試驗(yàn)可有心電圖缺血改變。㈠心絞痛心絞痛，指在冠狀動脈狹窄、和/或痙攣的基礎(chǔ)上，因心臟負(fù)荷增加，引起暫時的心肌缺血缺氧。表現(xiàn)為發(fā)作性的前胸部壓榨性疼痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，＜20分。休息或含服硝酸甘油后緩解。多發(fā)于40歲以上，勞累、寒冷、飽餐、激動等都可誘發(fā)，根據(jù)心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)及機(jī)制，又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。

1、病因及發(fā)病機(jī)制

冠狀動脈至少有一支狹窄達(dá)75%以上，其供血尚能滿足一般的活動，當(dāng)心臟負(fù)荷增加時，心肌會發(fā)生暫時性急劇的缺血缺氧而發(fā)生；

使心肌代謝出現(xiàn)紊亂，代謝產(chǎn)物堆積（乳酸、丙酮酸、多肽類），刺激心臟的自主神經(jīng)末梢，沖動經(jīng)脊神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)，經(jīng)上傳痛覺神經(jīng)，到大腦皮層，產(chǎn)生疼痛感覺；

同時，經(jīng)胸1～胸5脊髓的軀體感覺神經(jīng)，以相同路徑一起傳入大腦，故產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域胸骨后疼、左肩疼、背部疼痛，即“牽涉痛”。2、臨床表現(xiàn)

痛疼部位：在胸骨上中段之間后方，或心前區(qū)，手掌大小，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)及小指放射，也可向下頜、頸部、咽部放射，稱為牽涉痛（放射痛）。

痛疼性質(zhì)：常為壓迫性、緊縮性、燒灼性，停止活動或用藥后癥狀緩解。

誘發(fā)因素：常由體力勞動、激動、飽餐、寒冷、吸煙等引起，在活動時發(fā)生。

持續(xù)時間：典型心絞痛持續(xù)3～5分鐘緩解，也可以持續(xù)十多分鐘，且反復(fù)發(fā)作。

緩解方式：停止活動后即可以緩解，或含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。

非發(fā)作期沒有異常體征，發(fā)作時可有血壓升高、心率快、出汗、奔馬律，心尖區(qū)一過性收縮期雜音。

3、診斷與鑒別診斷

典型心絞痛的診斷條件：

發(fā)作時的典型癥狀和體征；

存在冠狀動脈粥樣硬化的危險因素；

排除其它疾病引起的胸痛（如心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等）；

發(fā)作時心電圖顯示，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mv，T波平坦、倒置，疼痛緩解后恢復(fù)。

癥狀不典型或心電圖正常時，應(yīng)結(jié)合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)）、動態(tài)心電圖，及冠狀動脈造影鑒別。

⑵緩解期治療

飲食行為治療：適當(dāng)調(diào)整生活、運(yùn)動量、工作量，

不應(yīng)飽食，戒除煙酒。

藥物治療：

硝酸酯類藥物：松弛血管平滑肌，減小外周阻力，使心臟負(fù)荷減輕，減少心臟耗氧量。

長效硝酸異山梨酯：20mg/次，2次/d；

單硝酸異山梨酯：20mg/次，2次/d；